TUGAS PERSENTASI KASUS

“HERNIA DIAFRAGMATIKUM”
O L E H : D R . P R A B AWA Y O G A S WA R A
I . IDENTITAS PENDERITA
• Nama : By. M A
• Usia : 18hari
• Jenis kelamin : laki-laki
• Agama : Islam
• Alamat : Kota batu, Ciomas
• Tanggal masuk : 19 Juli 2017
• No. CM : 633517
II. ANAMNESIS
• Keluhan utama : Pasien sesak sejak 2 hari SMRS
• Keluhan tambahan : Kebiruan dari seluruh hidung mulut dan
tangan
• RPS : Pasien di bawa oleh kedua orang tua karena pasien
terlihat sesak dan hidung mulut dan tangan berwarna biru
sejak 2 hari SMRS, pasien merupkan bayi baru lahir 10hari
yang lalu. Sebelumnya ibu menceritakan bahwa jika anak nya
menangis kaki tangan berwarna biru tetapi jika pasien tidak
menangis, tidak ada kebiruan.
Riwayat Lahir
• Merupakan anak pertama
• Lahir di bidan puskesmas
• ANC rutin di puskesmas dan bidan
• Ibu selama mengandung tidak ada masalah
• Ibu tidak mengkonsumsi rokok dan alkohol
• Ibu tidak biasa berolahraga
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : compos mentis, GCS = 15 E4M6V5
Vital sign
• Nadi : 120x/menit
• RR : 60x/menit
• Suhu : 36,7 oC
Status generalis
• Mata : ca-/- si-/-
• Hidung :Nch +
• Mulut : sianosis +
• Sdves +/+(menurun) , Ronki -/- , wheez -/-, Bu(+) paru kanan
• s1 > s2 G- M-
• Bu(+)N
• Eks : sianosis superior dan inferior
laboratorium
Darah lengkap
• Hemoglobin : 19,5
• Leukosit : 13,4 uL
• Hematokrit : 53 %
• Trombosit : 432 ribu/uL
• GDS : 47
• CRP : negatif
Diagnosa
• Diagnosa awal IGD : takipneu, obs dispneu ec pneumonia
• Lapor dr Emilda Sp.A :
- NICU
- CPAP PEEP 7 ; FIO2 40-60
- Ivfd NS+KcL+CA kec 435cc
- Bolus d10% 2cc , cek GDS ulang 1 jam
- Inj Cefotaxim 2x150mg iv
- Inj gentamicin 1x15mg iv
- RO thorax
- OGT > Puasa
- AGD > Lapor dr Sp.A
20/7/2017 21/7/2017 22/7/2017 23/7/2017 24/7/2017 25/7/2017 26/7/2017 27/7/2017

S : membiru S: tetap S: tetap S: S : keluhan S: bilang S: - S:

(+) jika sama menangis
menangis biru

O : hr O : hr O: hr 113- O: hr O: hr O: hr O; hr O: aktif ; hr
144x/m ; rr 150x/m ; rr 163x/m ; rr 112x/m ; rr 160x/m 150x/m ; rr 156x/m ; rr 160x/m rr
40-60xm 40-60x/m 46-74x/m ; 64 ; spo2 94- ; rr 40x/m 46x/m 40x/m 46x/m
Ret+ , sat 94-99 99
sianonis+,

A : tetap A : tetap A : tetap A: tetap A: tetap A: Susp A ; Tetap + A : Hernia

Breath hold Hernia Diafragmati
spell ec RD Diafragmati kum
ec kum
Pneumonia
P: SIPAP P : CPAP P : Lepas P: cek AGD P: Tx lanjut P: Obs RR P: Hasil RO P: pulang
PEEP 6 PIP PEEP 6 ; Venti observasi Asi ad lib Feed PO dengan
9 FIO 40- FiO2 21% ; Feed 8x15cc 8x30cc , 30ml/3jam control poli
60% feeding IVFD NS Co jantung Po cefixim Jantung
8x10ml ; KC CL hasil RO 2x anak RS
Lain lain 285cc/hr fatmawati
 • 19/7/2017
Penunjang
20/7/2017
20/7/2017
20/7/2017
23/7/2017
Hernia Diagfragmatika
Pendahuluan
• Hernia merupakan salah satu bentuk kelainan dimana terjadi
protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui dinding
sekitarnya yang lemah. Hernia terdiri dari isi, kantong, dan
cincin hernia. Hernia dapat diklasifikasikan menurut proses,
lokasi, dan sifat hernia tersebut.
• Hernia diafragmatika adalah penonjolan organ intra abdomen
ke dalam rongga kavum pleura melalui suatu lubang pada
diafragma.
Diafragma
• Diafragma adalah struktur muskulotendineus berbentuk kubah
yang berhubungan dengan vertebra lumbalis 1-3 pada bagian
posterior, sternum pada bagian anterior, dan arkus kosta pada
bagian lateralnya.
Diafragma
Klasifikasi Hernia Diafragmatika
• Hernia diafragma kongenital
Hernia Bochdalek / hernia pleuroparietal
Hernia Morgagni / hernia parasternal
• Ruptur diafragma traumatik
• Hernia hiatal
Hernia diafragmatika kongenital
• Kegagalan penyatuan bagian sternal dan kostal diafragma
bagian anterior pada garis tengah tubuh membentuk defek
(foramen Morgagni) yang dapat menyebabkan terjadinya hernia.
• Kegagalan penyatuan kanal pleuroparietal pada posterolateral
membentuk defek (foramen bochdalek).
Hernia diafragmatika kongenital
Insiden
• Hernia Morgagni sekitar 3-5% dari seluruh hernia
diafragmatika kongenital. Sekitar 90% di sisi kanan, 2% di sisi
kiri, dan 8% di kedua sisi. Lebih banyak pada wanita.
• Kejadian hernia Bochdalek 1 dari 2500 kelahiran hidup, dan
pada bayi laki-laki 2x lipat bayi perempuan.
Gambaran Klinis
• Hernia Morgagni jarang menimbulkan gejala sebelum usia
dewasa.
• Hernia Bochdalek menyebabkan gangguan pernapasan segera
setelah lahir sehingga memerlukan pembedahan darurat.
• Sisi thoraks yang terkena terlihat lebih menonjol, perkusi
pekak, suara napas menghilang pada auskultasi. Mediastinum
tergeser ke sisi thoraks yang normal.
Diagnosis
• Pada pemeriksaan foto toraks, hernia morgagni tampak sebagai
suatu massa retrosternal (di sudut kardiofrenikus kanan), yaitu
viskus yang berisi udara, atau memberikan gambaran serupa di
sebelah dorsal jika ada hernia bochdalek
Hernia Morgagni
Hernia Bochdalek
Eventrasi diafragma
• Eventrasi diafragma dideskripsikan sebagai posisi diafragma
yang tinggi atau deviasi abnormal dari sebagian atau seluruh
hemidiafragma.
• Eventrasi kongenital adalah abnormalitas perkembangan yang
menghasilkan aplasia otot diafragma. Pada eventrasi yang
didapat, diafragma menjadi atrofi karena kerusakan nervus
phrenicus.
Pembedahan
• Menggunakan anestesi umum dengan pelemas otot.
Bayi diposisikan supinasi di atas selimut hangat.
Insisi pada otot transversus subcostalis pada sisi
hernia.
• Isi hernia dikembalikan perlahan ke abdomen. Pada
sisi kanan, usus dikembalikan pertama kali dan hepar
setelahnya. Kantung hernia, (pleura dan peritoneum),
ditemukan pada sekitar 20% pasien. Jika terdapat
kantung, kantung tersebut dieksisi.
• Bila defeknya besar digunakan bahan prostetik,
termasuk Marlex mesh, reinforce silikon elastomer,
preserved heterograft pericardial, preserved dura dan
polytetrafluoroethylene Patch (PTFE)
Eventrasi diafragma
• Lipatan (plication) diafragma meningkatkan kedua volume tidal
dan kapasitas pernapasan maksimal .Pendekatan abdomen
melalui sayatan subkostal lebih dipilih untuk eventrasi sisi kiri
namun pendekatan toraks melalui sayatan posterolateral
melalui sixth space dapat digunakan untuk lesi sisi kanan.
• Lipatan (plication) diafragma dilakukan dengan
menggunakan jahitan non absorbable dan
menghindari cedera pada saraf frenikus.
Komplikasi
• Jika hernianya besar, biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak
berkembang secara sempurna. Setelah lahir, bayi akan
menangis dan bernafas sehingga usus segera terisi oleh udara.
Terbentuk massa yang mendorong jantung sehingga menekan
paru-paru dan terjadilah sindroma gawat pernafasan.
Hernia Diafragmatika Traumatik
• Ruptur diafragma traumatik dapat terjadi akibat cedera tajam
atau cedera tumpul. Robekan biasanya terjadi pada bagian
tendineus dari diafragma, lebih sering pada bagian kiri.
• Kejadian hernia traumatik karena cedera tumpul sekitar 1-7%
dan karena cedera tajam sekitar 10-15%.3
• Hernia akibat cedera tumpul biasanya berupa robekan lebar
pada tendon sentral, dan mungkin tidak menimbulkan gejala
atau tanda. Pada umumnya, gejala timbul sekunder karena
cedera lain yang menyertai.
• Gejala dan tanda yang mungkin timbul pada hernia traumatika
akut antara lain nyeri bahu, nyeri epigastrium, gangguan napas,
dan terdengarnya bising usus intratorakal.
• Pada penderita dengan keluhan dan gangguan, diperlukan
pembedahan untuk reposisi visera dan menutup kembali
diafragma.
• Prognosis umumnya baik karena bagian tendineus mudah
dijahit sehingga jarang mengalami kekambuhan
Hernia Hiatal
Sliding hernia
• Sliding hernia terjadi akibat menyusupnya esophagus dan
kardial lambung melalui hiatus masuk ke rongga dada. Kedua
organ itu dapat kembali ke posisi semula.
• Sliding hernia merupakan 90% dari seluruh hernia hiatus.
Insidensi sliding hernia 7x lebih tinggi dari pada
paraesophageal hernia.
• Gejala utama sliding hernia biasanya merupakan gejala
esofagitis refluks, yaitu regurgitasi asam dan rasa terbakar dan
rasa nyeri dada.
• Mual dan muntah ,nyeri epigastrium ,kembung (40% kasus),
disfagia (5-40% kasus)
• Diagnosis dibuat dengan pemeriksaan
esofagogastrografi yang memperlihatkan adanya
mukosa gaster (kardia) diatas hiatus.
• Xray :
Tata laksana
• Bila tidak didapati gejala dan diagnosis dibuat secara kebetulan,
sliding hernia dibiarkan tanpa diobati karena jarang menjadi
progresif. Bila tidak ada komplikasi, terapi umumnya hanya
bersifat simtomatis. Bila terjadi komplikasi dan terapi
konservatif gagal, harus dipikirkan pembedahan
Hernia Paraesofageal
• Pada hernia para esofagus, sebagian dinding kurvatura mayor
lambung tergelincir masuk ke dalam rongga toraks, sedangkan
letak batas lambung esofagus dalam posisi normal.
Paraesophageal hernia lebih sering terjadi pada wanita dengan
ratio 4:1.
• Diagnosis klinis dibuat bila ada trias (a) nyeri ulu hati dan
distensi abdomen, (b) rasa ingin muntah tetapi sukar
mengeluarkan makanan, dan (c) kesukaran memasukkan pipa
lambung (NGT).
Hernia paraesofageal
Tata laksana
• Jika hernia paraesofagus tidak menimbulkan gejala atau tanda
komplikasi, dilakukan koreksi pembedahan yang terdiri atas
mengembalikan hernia ke dalam rongga abdomen untuk
kemudian difiksasi di bawah diafragma (fundoplikasi)
Pembedahan (360 degree wrap)
• Teknik yang dijelaskan disini adalah pendekatan krura kiri
melalui 360 degree wrap (Nissen fundoplication).
• Pasien diposisikan dalam posisi litotomi rendah. Dokter bedah
berdiri di antara kaki pasien, dengan asisten di sebelah kiri
pasien. Keempat Trocar dan retraktor hati ditempatkan.Dokter
bedah beroperasi melalui dua port cephalad. Asisten beroperasi
melalui dua port caudal terdekat. Retraktor hati ditempatkan di
kiri garis tengah, di wilayah subxiphoid
• Mobilisasi awal fundus gaster
• Refleksi hiatus pada peritoneum dan membran
phrenoesofageal diinsisi anterior ke krura kiri untuk
hindari luka pada esofagus dan vagus posterior.
• Diseksi serupa pada krura kanan akan membuka
hiatus pada bagian posterior dan lateral. Selama
diseksi dilakukan sepanjang krura, luka pada struktur
yang berdekatan akan minimal.
• Setelah esofagus termobilisasi, krura akan didekatkan
secara posterior dengan jahitan.
• Wrap dibuat dari fundus dengan panjang 2,5 – 3 cm,
bougie diletakkan untuk memastikan fundoplikasi
tidak kendur. Wrap dikaitkan dengan diafragma
dengan jahitan pada bagian atas kanan dan kiri.