LAPORAN

KASUS
“MELENA”
Oleh: Diatri Eka Denta – 2101210033
Pembimbing: dr. Bondan, Sp.PD, M.Kes
IDENTITAS
 Nama : Tn. S.
 Usia : 59 tahun
 No. RM: 381628
 Alamat: Ngajum
 Pekerjaan : Petani
 Pendidikan : Tidak Sekolah
 Agama: Islam
 Suku : Jawa
 Status : Menikah
ANAMNESA
 KU: BAB sedikit-sedikit cair warna hitam petis sejak 5 hari
 RPS:

BAB sedikit-sedikit warna hitam petis sejak 5 hari disertai lendir dan tidak
keras. BAB sehari bisa lebih dari empat kali. Mual (+), muntah (-). BAK
normal tidak ada gangguan.

Pasien sebelum sakit mengatakan makan makanan sehari-hari saja. Terdapat

nyeri di bagian ulu hati terutama ketika perut kosong, namun ketika diberi
makan pasien merasa sesak.
 Riwayat Penyakit Dahulu :  Riwayat Pengobatan :
 Gastritis :+ Pasien sering mengkonsumsi obat linu.
 Gangg. Paru : disangkal Pasien jarang kontrol untuk penyakit
hipertensinya.
 Gangg. Ginjal: disangkal
 Hepatitis : disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga :
 Diabetes : disangkal
 Hipertensi : + Penyakit yang sama: disangkal
 Sakit yang sama: disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
 Tanda-tanda Vital
Kesadaran: Compos mentis
Tekanan darah :120/80 mmHg
Nadi :103 x/menit, isi cukup,
reguler, simetris
Suhu : 37 °C
Pernapasan :18 x/menit, dalam,
reguler, abdominotorakal
Keadaan umum : Tampak sakit
sedang
Status Generalis
Kepala : Nyeri tekan kepala -, rambut tidak mudah
dicabut, alopecia -.
Wajah : Nyeri tekan sinus -.
Mata : Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, RCL
+/+, RCTL +/+, diameter pupil 3mm/3mm.
Telinga : Nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoid -/-,
serumen -/-, sekret -/-, membran timpani intak/intak.
Hidung : Sekret -/-, deviasi septum -, mukosa
hiperemis -.
Mulut : Tonsil T1/T1, mukosa hiperemis -, uvula di
tengah, arkus faring simetris.
 Leher :
 Punggung:I: Pergerakan dinding punggung
KGB : Tidak teraba. simetris, kelainan kolumna vertebra -.
Tiroid : Tidak terdapat pembesaran. P: Krepitasi -, massa -, fremitus lapang paru
JVP : 5-2 cmH2O. kiri=kanan.
 Dada : P: Sonor pada seluruh lapang paru.
Paru :I: Pergerakan dinding dada simetris, retraksi A: Bunyi napas pokok vesikuler +/+, bunyi
iga -, pectus excavatum -, pectus carinatum -, spider napas tambahan -.
nevi -, sikatriks -.
 Abdomen:I: Abdomen datar, caput medusa -,
P: Krepitasi -, massa -, fremitus lapang paru sikatriks -, venektasi -.
kiri=kanan.
P: Dinding abdomen supel, nyeri tekan + regio
P: Sonor pada seluruh lapang paru. epigastrium, nyeri tekan McBurney -, hepar dan lien
A: Bunyi napas pokok vesikuler +/+, bunyi napas tidak teraba, ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-.
tambahan -.
P: Ascites -.
Jantung :I: Ictus cordis tidak terlihat
A: Bising usus +, 6 kali per menit.
P: Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midklavikula kiri
 Ekstremitas: CRT <2”, clubbing finger -, edema
P:Batas jantung kiri di ICS 5 linea midklavikula kiri, pretibia -/-, refleks patella +2/+2, sianosis perifer
batas jantung kanan di ICS 5 linea sternalis kanan. -, eritema palmar +/+
A: S1, S2 normal
 Laboratorium:
 Hb : 4,9

PEMERIK  HCT : 16,6

 Eritrosit : 2,22

SAAN  Trombosit : 1.350.000

 GDS : 81

PENUNJA  SGOT : 28

NG
 SGPT : 39
 Ureum : 64

 Natrium : 134
 Kalium : 5,6

 Cl : 106
 WORKING DIAGNOSA Diagnosis Banding:
Melena e.c. suspek gastritis
Observasi Melena erosif dd ruptur varises
esofagus

Rencana Pemeriksaan
Tambahan:

Endoskopi, Aspirasi isi

lambung
Penatalaksanaan
IVFD NaCl 0,9% 500 ml/12 jam
Prognosis:
Omeprazole 2x40 mg, IV
Quo ad vitam :
Sukralfat 4x15 cc
dubia ad bonam
Lactulac 3xCI  laktulosa
Quo ad functionam :
Transamin 3x500 mg, IV
dubia
Transfusi PRC dengan target Hb 10
g/dl
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Perdarahan saluran cerna bagian atas (didefinisikan sebagai perdarahan
yang terjadi di sebelah proksimal ligamentum Treitz pada duodenum distal.

Sebagian besar perdarahan saluran cerna bahagian atas terjadi sebagai

akibat penyakit ulkus peptikum (PUD, peptic ulcer disease) (yang
disebabkan oleh H. Pylori atau penggunaan obat-obat anti-inflamasi non-
steroid (OAINS) atau alkohol).
GAMBARAN UMUM
Perdarahan saluran cerna bagian atas dapat bermanifestasi klinis mulai dari
yang seolah ringan, misalnya perdarahan tersamar sampai pada keadaan
yang mengancam hidup.

Hematemesis adalah muntah darah segar (merah segar) atau hematin

(hitam seperti kopi) yang merupakan indikasi adanya perdarahan saluran
cerna bagian atas atau proksimal ligamentum Treitz.

Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA), terutama

dari duodenum dapat pula bermanifestasi dalam bentuk melena.

Hematokezia (darah segar keluar per anum) biasanya berasal dari

perdarahan saluran cerna bagian bawah (kolon). Maroon stools (feses
berwarna merah hati) dapat berasal dari perdarahan kolon bagian proksimal
(ileo-caecal).
ETIOLOGI
 Duodenal ulcer (20 – 30 %)

 Gastric atau duodenal erosions (20 – 30 %)

 Varices (15 – 20 %)

 Gastric ulcer (10 – 20 %)

 Mallory – Weiss tear (5 – 10 %)

 Erosive esophagitis (5 – 10 %)

 Angioma (5 – 10 %)

 Arteriovenous malformation (< 5 %)

 Gastrointestinal stromal tumors
 NSAID
GEJALA KLINIS
1. Hematemesis
2. Hematochezia
3. Melena

Disertai gejala anemia, yaitu: pusing, syncope, angina atau dyspnea.

 PENEGAKKAN DIAGNOSA
1. Menentukan tempat
Inspeksi muntahan pasien perdarahan
Pada semua pasien 2. Memperkirakan jumlah
atau pemasangan selang dengan perdarahan perdarahan dan apakah
nasogastric (NGT, saluran perdarahan telah berhenti
3. Conventional radiographic
nasogastric tube) dan
gastrointestinal (GIT) imaging biasanya tidak
perlu dimasukkan terlalu dibutuhkan
deteksi darah yang jelas
pipa nasogastrik 4. Mempertahankan saluran
terlihat; cairan bercampur dengan melakukan nafas paten dan restorasi
volume intravascular
darah, atau “ampas kopi” aspirasi isi lambung
 PENEGAKKAN DIAGNOSA
ENDOSKOPI

 Indikasi : perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA),

dyspepsia, disfagia, odinofagia, nyeri epigastrium kronis,
kecurigaan obsruksi outlet, survey endoskopi, curiga
keganasan, dan nyeri dada tidak khas.
 Kontra Indikasi Absolut: tidak kooperatif, psikopat, alergi obat
premedikasi, syok, infark miokard akut, respiratori distress,
dan perdarahan masif
 Kontra Indikasi Relatif: kelainan kolumna vertebralis, gagal
jantung, sesak nafas, gangguan kesadaran, infeksi akut,
aneurisma aorta torakalis, tumor mediastinum, stenosis
esofagus, gastritis korosif akut, dan gastritis flegmonosis.
 GAMBARAN
ENDOSKOPI
Peptic Ulcer Duodenal
Ulcer

Gambaran endoskopi pada pasien Gambaran endoskopi pada pasien duodenal

gastric ulcer akibat penggunaan ulcer dengan test H.Pylori positif tetapi tidak
NSAIDs dan test H.Pylori negative. ada riwayat penggunaan NSAIDs
 GAMBARAN
ENDOSKOPI
Mallory-Weiss Tear Gastroesophageal Varices
 GAMBARAN
ENDOSKOPI

Gambaran endoskopi dari gastric varices dan

esophageal variceal ligation-related ulcers
Jika hasil endoskopi negatif, perlu dipertimbangkan
adanya tumor intestinal (schwannoma, leiomioma,
limfoma maligna, karsinoma). Modalitas pencitraan
lain yang dapat digunakan adalah radiografi
dengan foto polos abdomen, CT scan, MRI, atau
endoskopi kapsul dan double balloon enteroscopy.
DIAGN
OSA
BANDI
NG
PENATALAKSANAAN
 Pertama-tama harus dilakukan
resusitasi hemodinamik dengan
darah atau cairan yang diberikan
secara intravena
Akses IV dilakukan dengan pemasangan IV line.
Resusitasi dilakukan dengan melakukan penambahan
volume intravaskular dengan normosalin atau larutan
Ringer laktat,
transfusi PRC setelah dilakukan crossmatching hingga
dicapai kadar Hb target 10 g/dl pada kasus ruptur
varises dan 12 g/dl pada kasus non ruptur varises,
serta koreksi koagulopati dengan transfusi fresh
frozen plasma atau konsentrat trombosit hingga kadar
trombosit >50.000/mm3
 PENATALAKSANAAN
Bilas lambung dengan NGT
sembari dilakukan intubasi untuk
Apabila terdapat melindungi jalan napas apabila
hematemesis terjadi syok, hematemesis masif,
atau penurunan kesadaran
 Terapi Lanjutan
oktreotida dan antibiotik
(sesuai ditambah dengan endoskopi
terapeutik (ligasi varises
penyebab) esofagus)
ruptur varises sitoprotektor berupa sukralfat
esofagus atau teprenon, antasida, serta
melen injeksi vitamin K pada pasien
non ruptur varises
a dengan penyakit hepar kronik
atau sirosis hepar
ulkus
peptikum inhibitor pompa proton (omeprazole) dan
gastritis endoskopi terapeutik (injeksi epinefrin,
erosif kauterisasi, dan penjepitan pembuluh darah)
inhibitor pompa
proton atau pengukuran kadar Hb
antagonis H2.
Terapi cairan inisial NaCl Jika ↓ (pada kasus ini) → transfusi darah
0,9% → meningkatkan hingga dicapai target Hb 10 g/dl pada
volume cairan kasus ruptur varises atau 12 g/dl pada
intravaskular kasus non ruptur varises