0

Kematian Maternal

KEMATIAN IBU MULTIPARA POSTPARTUM PRETERM

DENGAN PERIPARTUM CARDIOMYOPATI

Penyaji
Dr. Danil Armand

Pembimbing
Dr. H. Firmansyah Basir, SpOG(K), MARS
Dr. Mayang Indah Lestari, SpAn
Dr. Adrian Masno, SpJP(K)-FIHA

Pemandu
Prof. Dr. H. A. Kurdi Syamsuri, SpOG(K), MSEd

Penilai
Dr. H. Asrol Byrin, SpOG(K)
Dr. H. M. Hatta Ansyori, SpOG(K)
Dr. H. Iskandar Zulqarnain, SpOG(K)
DR. Dr. H. Heriyadi Manan, SpOG(K), MARS
Dr. H. Rizal Sanif, SpOG(K), MARS

Pembahas
Dr. Rama Gindo Imansuri
Dr. Robby Prawira Sulbahri
Dr. Yulius Adriansyah

BAGIAN/DEPARTEMEN OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RUMAH SAKIT Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Dipresentasikan pada hari Kamis, 15 Juni 2017 pukul 13.00 WIB
 1

I. REKAM MEDIS
A. Anamnesis (Dr. Venny Melinda)
1. Identifikasi
Nama : Ny. S
Med Rec/Reg : 1003807 / RD 17007570
Umur : 25 tahun
Suku Bangsa : Sumatera
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. Dusun II Suka Nanti Kab. Ogan Ilir
MRS : 28 April 2017, pukul 17.10 WIB

2. Riwayat perkawinan
Menikah 2 kali; 1. Lamanya 6 tahun
2. Lamanya 2 tahun

3. Riwayat reproduksi
Menarche usia 12 tahun, teratur, siklus haid teratur 28 hari, lama haid 7 hari.
HPHT : lupa

4. Riwayat persalinan
1. 2011, , 3500 gr, aterm, spontan, dukun, sehat
2. Hamil ini

5. Riwayat penyakit dahulu

Disangkal

6. Riwayat gizi/ sosioekonomi

Sedang

7. Anamnesis khusus (autoanamnesis)

 2

Keluhan utama :
Mau melahirkan dengan sesak nafas
Riwayat perjalanan penyakit :
Os datang rujukan dari RS Kayu Agung hamil dengan PeriPartum Heart
Disease (PPHD) FS NYHA III. 3 hari SMRS os mengeluh sesak nafas
yang dirasakan semakin bertambah jika beraktifitas. Riwayat perut mules
yang menjalar ke pinggang makin lama makin sering dan kuat. R/ Keluar
darah lendir diakui. R/Keluar air air disangkal. R/ darah tinggi hamil ini
diakui. R/Darah tinggi hamil sebelumnya disangkal. R/Sakit kepala
disangkal. R/ Pandangan mata kabur disangkal. R/Nyeri ulu hati disangkal.
R/Mual muntah disangkal. R/ sakit jantung sebelumnya disangkal. R/ sakit
jantung dikeluarga disangkal. Os selama ini kotrrol kehamilannya di bidan.
Os mengaku hamil kurang bulan dan gerakan janin masih dirasakan.

B. Pemeriksaan Fisik
1. Status present
a. Keadaan umum : Sakit berat
Kesadaran : CM
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 155 cm
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 110 x/menit
Pernafasan : 28 kali/menit
Suhu : 36,9 C
b. Keadaan khusus
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : Tekanan vena jugularis (5-2) cmH2O
Jantung :
 3

Inspeksi : Ictus cordis terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas jantung atas ICS II, kanan LS ICS IV,
kiri LMC ICS V
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, mur-mur ada, gallop ada
Paru-paru : Vesikuler normal, rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen : Abdomen datar, lemas, bising usus (+) normal
Ekstremitas : Edema pretibia (+/+), varises (-), refleks fisiologis (+/+),
refleks patologis (-/-)

2. Pemeriksaan obstetri
Pemeriksaan luar : Tinggi fundus uteri 4 jbpx (30 cm), memanjang, puki,
kepala, U 4/5, his 2x/10/20, djj 145x/mnt, tbj 2635 gr
Vaginal Toucher: Portio lunak, medial, eff 50 %, 2cm, kepala, HI-II,
ketuban (+), penunjuk sutura sagitalis lintang

C. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium (28 April 2017, pukul 19.18 WIB)
Jenis Pemeriksaan Pasien Nilai Rujukan
Darah rutin
Hb 10.9 g/dl 11.7-15.5
Eritrosit 4.420.000/mm3 4.000.000-5.70.000
Leukosit 14.200/mm3 4.730-10.890
Trombosit 239.000/mm3 189.000-436.000
Hematokrit 34% 35-45
Hitung jenis 0/0/85/10/5 0-1/1-6/50-70/20-40/2-8
Faal hemostasis
PT 13.6 detik 12-18
APTT 37.2 detik 27-42
INR 1.01
Fibrinogen 387.0 mg/dl 200-400
D-dimer 0.79 g/ml <0.3
Kimia klinik
Bilirubin total 1.27 mg/dl 0.1-1.0
Bilirubin direk 0.43 mg/dl 0-0.2
Bilirubin indirek 0.84 mg/dl <0.8
SGOT 36 U/L 0-32
SGPT 12 U/L 0-31
LDH 667 U/L 240-480
Albumin 2.9 g/dl 3.5-5.0
GINJAL
Ureum 10 mg/dl 16.6-48.5
Kreatinin 0.33 mg/dl 0.50-0.90
 4

ELEKTROLIT
Ca 7.2 mg/dl 8.8-10.2
Mg 3.20 mEq/L 1.4-2.1
Na 141 mEq/L 135-155
K 3.5 mEq/L 3.5-5.5
Urinalisis
Proteinuria Positif + Negatif
Darah Positif +++ Negatif
Lekosit Esterase Positif ++ Negatif
Sedimen Urine:
Epitel Positif + Negatif
Lekosit 15-20 0-5
Eritrosit 45-50 0-1

2. Pemeriksaan Elektrokardiografi (28 April 2017)

Irama sinus, regular, HR : 119 x/menit, Axis normal, gel P normal, PR

interval < 0,25, QRS complex < 0,125, ST-T change (-) R di V5/6 + S di V1
35, R/S di V1 < 1, T inverse lead II, AVF, V1, V2, V3, V4, V5-V6
Kesan : Inferior anterolateral ischemik, sinus takikardi
 5

D. Indeks gestosis
Indeks gestosis Edema 1
Proteinuria 1
TD sistolik 1
TD diastolik 1
Jumlah 4

E. Skor tanda vital

Skor tanda vital Tekanan darah sistolik dan diastolik 2
Nadi 2
Temperatur 3
Pernapasan 3
GCS 2
Jumlah 12

F. Diagnosa kerja
G2P1A0 hamil 32 minggu inpartu kala I fase laten dengan PEB + PPHD FS
NYHA III janin tunggal hidup presentasi kepala

G. Prognosis
Ibu : dubia
Bayi : dubia

H. Tatalaksana
- Observasi tanda vital, his, djj
- O2 10 liter/menit (NRM)
- IVFD RL gtt x/menit (mikro)
- Kateter menetap, catat balanced cairan
- Nifedipin 10 mg/8 jam/PO
- Ceftriaxone 1 g/12 jam IV
- MgSO4 40% ~ protokol (tidak diberikan)
 6

- Pematangan paru dengan deksamethason (sudah selesai diberikan)

- Cek laboratorium : darah rutin, darah kimia, faal hemostasis
- Konsul Penyakit Dalam, Mata dan Anestesi
- Evaluasi satgas gestosis
- Lapor DPJP (Dr. H. Firmansyah Basir, SpOG (K), MARS) :
Saran : Informed consent keluarga
R/ terminasi perabdominam

I. Follow up
Tanggal Pemeriksaan Tatalaksana
Jam
28.4.17 S : Mau melahirkan dengan sesak nafas - Observasi tanda vital,
20.00 WIB O : Status present : his, djj
KU: sakit berat TD : 160/100 mmHg RR: - O2 10 liter/menit (NRM)
Obgin 28 x/m - IVFD RL gtt x/menit
Dr. Venny Sens: cm N : 110 x/m T : 36,9 (mikro)
Melinda C - Kateter menetap, catat
SpO2 : 99% balanced cairan
IG : 4 Status obstetri : - R/ terminasi
STV : 12 PL : Tinggi fundus uteri 3 Jbpx (30 cm), memanjang, perabdominam
Urin Output puki, kepala, U 4/5, his 2x/10/20 djj 141 x/mnt, tbj - Evaluasi satgas gestosis
: 50 cc/8 2635 g. - Inj. Ceftriaxone 1 g/12
jam VT: Portio lunak, medial, eff 50 %, 2 cm, kepala H I- jam/IV
II, ketuban +, penunjuk sutura sagitalis lintang. - Nifedipine 10 mg/8
A : G2P1A0 hamil 32 minggu inpartu kala 1 fase laten jam/PO
dengan PEB + PPHD NYHA III janin tunggal hidup - Inj. Furosemide 1 x
28.4.17 presentasi kepala ampul IV
20.30 WIB - Digoxin 1 x 0,25 mg/PO
Hasil konsul Departemen Penyakit Dalam (Dr. R. - R/ echocardigrafi
PDL A. Linda, SpPD) : - R/ kultur urin
Dr. K/ PPCM FS NYHA IV
Agustinus ISK
Wijaya Saran :
- Furosemide 1 x ampul IV (Initial), dilanjutkan 1 x
tablet
- Digoxin 1 x 0,25 mg P.O
- Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
- Kultur urine
- R/ Echocardiografi
28.4.17
20.30 WIB Hasil konsul Departemen Anestesi (Dr. Ngurah
Putu W. L, SpAn) :
Anestesi K/ G2P1A0 hamil 32 minggu inpartu kala 1 fase laten
Dr. Nugraha dengan PPCM NYHA IV pro SC
 7

Heryadi Saran :
Puasa 6 jam preop
Konsul kardiologi dan echokardiografi
Observasi TTV preop
29.4.17 S : Mau melahirkan dengan sesak nafas - Observasi tanda vital,
00.00 WIB O : Status present : his, djj
KU: sakit berat TD : 160/100 mmHg RR: - O2 10 liter/menit (NRM)
Obgin 28 x/m - IVFD RL gtt x/menit
Dr. Venny Sens: CM N : 110 x/m T : (mikro)
Melinda 36,8 C - Kateter menetap, catat
SpO2 : 99% balanced cairan
STV : 14 Status obstetri : - R/ terminasi
PL : Tinggi fundus uteri 3 Jbpx (30 cm), memanjang, perabdominam
puki, kepala, U 4/5, his 2x/10/20 djj 130 x/mnt, tbj - Inj.Ceftriaxone 1 g/12
2635 g. jam/IV
VT: Portio lunak, medial, eff 50 %, 2 cm, kepala H I- - Nifedipine 10 mg/8
II, ketuban +, penunjuk sutura sagitalis lintang. jam/PO
- Furosemide 1 x
A : G2P1A0 hamil 32 minggu inpartu kala 1 fase laten tab/PO
dengan PPCM NYHA IV janin tunggal hidup - Digoxin 1 x 0,25 mg/PO
presentasi kepala - R/ echocardigrafi
- R/ kultur urin
29.4.17 S : Mau melahirkan dengan sesak nafas - Observasi tanda vital,
06.00 WIB O : Status present : his, djj
KU: sakit berat TD : 160/100 mmHg RR: - O2 10 liter/menit (NRM)
Obgin 26 x/m - IVFD RL gtt x/menit
Dr. Venny Sens: cm N : 105 x/m T : (mikro)
Melinda 36,9 C - Kateter menetap, catat
SpO2 : 99% balanced cairan
STV : 14 Status obstetri : - R/ terminasi
PL : Tinggi fundus uteri 3 Jbpx (30 cm), memanjang, perabdominam
puki, kepala, U 4/5, his 2x/10/20 djj 129 x/mnt, tbj - Inj.Ceftriaxone 1 g/12
2635 g. jam/IV
VT: Portio lunak, medial, eff 50 %, 2 cm, kepala H I- - Nifedipine 10 mg/8
II, ketuban +, penunjuk sutura sagitalis lintang. jam/PO
- Inj.Furosemide 1 x
29.4.17 A : G2P1A0 hamil 32 minggu inpartu kala 1 fase laten tab/PO
06.00 WIB dengan PPCM NYHA IV janin tunggal hidup - Digoxin 1 x 0,25 mg/PO
presentasi kepala - R/ echocardigrafi
Mata
Dr. Nafila Hasil konsul Departemen Penyakit Mata (DR. Dr.
Mahida S Hj. Fidalia, SpM(K)) :
K/ Saat ini tidak ditemukan tanda-tanda retinopati +
choroidopati hipertensi
Saran :
- Informed consent
- Regulasi tekanan darah sesuai TS
- Konsul ulang jika terjadi penurunan visus mendadak

29.4.17 S : Mau melahirkan dengan sesak nafas - Observasi tanda vital,

 8

07.00 WIB O : Status present : his, djj

KU: sakit berat TD : 160/100 mmHg RR: - O2 10 liter/menit (NRM)
Obgin 28 x/m - IVFD RL gtt x/menit
Dr. Fitrah Sens: cm N : 109 x/m T : (mikro)
Tindar 36,7 C - Kateter menetap, catat
SpO2 : 99% balanced cairan
STV : 14 Status obstetri : - R/ terminasi
PL : Tinggi fundus uteri 3 Jbpx (30 cm), memanjang, perabdominam
puki, kepala, U 4/5, his 3x/10/30 djj 138 x/mnt, tbj - Inj.Ceftriaxone 1 g/12
2635 g. jam/IV
VT: Portio lunak, medial, eff 50 %, 4 cm, kepala H - Nifedipine 10 mg/8
II, ketuban +, penunjuk ubun-ubun kecil kiri lintang. jam/PO
- Inj.Furosemide 1 x
A : G2P1A0 hamil 32 minggu inpartu kala 1 fase aktif tab/PO
dengan PPCM NYHA IV janin tunggal hidup - Digoxin 1 x 0,25 mg/PO
presentasi kepala - R/ echocardigrafi
29.4.17 Pendampingan residen PDL
11.10 WIB (Dr. Ferry Usnizar, SpPD, KKV)
A: SVT
PDL PPHD FS NYHA IV dengan edema paru akut
Dr. Aisyah Saran :
Wirdah - Vagal Manuver
- Follow up ketat tensi dan nadi
- Drip Amiodaron 1 amp dalam 100 cc D5
- Defib bila perlu
29.4.17 Laporan persalinan :
11.20 WIB Lahir dengan ekstraksi forceps neonatus perempuan, BB2100 gr, PB 43 cm, A/S
2/6/7 PTAGA
29.4.17 S: Habis melahirkan dengan forceps - Observasi TVI,
12.30 WIB O: St. present : kontraksi, perdarahan
KU : sulit dinilai TD : 180/110 mmHg RR : - IVFD RL + oksitosin 20
Obgin bagging IU gtt xx/mnt (mikro)
Dr. Fitrah Sens :dalam pengaruh obat N: 99 x/m T : 37,1 C - Inj.Ceftriaxone 1 gr/12
Tindar Status Obstetri : jam
PL = Tinggi fundus uteri 2 Jbpst, kontraksi baik, - Inf.Metronidazole 500
perdarahan aktif - , luka episiotomi tenang mg/8 jam
- Kateter menetap (catat
A: P2A0 post ekstraksi forceps ai PPCM I/O)
- Cek laboratorium post
29.4.17 partum
12.30 WIB Hasil konsul Departemen Anestesi (Dr. Ngurah
Putu W. L, SpAn) :
Anestesi K/ P2A0 post partum spontan dengan forcep + PPCM
Dr. Irma NYHA IV + Edema paru akut + Gagal nafas
Yunita
Saran: Intubasi
Perawatan di P1
29.4.17 A : Edema paru akut ec PPCM NYHA IV + post - Intubasi
15.00 WIB partum dengan forcep - Diet cair 6 x 100
- Head up 30 45
P1 - Omeprazole 1 x 40 mg
 9

Anestesi IV
Dr. Benhard - BSS 81 mg/dL
A - Konsul SpJP
- Cek lab lengkap
- R/ Rontgen thorax post
CVC
29.04.17 S: Habis Melahirkan dengan forceps - Observasi TVI,
15.30 WIB O: St. present : kontraksi, perdarahan
KU : sakit berat TD : 127/77 mmHg RR : - IVFD RL + oksitosin 20
P1 terintubasi IU gtt xx/mnt (mikro)
Obgin Sens :dalam pengaruh obat N: 104 x/m T : 36,9 C - Inj.Ceftriaxone 1 gr/12
Dr. Fitrah Status Obstetri : jam
Tindar PL = Tinggi fundus uteri 2 Jbpst, kontraksi baik, - Inf.Metronidazole 500
perdarahan aktif - , luka episiotomi tenang mg/8 jam
- Kateter menetap (catat
A: P2A0 post ekstraksi forceps ai PPCM NYHA IV I/O)
29.4.17
16.02 WIB
Jenis Pemeriksaan Pasien Nilai Rujukan
Darah rutin
Hb 9.8 g/dl 11.7-15.5
Eritrosit 3.910.000/mm3 4.000.000-5.70.000
Leukosit 47.100/mm3 4.730-10.890
Trombosit 286.000/mm3 189.000-436.000
Hematokrit 32% 35-45
Hitung jenis 0/0/91/3/6 0-1/1-6/50-70/20-
40/2-8
Faal hemostasis
PT 17.8 detik 12-18
APTT 45.0 detik 27-42
INR 1.42
Kimia klinik
Analisa Gas Darah :
Ph 7.185 7.35-7.45
pCO2 41.2 mmHg 41.2
pO2 39.5 mmHg 39.5
HCO3 15.7 mmol/L 15.7 mmol/L
Laktat 5.4 mmol/L 0.7-2.5 mmol/L
HATI
Bilirubin Total 1.72 mg/dL 1.71-17.1 mg/dL
Albumin 2.4 g/dl 3.5-5.0 g/dL
METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa sewaktu 8 < 200 mg/dL
GINJAL
Ureum 25 mg/dl 16.6-48.5
Kreatinin 1.24 mg/dl 0.50-0.90
ELEKTROLIT
Ca 7.0 mg/dl 8.8-10.2
Mg 2.26 mEq/L 1.4-2.1
Na 143 mEq/L 135-155
 10

K 4.4 mEq/L 3.5-5.5

29.4.17 Pukul 16.00 WIB
- Pasien bradikardi, HR 160 x/mnt < 100 x/mnt
P1 SA 2 ampul
Anestesi Pukul 16.15 WIB
Dr. Benhard - Pasien bradikardi, HR 50 60 x/mnt, pulse (-)
A - JP 5 siklus adrenalin 1 ampul IV
Pukul 16.20 WIB
- RJP 5 siklus adrenalin 1 mpul IV
- Pasien ROSC, TD : 78/43 mmHg, HR : 145 160
x/mnt
Pukul 16.25 WIB
- Support hemodinamik : adrenalin 0,1 meqv//
Pukul 16.30 WIB
- Adrenalin 0,12 meqv// , TD : 110/78 mmHg, HR :
152 x/mnt
- Nilai kritis BSS kapiler 25 mg/dL
- Bolus D 40 % 2 fl IV
Pukul 17.00 WIB
- BSS 173 mg/dL
29.4.17 A : Post RJP ROSC + PPCM NYHA IV + post partum - Weny support
17.15 WIB vasopresor
- Sedasi dengan precedeex
P1 0,2 0,7 meq/kgBB/jam
Anestesi - Konsul SpJP
Dr. Benhard - Informed consent
A keluarga
- Cek BSS tiap jam
29.4.17 Hasil Echocardiografi - Drip Adrenalin
17.30 WIB - Dimensi ruang jantung normal - Bila TD Sistol >100
- Fungsi sistolik menurun mulai captopril 3x6,25
Dr. Adrian - EF 45 % mg
Masno, - Mitral regurgitasi - Inj Furosemide 1 amp iv
SpJP(K)- - IUC cukup - Bromocriptin 1 x 5 mg
FIHA K/ PPCM - Inj.Farfox 0,5 mg tiap 8
jam;
o Bila HR > 120
lanjutkan IV
o Bila HR < 120 ganti
tablet 1x 0,25 mg
11
 12

29.4.17 A/ Post RJP ROSC + PPCM NYHA IV + post partum - Injeksi dan terapi SpJP
19.15 WIB forcep dilanjtkan
- Cek AGD
P1 - Cek BSS perjam
Anestesi - R/ rontgen thorax AP
Dr. Benhard
A

29.4.17
20:22 WIB
Jenis Pemeriksaan Pasien Nilai Rujukan
Kimia klinik
Analisa Gas Darah :
pH 7.354 7.35-7.45
pCO2 23.0 mmHg 41.2
pO2 315.8 mmHg 39.5
HCO3 12.9 mmol/L 15.7
SO2 98.6 98.6
FIO2 100.0 % 100.0
A-aDO2 369.9 mmHg 369.9
PO2/FIO2 315.8 mmHg 315.8
Laktat 4.5 mmol/L 0.7-2.5 mmol/L
HATI
Bilirubin Total 1.72 mg/dL 1.71-17.1 mg/dL
Albumin 2.4 g/dl 3.5-5.0 g/dL
29.4.17 Hasil laboratorium
22.03 WIB AGD Arteri
pH/pO2/pCO2/HCO3 ; 7,354/315,8/23,0/12,93
P1 SO2 : 98,6 FIO2 : 100,0% a/A : 0,5 A-aDO2 : 369,9
Anestesi PO2/FIO2 : 315,8 Laktat : 4,5
Dr. Benhard SOFA score 3 (7%)
A

30.4.17 S: Sulit dinilai - Observasi TVI,

00.00 WIB O: St. present : kontraksi, perdarahan
KU : sakit berat TD : 115/60 mmHg RR : - IVFD RL + oksitosin 20
P1 terintubasi IU gtt xx/mnt (mikro)
Obgin Sens :dalam pengaruh obat N: 86x/m T : 36,6 C - Inj.Ceftriaxone 1 gr/12
Dr. Fitrah SpO2 100 % jam
Tindar Status Obstetri : - Inf.Metronidazole 500
PL = Tinggi fundus uteri 2 jbpst, kontraksi baik, mg/8 jam
perdarahan aktif - , luka episiotomi tenang - Kateter menetap (catat
A: P2A0 post ekstraksi forceps ai PPCM NYHA IV I/O)
 13

30.04.17 S: Sulit dinilai - Observasi TVI,

06.00 WIB O: St. present : kontraksi, perdarahan
KU : sakit berat TD : 115/60 mmHg RR : - IVFD RL + oksitosin 20
P1 terintubasi IU gtt xx/mnt (mikro)
Obgin Sens :dalam pengaruh obat N: 86 x/m T : 36,6 C - Inj.Ceftriaxone 1 gr/12
Dr. SpO2 100 % jam
Chaerannisa Status Obstetri : - Inf.Metronidazole 500
Akmelia PL = Tinggi fundus uteri 2 jbpst, kontraksi baik, mg/8 jam
perdarahan aktif - , luka episiotomi tenang - Kateter menetap (catat
I/O)
A: P2A0 post ekstraksi forceps ai PPCM NYHA IV

30.4.17
07.03 WIB
Jenis Pemeriksaan Pasien Nilai Rujukan
Darah rutin
Hb 9.5 g/dl 11.7-15.5
Eritrosit 3.750.000/mm3 4.000.000-5.70.000
Leukosit 27.300/mm3 4.730-10.890
Trombosit 221.000/mm3 189.000-436.000
Hematokrit 30% 35-45
Hitung jenis 0/0/83/8/9 0-1/1-6/50-70/20-
40/2-8
Kimia klinik
Analisa Gas Darah :
Ph 7.430 7.35-7.45
pCO2 39.7 mmHg 41.2
pO2 192.9 mmHg 39.5
HCO3 26.6 mmol/L 15.7 mmol/L
Laktat 1.2 mmol/L 0.7-2.5 mmol/L
HATI
Albumin 2.2 g/dl 3.5-5.0 g/dL
METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa sewaktu 48 < 200 mg/dL
GINJAL
Ureum 64 mg/dl 16.6-48.5
Kreatinin 2.42 mg/dl 0.50-0.90
ELEKTROLIT
Ca 6.4 mg/dl 8.8-10.2
Mg 2.11 mEq/L 1.4-2.1
Na 145 mEq/L 135-155
K 5.4 mEq/L 3.5-5.5
30.4.17 K/ ROSC post RJP 1x + PPCM NYHA IV + Edema F : Puasa
08.00 WIB paru akut + P2A0 post partum spontan dengan ekstraksi A : Paracetamol 1 gr tiap 8
forcep jam
P1 S : Sedasi
Anestesi T : Tidak diberikan
Dr. Wahyu H : Head up 30
Tauhid U : Omeprazole 40 mg tiap
 14

24 jam
G : BSS 115 mg/dL

Th/ SpJP
- Dobutamin 5 10
mg/kgBB/hr
- Bromokriptin 1x5 mg
- Injeksi fargoxin 0,5 mg
iv tiap 8 jam bila HR
120, jika HR 120
diberikan fargoxin 0,25
mg
- Balance cairan
- Cek ulang DR, DK,
AGD, CK-MB
- Furosemid 5 mg/jam
30.4.17 BSS 40 mg/dL Bolus D 40%
11.00 WIB

P1
Anestesi
Dr. Wahyu
Tauhid
30.4.17 Hasil laboratorium - Ca glukonas 3 gr drip
14.00 WIB Hb/Ht/L/T : 8,1/26/21.200/198.000 - Albumin 25% tiap 24
DC 0/0/86/10/2 jam
P1 Alb 2,8
Anestesi Ur/Cr :
Dr. Wahyu
Tauhid AGD :
- pH : 7,29
- pCO2 : 44,1
- pO2 : 176,6
- HCO3 : 19,2
K/ Keadaan asidosis metabolik dengan respiratory
alkalosis

Ca/Na/K/Cl : 6,2/143/5,5/120
CKMB : 123
Troponin : 128

A/ Hipokalsemi + hipoalbumin + anemi

Konsul ICU ICU penuh

30.04.17 S: Penurunan kesadaran - Observasi TVI,
15.30 WIB O: St. present : kontraksi, perdarahan
KU : sakit berat TD : 132/72 mmHg RR : terintubasi - IVFD RL + oksitosin 20
P1 Sens :dalam pengaruh obat N: 132 x/m T : 36,5 C IU gtt xx/mnt (mikro)
Obgin SpO2 100 % - Inj.Ceftriaxone 1 gr/12
Dr. Tomas Status Obstetri : jam
Ediba PL = Tinggi fundus uteri 2 jbpst kontraksi baik, - Inf.Metronidazole 500
 15

perdarahan aktif - , luka episiotomi tenang mg/8 jam

- Kateter menetap (catat
Hasil laboratorium : I/O)
Hb/L/T : 8,1/21,201/198.000 - Drip Adrenalin
DC : 0/0/86/10/2 - Bila TD Sistol >100
Ur/Cr : 70/2 mulai captopril 3x6,25
Alb : 2,8 mg
Elektrolit : Na/K/Cl/Ca : 143/3,5/120/6,2 - Inj.Furosemide 1 amp iv
Urine : 700 cc/8 jam - Bromocriptin 1x5mg
- Inj.Farfox 0,5 mg drip
A: P2A0 post ekstraksi forceps ai PPCM NYHA IV + tiap 8 jam
anemia sedang + hipoalbumin + imbalance elektrolit o Bila HR > 120
lanjutkan IV
o Bila HR < 120 ganti
tablet 1x 0,25 mg

30.04.17 S: Sulit dinilai - Observasi TVI,

21.30 WIB O: St. present : kontraksi, perdarahan
KU : sakit berat TD : 130/71 mmHg RR : terintubasi - IVFD RL + oksitosin 20
P1 Sens :dalam pengaruh obat N: 130 x/m T : 36,4 C IU gtt xx/mnt (mikro)
Obgin SpO2 100 % - Inj.Ceftriaxone 1 gr/12
Dr. Status Obstetri : jam
Chaerannisa PL = Tinggi fundus uteri 2 jbpst kontraksi baik, - Inf.Metronidazole 500
Akmelia perdarahan aktif - , luka episiotomi tenang mg/8 jam
- Kateter menetap (catat
A: P2A0 post ekstraksi forceps ai PPCM NYHA IV + I/O)
anemia sedang + hipoalbumin + imbalance elektrolit - Drip Adrenalin
- Bila TD Sistol >100
mulai captopril 3x6,25
mg
- Inj.Furosemide 1 amp iv
- Bromocriptin 1x5mg
- Inj.Farfox 0,5 mg drip
tiap 8 jam
o Bila HR > 120
lanjutkan IV
o Bila HR < 120 ganti
tablet 1x 0,25 mg
01.05.17 S: Sulit dinilai - Observasi TVI,
01.00 WIB O: St. present : kontraksi, perdarahan
GCS :E2V4MT TD : 60/40 mmHg RR : terintubasi - IVFD RL + oksitosin 20
P1 Sens :dalam pengaruh obat N: 128 x/m T : 36,4 C IU gtt xx/mnt (mikro)
Obgin SpO2 50 % - Inj.Ceftriaxone 1 gr/12
Dr. Tomas Status Obstetri : jam
Ediba PL = Tinggi fundus uteri 2 jbpst kontraksi baik, - Inf.Metronidazole 500
perdarahan aktif - , luka episiotomi tenang mg/8 jam
- Kateter menetap (catat
A: P2A0 post ekstraksi forceps ai PPCM NYHA IV + I/O)
anemia sedang + hipoalbumin + imbalance elektrolit - Drip Adrenalin
- Bila TD Sistol >100
mulai captopril 3x6,25
 16

mg
- Inj.Furosemide 1 amp iv
- Bromocriptin 1x5mg
- Inj.Farfox 0,5 mg drip
tiap 8 jam
o Bila HR > 120
lanjutkan IV
o Bila HR < 120 ganti
tablet 1x 0,25 mg
01.05.17 S: Sulit dinilai - Observasi TVI,
03.30 WIB O: St. present : kontraksi, perdarahan
GCS :E2V4MT TD : 60/40 mmHg RR : terintubasi - IVFD RL + oksitosin 20
P1 Sens :dalam pengaruh obat N: 122x/m T : 36 C IU gtt xx/mnt (mikro)
Obgin SpO2 50 % - Inj.Ceftriaxone 1 gr/12
Dr. Tomas Status Obstetri : jam
Ediba PL = Tinggi fundus uteri 2 jbpst kontraksi baik, - Inf.Metronidazole 500
perdarahan aktif - , luka episiotomi tenang mg/8 jam
- Kateter menetap (catat
A: P2A0 post ekstraksi forceps ai PPCM NYHA IV + I/O)
anemia sedang + hipoalbumin + imbalance elektrolit - Drip Adrenalin
- Bila TD Sistol >100
mulai captopril 3x6,25
mg
- Inj.Furosemide 1 amp iv
- Bromocriptin 1x5mg
- Inj.Farfox 0,5 mg drip
tiap 8 jam
o Bila HR > 120
lanjutkan IV
o Bila HR < 120 ganti
tablet 1x 0,25 mg
01.05.17 S: Belum dapat dinilai RJP 5 Siklus + Adrenaline
06.00 WIB O: St. present : 3 mg IV
GCS :E1V1MT TD : tidak terukur RR : terintubasi
P1 Sens :dalam pengaruh obat N: tak terukur T : 36
Anestesi SpO2 : 2 %
Dr. Wahyu Pupil bulat midriasis, Reflek cahaya -/-
Tauhid
A : PGA + ROSC post RJP 1x + PPCM NYHA IV +
Edema paru akut + post partus spontan dengan forcep

LIST KONTROL
Tindaka
n,
TD N RR T Inpu Outpu
Tgl Jam Sens cairan,
(mmHg) (x/mnt) (x/mnt) (C) t t
obat-
obatan
30.4.17 15.30 WIB E2M6VT 132/72 132 Terintu 36.5 RL Adrenali
basi n, Farfox
 17

21.30 WIB E2M6VT 90/50 130 Terintu 36.4 RL Adrenali

basi n, Farfox
01.5.17 01.00 WIB E2M6VT 80/50 128 Terintu 36.4 RL Adrenali
basi n, Farfox
03.30 E1M1VT 60/40 122 Terintu 36 RL Adrenali
WIB basi n, Farfox

06.00 WIB E1M1VT - - - 35 Pasien

Meningg
al

II. PERMASALAHAN
A. Apakah diagnosis pasien sudah tepat?
B. Apakah penatalaksanaan pasien ini cukup adekuat?
C. Apakah penyebab kematian maternal pada pasien ini?
D. Apakah penyebab kematian pada pasien ini dapat dicegah?

III. ANALISIS KASUS

A. Apakah diagnosis pasien ini sudah tepat?
Penyakit jantung dalam kehamilan merupakan salah satu penyebab kematian
maternal non-obstetrik yang cukup penting. Angka kejadian penyakit jantung
dalam kehamilan bervariasi antara 0,4-4,1%.1 Berdasarkan etiologinya,
penyakit jantung pada kehamilan dapat diklasifikasikan menjadi penyakit
jantung kongenital (sianotik dan asianotik), penyakit jantung didapat
(penyakit jantung rematik, penyakit jantung koroner), serta penyakit jantung
spesifik pada kehamilan, yaitu peripartum cardiomyopathy.1-3
Diagnosis penyakit jantung dapat ditegakkan dengan prosedur noninvasif
misalnya anamnesis, pemeriksaan fisik, EKG, foto toraks, maupun
ekhokardiografi. Jika diperlukan dapat dilanjutkan dengan kateterisasi dan
fluoroskopi. Penggunaan ekhokardiografi untuk diagnosa penyakit jantung
dalam kehamilan karena bersifat non-invasif dan aman. Dengan kemampuan
M-Mode, 2-D dan Doppler (pulsed, continous wave dan colour flow) dapat
ditentukan kelainan struktural termasuk ukuran jantung, tekanan arteri
 18

pulmonal, kontraktilitas ventrikel, adanya thrombus, fungsi katup, maupun

iskemia miokard. Ekhokardiografi trans-oesophageal dapat bermanfaat pada
beberapa kasus tertentu seperti infective endocarditis, aortic dissection atau
pada keadaan kesulitan dilakukan ekhokardiografi transtoraks.2-4
Hipertensi adalah komplikasi medis yang paling sering terjadi pada
kehamilan dengan kekerapan 5-10 %. Sebanyak 30% hipertensi pada
kehamilan adalah hipertensi kronik, sedangkan 70% adalah preeklamsia.5
Hipertensi pada kehamilan tanpa disertai proteinuria dan gejala-gejala
preeklamsia. Tanda klasik preeklampsia adalah hipertensi, proteinuria, dan
tanda-tanda preeklampsia berupa sakit kepala, penglihatan berubah, nyeri
epigastrik atau kuadran atas kanan dan napas pendek. Preeklampsi
berdasarkan keterlibatan sistem organ lain dibagi dalam 2 bentuk yaitu ringan
dan berat. Penyebab terjadi preeklampsia tidak diketahui, sindrom ini ditandai
oleh vasokonstriksi, hemokonsentrasi, dan kemungkinan iskemia pada
plasenta, ginjal, hati, dan otak.
Klasifikasi hipertensi5-9
1. Hipertensi dalam kehamilan.
Ringan: sistolik < 160 mmHg atau diastolik < 110 mmHg.
Berat : sistolik 160 mmHg atau diastolik 110 mmHg.
2. Proteinuria dalam kehamilan.
Ringan ( 1+ pada dipstick dan < 5 g/24 jam )
Berat ( 5 g/24 jam ).
3. Preeklamsi ( hipertensi + proteinuria ).
Mulai serangan > 20 minggu usia kehamilan.
Ringan: hipertensi ringan dan proteinuria ringan.
Berat :
- Hipertensi berat dan proteinuria berat.
- Hipertensi ringan dan proteinuria berat.
 19

- Gejala-gejala serebral berat yang menetap.

- Trombositopenia.
- Udema paru.
- Oliguria (< 500 ml/24 jam)
4. Hipertensi kronik
Hipertensi sebelum kehamilan.
Hipertensi sebelum 20 minggu kehamilan.
5. Superimposed preeklamsia.
Eksaserbasi hipertensi dan atau onset baru proteinuria.

Pada pasien ini ditegakan diagnosis preeklamsia berat berdasarkan :

1. Usia kehamilan > 20 minggu (32 minggu)
2. Hipertensi (sistolik 160 mmHg, diastolik 100 mmHg).
3. Proteinuria (+1).
4. Edema paru (gejala klinis).

Pengobatan definitif preeklamsia adalah pengeluaran janin, sambil

mengontrol tekanan darah dan pencegahan kejang.6 Obat pilihan pencegahan
kejang adalah MgSO4, yang bekerja sebagai stabilisasi neurons di korteks
serebri, selain itu menghambat pelepasan asetilkolin dan menurunkan
rangsangan membran otot. MgSO4 mempunyai efek vasodilator ringan pada
banyak vascular bed, termasuk sirkulasi otak sehingga mengurangi iskemia,
meningkatkan aliran darah ke hati dan ginjal.
Antihipertensi yang diberikan pada pasien ini adalah nifedipin dengan
dosis 3x10 mg dan pencegahan kejang diberikan MgSO4. Meskipun terminasi
kehamilan adalah pengobatan definitif, tanda-tanda dan gejala-gejala
preeklamsi tidak langsung hilang. Perawatan post-partum meliputi analgesia,
profilaksis kejang, kontrol tekanan darah, dan keseimbangan cairan.6
The European Society of Cardiology mendefinisikan Peripartum
Cardiomyopathy (PPCM) sebagai suatu keadaan kardiomiopati idiopatik,
 20

berhubungan dengan kehamilan yang bermanifestasi sebagai gagal jantung

karena disfungsi sistolik ventrikel kiri, biasanya terjadi selama 1 bulan
terakhir kehamilan sampai 5 bulan masa postpartum pada wanita tanpa
penyakit kardiovaskuler lain. Diagnosis PPCM adalah suatu diagnosis
eksklusi, dapat tidak disertai dilatasi ventrikel kiri, namun fraksi ejeksi
biasanya selalu <45%.10
Insidens PPCM adalah sebesar 1:2500-4000 (USA), 1:1000 (Afrika
Selatan), 1:300 (Haiti), 1:6000 (Jepang).10-12 PPCM jarang didapat, namun
merupakan komplikasi serius kehamilan.11 Sangat sedikit yang diketahui
tentang PPCM, kebanyakan penelitian dilakukan di USA, Afrika Selatan, dan
Eropa.
Tujuan terapi PPCM adalah memperbaiki oksigenasi dan mempertahankan
cardiac output, sehingga prognosis fetal dan maternal menjadi lebih baik.
Intervensi diperlukan untuk menurunkan preload dan afterload, serta
memperbaiki kontraktilitas jantung.10
Etiopatogenesis PPCM masih bersifat hipotesis. Beberapa hipotesis
mengacu pada hubungan stres oksidatif dan hormon prolaktin, miokarditis,
reaksi autoimun, dan genetik. Stres oksidatif telah terbukti menjadi penyebab
utama aktivasi prolaktin, prolaktin 16 Kda, dan Cathepsin D yang berperan
aktif pada patogenesis PPCM.10,11 Hal ini dibuktikan dengan data eksperimen
menggunakan mencit PPCM. Penelitian tersebut menyatakan bahwa produksi
prolaktin yang ditekan oleh dopamine D2 receptor agonist bromocriptine
dapat mencegah terjadinya PPCM.13,14
Manifestasi klinis PPCM serupa dengan gagal jantung pada umumnya,
namun dapat dibedakan dari perjalanan penyakit, pemeriksaan laboratorium,
dan terutama pemeriksaan echocardiography sebagai gold standard.
Pemeriksaan tambahan seperti pada keadaan gagal jantung dapat dilakukan,
seperti rontgen toraks, EKG, dan pencitraan jantung (echocardiography dan
 21

MRI). Namun, gold standard penegakan diagnosis PPCM adalah

echocardiography, yang dapat memeriksa fungsi ventrikel kiri untuk
menentukan prognosis, adanya trombosis, dan morfologi katup jantung.10,12
PPCM adalah satu bentuk kardiomiopati dilatasi yang terjadi pada bulan
terakhir kehamilan sampai 5 bulan pasca melahirkan dan tidak ditemukan
penyebab lain.15
Tanda dan gejala PPCM biasanya ditemukan pada tahap lanjut karena awal
perjalanan penyakit serupa dengan keadaan fi siologis kehamilan yang berupa
edema pedis, dyspnoe deff ort, orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea,
dan batuk persisten. Pada pasien ini diagnosis PPCM didasarkan atas : terjadi
pada bulan terakhir kehamilan dan tidak ada riwayat sakit jantung lainnya.
Ada gejala dispneu, ortopneu, batuk, takikardia, takipneu, edema, mur-mur
dan gallop. Berdasarkan ekokardiografi didapatkan fungsi sistolik menurun,
mitral regurgitasi, EF 45 % (LVEF < 45%).15
Menurut NYHA, PPCM dibagi dalam 4 klas:16
1. Klas I : Penyakit tidak bergejala.
2. Klas II : Gejala ringan atau timbul hanya pada kerja berat.
3. Klas III : Gejala timbul pada kerja minimal.
4. Klas IV : Gejala ada pada istirahat.
Pasien ini termasuk dalam klas IV PPCM menurut NYHA.
Pada pemeriksaan fisik, penderita dalam keadaan sesak, tanpa peningkatan
JVP dan takikardia. Pemeriksaan jantung, iktus kordis tampak dan teraba di
ICS IV, dan pada auskultasi dijumpai ronki basah halus pada kedua paru
disertai adanya mur-mur dan gallop. Tanda-tanda gangguan jantung pada
pasien ini menyebabkan tingginya risiko morbiditas dan mortalitas.
Pada pasien ini, riwayat adanya gangguan jantung kongenital tidak
didapatkan. Penderita sebelum hamil atau pada hamil sebelumnya tidak
mengaku merasakan sesak yang dipengaruhi aktivitas, mudah lelah, atau nyeri
 22

dada. Kemungkinan penyakit jantung yang terjadi tentu saja memerlukan

modalitas pemeriksaan lanjutan untuk menentukan keparahan, bahkan
gangguan organik jantung. Penunjang yang didapat adalah adanya inferior
anterolateral ischemik, sinus takikardi pada pola EKG. Dari pemeriksaan
ekhokardiografi didapatkan kesan peripartum cardiomyopati dengan EF 45 %.
Pemeriksaan rontgen thorax tidak dapat dilakukan dikarenakan kondisi pasien
yang memburuk.

B. Apakah penatalaksanaan pasien ini cukup adekuat?

Kondisi dekompensasio kordis saat pasien datang memerlukan penanganan
esensial dibandingkan keadaan obstetrik saat pasien masuk rumah sakit.
Koordinasi bagian Penyakit Dalam dan Obstetrik dan Ginekologi bersama
Anestesi telah dilakukan untuk menilai dan menatalaksanai pasien. Pasien
diposisikan semifowler atau setengah duduk, pemberian oksigen, monitoring
ketat tanda vital dan pemsangan kateter merupakan penanganan utama.
Pemberian obat-obatan untuk pematangan paru (sudah selesai diberikan) dan
antibiotika diberikan sesuai indikasi saat penilaian awal pasien. Pasien
diberikan antibiotika sebagai profilaksis, furosemide untuk edema dan
digoksin karena takikardia terjadi pada pasien ini. Setelah penanganan dan
observasi, pasien datang sudah kondisi inpartu dan penanganan awalnya
dipersiapkan untuk terminasi perabdominam dikarenakan indikasi medis.
Namun terminasi perabdominam belum dapat dilakukan dikarenakan
departemen anestesi menyarankan konsultasi ke kardiologi dan dilakukan
ekhokardiografi.
Rekomendasi manajemen intrapartum pada kasus dekompensasio kordis
adalah dilakukan monitoring ketat, posisi left lateral decubitus,
pertimbangkan penggunaan intrapartum analgesia dan pada persalinan
pervaginam dilakukan mempercepat kala II.17,18,19 Pada pasien ini kala II
 23

dipercepat dengan tindakan ekstraksi forcep. Persalinan pada pasien ini

ditatalaksanai dengan ekstraksi forcep karena pasien direkomendasikan
memperpendek kala II untuk menghindari terjadinya kenaikan curah jantung
50%. Pada jantung yang normal akan dapat beradaptasi dengan perubahan
yang mendadak ini. Tetapi gangguan jantung dapat mengakibatkan
perburukan pada kelainan atau gangguan yang ada. 15-19 Tindakan forcep pada
kasus ini memenuhi syarat: pembukaan sudah lengkap, ketuban sudah pecah
atau dipecahkan, lingkaran besar kepala sudah masuk pintu atas panggul,
penurunan H III+ atau lebih, besar bentuk dan konsistensi kepala normal,
janin hidup.20
Setelah kala III selesai, dilakukan pengawasan yang ketat untuk
mengetahui kemungkinan terjadinya gagal jantung atau edema paru walaupun
pada saat kehamilan atau persalinan tidak terjadi kegagalan jantung.
Komplikasikomplikasi nifas seperti perdarahan post partum, anemia, infeksi
dan tromboemboli akan lebih berbahaya pada pasien-pasien dengan penyakit
jantung.17-19 Pada pasien ini, keadaan takikardia terjadi intrapartum dan
postpartum. Sebagian besar obat-obat jantung secara prinsip dimungkinkan
untuk diresepkan selama kehamilan dan menyusui. Meskipun demikian,
diakui masih sedikit sekali pengalaman pemakaian selama kehamilan dan
menyusui mencakup : ACE Inhibitors, Angiotensin I dan II (receptor blocking
agent dan vasopeptidase inhibitors).17-19,21,22 Pengobatan utama meliputi
digoksin, diuretik loop. Pemberian furosemid drip kontinu diperlukan untuk
mengurangi intravascular overload akibat efek postoperative third-spacing
of fluid yang terjadi pada 48 jam pertama.23
Penatalaksanaan medis PPCM secara garis besar sama dengan terapi
Congestive Heart Failure (CHF) karena disfungsi sistolik, dengan
pengecualian pemberian terapi pada ibu hamil harus dipikirkan efek toksisitas
pada janin.24 Tujuan akhir penatalaksanaan medis pasien PPCM adalah
 24

memperbaiki oksigenasi dan menjaga cardiac output demi meningkatkan

prognosis ibu dan anak. Penatalaksanaan awal PPCM adalah istirahat,
pembatasan garam, dan terapi diuretik.25
Pada pasien, tatalaksana saat proses persalinan diberikan antibiotik
(ceftriaxone), antihipertensi (nifedipine), antiaritmia (digoksin) dan diuretik
(furosemide). Pada proses melahirkan dilakukan ekstraksi forcep untuk
mempercepat kala II, dan dimana keadaan takikardia tidak mengalami
perbaikan, diberikan tambahan antiaritmia (amiodaron), direncakan vagal
manuver dan defibrilasi bila perlu. Keadaan pasien postpartum mengalami
perburukan dan dilakukan perawatan di P1.

C. Apakah penyebab kematian maternal pada pasien ini?

Saat datang, keadaan pasien sudah dalam keadaan yang berat, dengan kondisi
gagal jantung. Mortalitas dapat terjadi pada saat prepartum, intrapartum,
bahkan postpartum. Kondisi kehamilan mungkin memberikan beban berat
pada organ-organ vital, apalagi jika disertai dengan penyakit yang telah ada
sebelumnya, walaupun belum diketahui secara pasti. Kemungkinan penyebab
yang sesuai dengan berbagai faktor risiko pasien antara lain syok yang
menyebabkan cardiac arrest atau multiorgan failure, atau emboli, mengingat
kematian terjadi secara tiba-tiba.
Pada pasien dengan gangguan jantung berat, penderita akan merasa sesak
nafas disertai dengan nadi yang cepat, tekanan darah yang menurun, dan bila
tidak dapat diatasi akan menjadi syok. Syok ini disebut syok kardiogenik yang
memperburuk kondisi otot jantung dan mengakibatkan daya pompa jantung
menjadi buruk. Hal ini merupakan lingkaran setan yang amat sangat sukar
diatasi dan biasanya berakhir dengan kematian penderita.
Penyebab syok dapat diklasifikasikan sebagai berikut:26
 25

a. Syok kardiogenik (kegagalan kerja jantungnya sendiri): (a) Penyakit

jantung iskemik, seperti infark; (b) Obat-obat yang mendepresi jantung;
dan (c) Gangguan irama jantung.
b. Syok hipovolemik (berkurangnya volume sirkulasi darah): (a) Kehilangan
darah, misalnya perdarahan; (b) Kehilangan plasma, misalnya luka bakar;
dan (c) Dehidrasi: cairan yang masuk kurang (misalnya puasa lama), cairan
keluar yang banyak (misalnya diare, muntah-muntah, fistula, obstruksi usus
dengan penumpukan cairan di lumen usus).

c. Syok obstruktif (gangguan kontraksi jantung akibat di luar jantung): (a)

Tamponade jantung; (b) Pneumotorak; dan (c) Emboli paru.

d. Syok distributif (berkurangnya tahanan pembuluh darah perifer): (a) Syok

neurogenik; (b) Cedera medula spinalis atau batang otak; (c) Syok
anafilaksis; (d) Obat-obatan; (e) Syok septik; serta (f) Kombinasi, misalnya
pada sepsis bisa gagal jantung, hipovolemia, dan rendahnya tahanan
pembuluh darah perifer.

Morbiditas dari masing-masing faktor dapat saja terjadi sehingga

terjadinya kematian, seperti gagal jantung yang berlangsung progresif pada
periode postpartum. Pada pasien ini, kematiannya dapat disebabkan adanya
kegagalan kerja jantung (syok kardiogenik) yang diperberat dengan adanya
edema paru,.

D. Apakah penyebab kematian pada pasien ini dapat dicegah?

Definisi kematian maternal menurut WHO adalah kematian seorang wanita
pada waktu hamil atau dalam 42 hari sesudah berakhirnya kehamilan oleh
sebab apapun, terlepas dari tuanya kehamilan dan tindakan yang dilakukan
untuk mengakhiri kehamilan tersebut. Berdasarkan definisi tersebut, maka
kematian maternal dapat digolongkan menjadi dua:
1. Kematian obstetrik langsung (direct obstetric death).
 26

2. Kematian obstetrik tidak langsung (indirect obstetric death).

Kematian obstetrik langsung disebabkan oleh komplikasi kehamilan,
persalinan, nifas atau penanganannya. Kematian tidak langsung disebabkan
oleh penyakit atau komplikasi lain yang sudah ada sebelum kehamilan atau
persalinan, misalnya hipertensi, penyakit jantung, diabetes, hepatitis, anemia,
malaria dan lain-lain. Kematian maternal merupakan salah satu indikator
untuk menilai kualitas pelayanan kesehatan di suatu negara. Angka kematian
maternal di Indonesia berdasarkan survei SDKI tahun 2007 yaitu sebesar 228
per 100.000 kelahiran hidup. Angka tersebut masih tertinggi di Asia. Target
MDGs tahun 2015 yaitu menurunkan angka kematian ibu sebesar 102 per
100.000 kelahiran hidup.27
Kematian yang terjadi pada kasus ini merupakan kematian tidak langsung
yang diakibatkan oleh penyakit jantungdan diperberat dengan adanya edema
paru yang timbul pada kehamilannya. Kematian maternal yang terjadi pada
kasus ini merupakan kematian yang dapat dicegah bila sejak awal telah
dilakukan manajamen terkait penyakit jantung dalam kehamilannya.28
Tatalaksana yang sebaiknya dilakukan pada pasien ini terdiri atas:28
1. Prakonsepsi
Pada semua wanita dengan penyakit jantung, sebaiknya dilakukan evaluasi
menyeluruh tentang status kardiologinya sebelum kehamilan. Evaluasi itu
antara lain: Riwayat penyakit jantung yang diderita beserta
penanganannya:
- Pemeriksaan fisik umum.
- Pemeriksaan foto thorax dan ECG 12 lead.
- Pemeriksaan pulse oxymetri.
- Pemeriksaan transthorax echocardiography (untuk mencari lesi spesifik
maupun menentukan ejection fraction).
- Evaluasi status fungsional jantung (menurut NYHA).
- Pengelompokan penyakit jantung berdasarkan kelompok resiko.
- Bila perlu dilakukan pemeriksaan cardiac MST-scan.
Pada saat dilakukan konseling, ada beberapa hal yang harus dibicarakan
dengan pasien yaitu:
 27

- Underlying cardiac lesion (fungsi ventrikel, tekanan pulmonal, besarnya

lesi obstruktif, shunt, adanya hipoksemia).
- Status fungsional jantung pasien.
- Kemungkinan bedah korektif maupun paliatif.
- Faktor resiko tambahan seperti pemakaian antikoagulan dan pemakaian
prostetik.
- Harapan hidup dan kemampuan merawat anak.
- Kemungkinan penyakit jantung kongenital.
- Kemungkinan manajemen selama kehamilan.
2. Antepartum
- Multidiciplinary approach.
- Konfirmasi usia kehamilan baik berdasarkan LMP maupun USG.
- Pemeriksaan fetal echocardiography dilakukan pada usia kehamilan 20
34 minggu khususnya pada ibu dengan penyakit jantung kongenital.
- Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan untuk menilai pertumbuhan
janin, baik dengan fetal biometri, doppler velocimetry, maupun
biophysical profile.
- Deteksi DM1 kelainan yang menyertai preeklamsia, anemia,
hyperthyroid, maupun infeksi.
- Perencanaan kapan terminasi kehamilan dan route of delivery-nya.

3. Intrapartum
- Monitoring ketat.
- Posisi lef lateral decubitus.
- Balance cairan.
- Bila memungkinkan pengukuran saturasi O2 dengan pulseoxymetri.
- Pada kasus resiko tinggi pertimbangkan invasive monitoring.
Pertimbangkan penggunaan intrapartum analgesia.
- SC atas indikasi obstetri kecuali pada pasien yang dilarang meneran.
- Pada persalinan pervaginam dilakukan percepatan kala II.
- Profilaksis antibiotik diberikan pada kasus:
a. Pasien dengan katup jantung buatan.
b. Riwayat endokarditis sebelumnya.
c. Pasien dengan systemic-pulmonary shunt.
d. Pasien yang menjalani persalinan pervaginam dengan resiko infeksi
atau penyakit jantung yang potensial terjadi endokarditis seperti
penyakit jantung rematik dengan kelainan katup.
e. Pasien penyakit jantung dengan immunocompromised.
 28

- Pada pasien yang menggunakan warfarin harus dihentikan minimal 2

minggu sebelum persalinan dan diganti heparin.
- Pada persalinan dengan SC, pilihan anestesinya adalah anestesi epidural
dan anestesi umum.
4. Postpartum
- Monitoring ketat.
- Balance cairan.
- Bila ada ancaman terjadi oedem paru dapat diberikan diuretik.
- Komplikasi yang dapat timbul adalah anemia, perdarahan, infeksi,
tromboemboli, dan oedem paru.

Edukasi pasien penting untuk mencegah terulang kembali gagal jantung

pada kehamilan sebelum kehamilan berikutnya yaitu :29
1. Harus kontrol ekokardiografi dan jika normal, lakukan dobutamin stress
echocardiography.
2. Kehamilan tidak dianjurkan pada pasien dengan gangguan jantung kiri
persisten.
3. Pasien dengan ekokardiografi normal tetapi terdapat penurunan
kontraktilitas pada stres ekokardiografi harus diperingatkan bahwa dia
tidak mempunyai toleransi terhadap peningkatan hemodinamik selama
kehamilan.
4. Pasien PPCM dengan perbaikan penuh harus diberitahu bahwa dapat hamil
kembali dengan kehamilan normal dan angka kematian rendah

IV. SIMPULAN
1. Penyakit jantung dalam kehamilan merupakan salah satu penyebab kematian
maternal non-obstetrik yang cukup penting.
2. Penanganan penderita hamil dengan kelainan jantung memerlukan pengertian
yang khusus mulai dari insiden, mortalitas, tingkat fungsional maupun
terapetik, perubahan fisiologis sirkulasi pada kehamilan,diagnosis dan
 29

penilaian keadaan dari wanita hamil dengan penyakit jantung, penanganan

mulai dari kehamilan, persalinan hingga nifas.
3. Pasien dengan penyakit jantung, saat masuk rumah sakit memerlukan
penanganan esensial dibandingkan keadaan obstetrik dimana memerlukan
kerjasama multidisiplin dari bidang Penyakit Dalam, Obstetrik dan
Ginekologi bersama Anestesi untuk menilai dan menatalaksanai pasien.
4. Kematian yang terjadi pada kasus ini merupakan kematian tidak langsung
yang diakibatkan oleh penyakit jantung.

RUJUKAN
1. Nasution SA. Kehamilan pada penyakit jantung. dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta:
FKUI. 2006;1684-7
2. Alwi I. Manifestasi klinis jantung pada penyakit sistemik. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam.
Jakarta: FKUI. 2006;1664-5
3. Bramham K, Parnell B, Piercy CN, Seed PT, Poston L, Chappell LC. Chronic hypertension and
pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2014;348:1-20.
4. Warouw NN. Penyakit jantung dalam kehamilan. dalam: Ilmu kedokteran fetomaternal. Edisi
perdana. Surabaya: Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI. 2004;7:506-511
5. Coppage KH, Sibai BM, Foley MR, Thomas HS jr, 1. Thomas JG. Hypertensive emergencies.
Obstetric intensive care manual. 2nd ed. McGraw-Hill. 2004 .p. 51-65.
6. Gist R, Beilin Y, Brenda AB, David RG, David JW. 2. Hypertensive disorders of pregnancy. A
practical approach to obstetric anesthesia. Lippincott Williams & Wilkins. 2009 .p. 349-63.
7. Robert JM, August AP, Bakris G, Barton JR, Bernstein IM, Druzin M, eds. Hypertension in
pregnancy. Washington; American College of Obstetric and Gynecologist, 2013.
8. Valdiviezo C, Garovic V, Ouyang P. Preeclampsia and hypertensive disease in pregnancy: Their
contributions to cardiovascular risk. Clin Cardiol. 2012;35(3): 160-165.
9. Garovic VD, Hayman SR. Hypertension in pregnancy: an emerging risk factor for cardiovascular
disease. Nature Clin Practice. 2007;3:1-10.
10. Sliwa K, Hilfi ker-Kleiner D, Petrie MC, Mebazaa A, Pieske B, Buchmann E, et al. Position
statement on current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of
peripartum cardiomyopathy: A position statement from the heart failure association of the
European society of cardiology working group on peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Failure
2010; 12(8):767-78. doi: 10.1093/eurjhf/hfq120.
11. Pearson GD, Veille JC, Rahimtoola S, Hsia J, Oakley CM, Hosenpud JD, et al. Peripartum
cardiomyopathy: National heart, lung, and blood institute and offi ce of rare diseases (National
Institutes of Health) workshop recommendation and review. JAMA 2000; 283(9): 1183-8.
doi:10.1001/jama.283.9.1183.
12. Mishra VN, Mishra N, Devanshi. Review article: Peripartum cardiomyopathy. JAPI 2013; 61:268-
73.
13. Chopra S, Verghese PP, Jacob JJ. Bromocriptine as a new therapeutic agent for peripartum
cardiomyopahty. Indian J Endocrinol Metabolism 2012; 16(7): 60-2.
 30

14. Patten IS, Rana S, Shahul S, Rowe GC, Jang C, Liu L, et al. Cardiac angiogenic imbalance leads
to peri-partum cardiomyopathy. Nature 2012; 485(7398): 333-8. doi: 10.1038/nature11040
15. Nabhan A. Peripartum cardiomyopathy. In: AS4. JOG.volume 2. March. Available from:
www.asjog. org. 2005.
16. Carson MP, Jacob DE. Cardiomyopathy, peripartum: 5. differential diagnoses & workup.
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/153153- diagnosis.
17. Nasution SA. Kehamilan pada penyakit jantung. dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta:
FKUI. 2006;1684-7.
18. Himpunan Kedokteran Fetomaternal. Tatalaksana kehamilan dengan penyakit jantung.
Perkumpulan obstetri dan ginekologi Indonesia. 2012.
19. Alwi I. Manifestasi klinis jantung pada penyakit sistemik. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam.
Jakarta: FKUI. 2006;1664-5.
20. Syamsuddin KA. Panduan ekstraksi forcesp. Bag Dept Obstet dan Ginekol. FK Unsri, 2005;1-18
21. Hartanuh. Penyakit jantung pada kehamilan. Dalam : Buku ajar kardiologi. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Jakarta. 2001;289-97.
22. Soewarto S, Sargowo DJ, Basuki DR. Panduan klinis praktis penyakit jantung pada kehamilan.
Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI. 2008.
23. Carson MP, Jacob DE. Cardiomyopathy, peripartum: treatment & Medication.Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/153153- treatment.
24. McNamara DM. Treatment of peripartum cardiomyopathy. 2nd Virtual Congress of Cardiology
2001.
25. Ramachandran R, Rewari V, Trikha A. Anaesthetic management of patients with peripartum
cardiomyopahty. J ObstetrAnaesth and Crit Care 2011; 1(1):5-12.
26. Alwi I, Nasution SA. Syok kardiogenik. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata
M, Setiati S. Buku ajar penyakit dalam. Edisi Keempat. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen
Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2007;185-9.
27. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T. Kematian maternal. Dalam: Ilmu kebidanan.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2000; 22-27.
28. Alamsyah M. Manajemen risiko pada penyakit jantung dalam kehamilan. Dalam buku:
Djuwantono T, Permadi W, Ritonga MA, penyunting. Bandung controversies and consensus in
obstetric and gynecology. Jakarta: Sagung Seto, 2011
29. Carson MP, Jacob DE. Cardiomyopathy, peripartum. follow-up. Available from: http://emedicine.
medscape.com/article/153153-followup
 31

a. Tim Jaga 28 April 2017 (Pasien masuk rumah sakit)

Konsulen jaga : Dr. H. Firmansyah Basir, SpOG(K), MARS
Tim jaga : Dr. Danil Armand (Chief Obstetrik Ginekologi), Dr. Arry
Sandra Utama, Dr. T. N. Nabawi, Dr. Ali Ridho, Dr. Santa Maria, Dr. Veny
Melinda, Dr. Ita Chandrawasih, Dr. Andini

b. Tim Jaga 30 April 1 Mei 2017 (Pasien meninggal)

Konsulen jaga : DR. Dr. H. Ferry Yusrizal, SpOG(K), M.Kes
Tim jaga : Dr. Yulius Adriansyah (Chief Obstetrik Ginekologi), Dr. Asrul
Sani, Dr. Tomas Ediba, Dr. Nico Poundra Mulia, Dr. Sary Indriyani, Dr.
Chaerannisa Akmelia, Dr. Idries Tirtahusada, Dr. Nur Karimah