DASAR-DASAR NEUROANESTESI

Dr. Tatang Bisri, dr., SpAnKNA

Bag./SMF Anestesiologi & Reanimasi

Fak. Kedokteran Universitas Padjadjaran RSUP dr. Hasan
Sadikin Bandung
 J.E. Cotrell :
Anesthesia for Neurosurgery, 1994

 Alat diagnostik yang baru

 Alat monitoring yang baru
 Obat-obatan anestesi yang baru
 Pengertian baru mengenai obat-obat yang
biasa dipakai
Akan memperbaiki hasil operasi pada pasien
dengan kelainan intrakranial
 Sasaran anesthesiologist dalam
bedah saraf :

 Mengendalikan ICP dan volume otak

 Melindungi jaringan saraf dari iskemia & cedera
 Mengurangi perdarahan

Nancye Edwards : Principles and Practice of Neuro

anaesthesia, 1991
 Hubungan ICP dan mortalitas
pada cedera kepala

ICP rata-rata (mm Hg) Mortalitas (%)

0 - 20 19
21 - 40 28
41 - 80 79

Miller JD : Head injury and brain ischemia

implication for therapy
Br. J Anaesth. 57 : 120 - 129 , 1985
 Mortalitas :

Cedera kepala disertai :

 Hipoksia : 56%
 Hipovolemia : 64%
 Hipoksia + Hipovolemia : 76%
 Tidak disertai hipoksia+Hipovolemia : 27%

Asean Congress of Anaesthesiologist, Singapore, 1995.

FIG 2 - 4.
Representation of brain function related to two measures of oxygenation ( arterial
oxygen partial pressure ( Pa O2 ) and delivered oxygen ( D O2 ) ) and two measures of
perfusions (cerebral blood flow ( CBF ) and cerebral perfusions pressures ( CVP ) ).
Figure: Idealized intracranial pressure volume relationships. From: Shapiro,
H.M. Intracranial hypertension: Therapeutic and anaesthetic considerations.
Anesthesiology 43: 445-471, 1975
 Prinsip pengelolaan anestesi :

 jalan nafas bebas sepanjang waktu

 ventilasi kendali
 hindari lonjakan tekanan darah
 hindari peningkatan tekanan vena serebral
 hindari obat & teknik anestesi yang
meningkatkan ICP

Nancye Edwards : Principles and Practice of Neuro

anaesthesia,1991
 Airway
• ETT non kinking
• Berbahaya bila ada hipoksia atau
hiperkarbia
 Ventilasi kendali
Ventilasi untuk mencapai :
PaO2 100 - 200 mmHg
PaCO2 25 - 30 mmHg
untuk operasi tumor otak
PaCO2 : Normokapni
pada cedera kepala
Jangan PaCO2 < 20 mmHg
 Pengendalian Tekanan Darah

 Hipotensi :
CPP = MAP - ICP

disukai sistolik 90 - 100 mmHg (tumor)

Normotensi (trauma)
 Hipertensi :
- meningkatkan CBV, ICP, edema, perdarahan.

- terjadi saat laringoskopi/intubasi,

 Faktor mekanis yang meningkatkan
tekanan vena serebral
 batuk, mengejan
 trendelenburg
 obstruksi vena besar di leher
 tekanan pada abdomen
 tahanan pengembangan dada
 PEEP
 kanulasi v. jugularis interna/v. subclavia
 Cedera sekunder bisa terjadi pada saat
tindakan anestesi

Pemilihan obat dan ketrampilan anestetis

memegang peranan penting

Merupakan kontra indikasi :

- premedikasi dengan narkotik - N2O
- nafas spontan - halotan , enfluran
- neurolept analgesia - spinal anestesi
- ketamin
 Comparison of selected anesthetics with respect to intracranial dinamics

Halothane Enflurane Isoflurane Sevofluran Nitrous Oxide Alfentanil Sulfentanil Fentanyl

ICP +++ ++ + 0 + Mild but not Mild + 0
in children
CBF +++ ++ + ++ ++ ++ in dogs 0,-
only
CBV + + + 0 -

CO2 response ++ ++ +++ 0- ++ Preserved Preserved Preserved

CMRO2 Seizures - - 0 +
- yes yes yes, limbic yes, limbic yes, limbic

Cerebral energy - 0 0- 0 0
charge
CSF production - + - 0 0 0 0
reabsorption - - 0 0 +,0 +
Hyperventilation to Need before Need before Simultaneous Simultaneous NA
prevent increased ICP OK OK

Asean Symposium on Neuroanaesthesia, Bandung, Indonesia, 13th - 14th September 1997

 Pemeriksaan Prabedah

 sama seperti pemeriksaan rutin tindakan

anestesi lain
 ditambah : - evaluasi ICP, efek samping
- terapi & pemeriksaan yang lalu
- CT Scan, MRI
 Premedikasi :
- hindari narkotik
- pakai diazepam 0,15 mg/kg po
midazolam 0,025 - 0,05 mg/kg im
- anak - anak : midazolam 0,75 mg/kg po
 Intraoperatif anestetik
1. Monitoring
2. Induksi anestesi
3. Pemeliharaan anestesi :
- Anestesi inhalasi (Sevofluran)
- Anestesi intra vena (pentotal)
- Relaksasi otak
- Terapi cairan
4. Emergence dan periode awal pascabedah
 Monitoring

 Monitoring rutin
 ECG, Tekanan darah non invasif,
CVP, arteri line, FiO2, Oksimeter,
temperatur, peripheral nerve
stimulator, kateter urin.
 Indikasi
pemasangan arteri line
• Perubahan tekanan darah yang cepat
• Risiko perdarahan yang cepat
• Teknik hipotensi
• Kelainan patologis pasien
• Bila diperlukan ventilasi pascabedah
 Indikasi CVP

 Resiko perdarahan banyak

 Penilaian status volume

 Posisi duduk / operasi fosa posterior

 Route obat-obat vasoaktif

 Monitoring ICP

 Masih kontroversial

 Ukuran tumor > 3 cm Perlu moni -

 Edema yang jelas toring ICP
 Sasaran induksi anestesi :
 Pengendalian PaCO2
 Pengendalian tekanan darah
 Pencegahan obstruksi drainase vena
serebral
 Oksigenasi adekuat & hiperventilasi
 Pencegahan adanya awareness
 Induksi
 O2 100%
 Fentanil 1 - 3 ug/kg
 Pentotal 5 mg/kg 2,5 mg/kg
 Lidokain 1 - 1,5 mg/kg
 Norcuron 0,1 - 0,15 mg/kg
 Ukuran oropharyngeal airway
 Salep mata; tutup plester kertas/plastik
 Cara-cara mencegah kenaikan
Tekanan Darah

 Anestesi dalam : Pentotal

 Narkotik : Fentanil, Sufentanil
 Nitroprusside 100 ug
 Glyseril trinitrat
 Lidokain 1-1,5 mg/kg
 Alpha 2 agonist dexmedetomidine
 Hipotensi saat Induksi :

 Elevasi tungkai, jangan trendelenburg

 Cairan kristaloid koloid
 Vasopresor : bila dibawah batas
autoregulasi
 Pemilihan obat induksi
Induksi yang lancar lebih penting dari pada
kombinasi obat secara eksak

Pentotal 3 - 4 mg/kg
Fentanyl 3 - 5 ug/kg
Vecuronium 0,1 - 0,15 mg/kg
atau Rocuronium 0,6 - 0,8 mg/kg
atau Atracurium 0,5 mg/kg
 Pemeliharaan
1. Efek paling kecil terhadap autoregulasi
serebral dan kemampuan merespons CO 2
2. Mempertahankan kestabilan
kardiovaskuler
3. Mampu menurunkan ICP sehingga akan
menaikkan CPP
 Pemeliharaan anestesi :
 Pilihan utama : Sevofluran
 TOF : 0
 Cairan : diuresis ganti 2/3-nya
 Mannitol : 0,25 - 1 gr/kg
 Lasix : 0,5 - 1 mg/kg
 Cairan

 Untuk mempertahankan sirkulasi stabil

 Untuk mencegah : hipovolemia,
hipervolemia, hipoosmoler, hiperglikemi
 Dipilih NaCl 0,9%, hindari RL, jangan
dextrose
 Dextrose : hanya untuk terapi hipoglikemi
(gula darah < 60 mg%)
 Pengaturan cairan

 Pemeliharaan kristaloid 1 - 1,5 ml/kg/jam

 Hindari larutan hipotonik (Dextrose 5%)
 Balans elektrolit (RL, NaCl), batasi RL
 Koloid
 Darah : Hb pre op rendah, Ht < 30%,
perdarahan > 20%  target Hb > 10 gr% Ht 33%
 Pemeliharaan Anestesi

 Efek minimal pada autoregulasi dan respon

terhadap CO2
 Kardiovaskuler stabil
 Mampu menurunkan ICP CPP
 O2 40% + Sevofluran + Fentanyl +
Rocuronium / Vecuronium/Atracurium
 Pemilihan obat anestesi inhalasi :

 Efek terhadap kardiopulmonal

 Hasil degradasi dengan soda lime
 Metabolit yang dihasilkan
 Berapa banyak yang dimetabolisme ?
 Table : Cardiovascular Effects of Volatile Inhalational Anesthetics at
1 - 1.5 MAC in Healthy Volunteers With Normal PaCO2

VARIABLE HALOTHANE ENFLURANE ISOFLURANE

Blood pressure

Vascular resistance O

Cardiac output O

Cardiac contraction O

Central venous pressure O

Heart rate O

Sensitization of the + O?
heart to epinephrine

O = no change ( < 10% } = 10 - 20% decrease

+ = variable change = 20 - 40% decrease
= increase
Gambaran Fisikokimia
Halotan Enfl Isofl Desfl Sevo
Bau enak + - - - +
Iritasi - + + + -
jalan nafas
Kelarutan 2,35 1,91 1,4 0,42 0,63
MAC 0,76 1,68 1915 6,0 2,05
Metab % 17-20 2,4 <0,2 0,02 <5
Metabolit F, Cl, F, F, F, F,
Br, TFA CDA TFA TFA HFIP
BCDFE,
CDE, CTE,
DBE
 N2O
 60% N2O me CBF 100%
me CMR O2 20%
 Dapat dikurangi dengan Pentotal, Opioid,
Hipokapni
 Kejadian emesis 90%
 Hindari pada aerocele, sampai 5 hari setelah
pneumoencefalografi, ada risiko emboli udara
 Jangan pakai N2O (Cotrell, 2001,2002)
 Isofluran :
 Konsentrasi 0,5% CBF
0,95% CBF
 Peningkatan ICP dg Isofluran 1% mudah dihilangkan
dengan hipokapni / pentotal
 Autoregulasi tetap baik sampai 1,5 MAC
Respons CO2 tetap baik sampai 2,8 MAC
 CSF : produksi : tetap
absorpsi
 Peningkatan ICP karena
Isofluran : berakhir 30 menit
Enfluran/halotan : berakhir 3 jam
Stone D.J et al : The Neuroanaesthesia Hand Book, 1996
Cottrell : Anesthesia and Neurosurgery, 1994
 Halotan :
 Paling sedikit menurunkan CMR O2
 CBF 3 x isofluran
 Bila ditambah N2O, CBF 300%
 Autoregulasi hilang pada > 1 MAC dan menetap sampai
periode paska bedah
 CSF : produksi absorpsi
 ICP walau sudah hipokarbi
 BBB & B-CSF barier : rusak
 Me air dalam otak, permeabilitas BBB, edema
 Pada konsentrasi 2% mitokhondria rusak
 Mengsensitasi miokardium terhadap katekholamin

Stone D.J et al : The Neuroanaesthesia Hand Book, 1996

Cottrell : Anesthesia and Neurosurgery, 1994
• Lam AM, 1995 :
Should not be used halothane
• Edwards N, 1991, 261-262 :
Halothane contra indication in patient with
moderate to severe head injury
• Drug of choice: Isoflurane
• WCA-2000, Canada : Sevoflurane
 Enfluran :

 Dapat menimbulkan kejang EEG pada dosis moderat

(1,5 - 2 MAC).
 CMR O2
 CSF : Produksi , absorbsinya
 Proteksi serebral iskemia lebih baik dari halotan tapi
lebih kurang dari isofluran.
 Autoregulasi hilang pada 1 MAC
 Obat ini tidak dianjurkan pada bedah saraf
 Sevofluran
• Obat terpilih untuk Neuroanestesi : WCA
2000 Montreal, Canada.
• Obat terpilih untuk Pediatrik anestesi : ESA
Barcelona, 1998. ASPA, Singapore, 2000.,
ESA Sweden 2001.
• Untuk Sectio Caesarea sebanding dengan
Isofluran dan spinal anestesia
 Sevofluran:

• Anestesi inhalasi derivat methylisoprophylether.

• Koefisien partisi rendah (0,63).
• Uptake dan eliminasi cepat, mudah mengatur
kedalaman anestesi.
• Induksi inhalasi cepat, tanpa iritasi saluran nafas,
hampir tidak ada batuk, nahan nafas, spasme
laring dengan Sevofluran konsentrasi tinggi (8%).
Patel & Goa , Drugs, 1996.
 Sevofluran:

• Mempunyai gambaran yang menguntungkan untuk

Neuroanestesi.
• Lebih cepatnya pemulihan dari Sevo dibandingkan
Iso, akan mempercepat evaluasi neurologis
pascabedah.
• Efek vasodilatasi serebral lebih kecil daripada
halotan, isofluran.
• Efek pada sirkulasi otak lebih kecil dari isofluran
• Lebih menguntungkan daripada TIVA.
Nathanson, WCA-Montreal, 2000
 Autoregulasi:

• Dipertahankan sampai 1,5 MAC Sevofluran

Gupta et al, Br.J.Anaeth,1997
Summors et al, Anesth Analg , 1999.
• Autoregulasi hilang dengan 1,5 MAC
Isofluran.
Matta et al, Anesth Analg, 1999.
• Salah satu alasan: efek dilatasi Sevo < Iso
Penurunan CMRO2 sampai 50%

• Dicapai dengan halotan 4% (5,5 MAC)

konsentrasi halotan 2% menimbulkan
kerusakan mitokhondria dan peningkatan
laktat
• Dicapai dengan enfluran 2 MAC, tapi dapat
terjadi kejang EEG.
• Dicapai dengan isofluran 2 MAC
• Dicapai dengan sevofluran 2 MAC
 CBF

• Tidak dipengaruhi dengan meningkatnya

MAP dari 89 ke 113 mmHg
• Stabil bila Sevo didahului anestesi intravena
• Desfluran meningkatkan CBF yang
sekunder terhadap peningkatan tekanan
darah dan vasodilatasi serebral
Artru dkk, Anesth Analg , 1997
Nakajima dkk, Anesth Analg, 1997
 Ekstubasi

 Ada kenaikan tekanan darah

 Lidokain 1 - 1,5 mg/kg
 Akhir operasi naikkan TOF = 1
 Et CO2 normal
 Sulit menemukan kriteria kapan
diekstubasi
 Periode pascabedah

 Cegah batuk, mengedan, kenaikan

tekanan darah
 Segera lakukan pemeriksaan neurologi
 Kebanyakan diekstubasi di OK
 Lidokain 1,5 mg/kg, dexmedetomidine,
vasodilator, esmolol untuk mencegah
kenaikan tekanan darah
 Kesimpulan

1. Mencegah terjadinya cedera sekunder akan

menurunkan morbiditas dan mortalitas.
2. Cedera sekunder bisa terjadi saat perawatan di
rumah sakit, prabedah, selama pembedahan dan
pascabedah.
3. Pengetahuan mengenai neurofisiologi dan
neurofarmakologi akan sangat menolong dalam
pengelolaan penderita.
TERIMA KASIH
ATAS
PERHATIANNYA
 Pemeriksaan fisik :

 T, N, R : berulang-ulang
 GCS : - Cedera kepala berat GCS < 8
- Cedera kepala sedang GCS 8 - 12
- Cedera kepala ringan GCS 13 - 15
 Pemeriksaan kepala
- Depresi fraktur
- Kesulitan intubasi
PENGELOLAAN
KENAIKAN ICP
 Penyebab cedera sekunder :

Sistemik Intrakranial
hipotensi epidural hematom
hipoksemia subdural hematom
anemia intraserebral hematom
hipoglikemia ICP meningkat
hiponatremia edema serebral
hipertermi infark intrakranial
hipertensi hiperemia serebral
sepsis epilepsi post trauma
koagulopathi
Cotrell JE,Smith DS: Anaesthesia and Neurosurgery,1994