RESUME KASUS

A. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
a. Identitas
1) Identitas klien
Nama : Tn. N
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Laki – Laki
Status marital : Menikah
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kp Muara RT/RW 14/02
Ds. Sukarame Kec. Sukarame
Kab. Tasikmalaya
Tanggal masuk : 27 Mei 2016
Tanggal pengkajian : 01 Juni 2016
Ruang : III A
No. CM : 16461400
Diagnosa medis : Abses Scrotum
2) Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. I
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status marital : Menikah
Suku : Sunda
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
 Alamat : Kp Muara RT/RW 14/02
Ds. Sukarame Kec. Sukarame
Kab. Tasikmalaya
Hubungan dengan klien : Istri
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri pada luka post op di scrotum.
2) Riwayat kesehatan sekarang (PQRST)
Klien masuk ke RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya pada
tanggal 27 Mei 2016 dengan keluhan adanya luka pada scrotum.
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 01 Juni 2016 jam
10.00 WIB klien mengeluh nyeri pada luka post op di scrotum.
Nyeri dirasakan apabila klien bergerak dan ketika diganti balutan,
nyeri berkurang apabila diistirahatkan dan nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk, nyeri tidak menyebar kedaerah yang lain, skala
nyeri 4 (0-10), nyeri bersifat hilang timbul, ekspresi wajah klien
tampak meringis.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan pernah dirawat di RS. Tarakan Jakarta selama 1
hari dengan penyakit yang sama pada bulan Mei tahun 2016
dengan tindakan dilakukannya perawatan luka. Klien belum pernah
mempunyai penyakit menular seperti TBC dan tidak mempunyai
penyakit keturunan seperti DM.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Klien dan keluarga mengatakan dikeluarganya tidak ada yang
menderita penyakit yang sama seperti klien.
c. Pengkajian Kognitif Klien dan Keluarga
Klien dan keluarga mengatakkan mengetahui tentang penyakit yang
diderita klien saat ini, tetapi klien dan keluarga bertanya-tanya tentang
perawatan luka.
d. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
a) Penampilan
Kebersihan klien cukup.
b) Kesadaran
Composmentis dengan nilai GCS : 15 E4M6V5
c) Tanda-tanda vital
TD = 140/90 mmHg
P = 80 x/menit
R = 23 x/menit
S = 38,30C
2) Review of body sistem
a) Sistem integumen
(1) Kulit : warna kulit sawo matang, turgor kulit baik,
kulit lembab, suhu 38,30C tidak ada edema,
adanya luka pada scorotum dalam luka ± 1
cm, lebar ± 5 cm, panjang ± 7 cm, luka
operasi masih basah.
(2) Kuku : kuku panjang, CRT < 2 detik
(3) Rambut : kebersihan cukup, distribusi merata warna
hitam, tidak mudah dicabut, tidak rontok.
b) Sistem pernapasan
Bentuk hidung simetris, PCH (-), tidak terdapat sekret, tidak
ada polip, tidak ada nyeri tekan pada sinus, dada simetris, tidak
ada retraksi dinding dada, bunyi nafas normal vasikuler, tidak
ada suara tambahan seperti ronchi.
c) Sistem kardiosvaskuler
Bentuk dada simetris, tidak ada pembesran JVP, CRT < 2 detik,
bunyi jantung normal lup dup tidak ada suara tambahan seperti
mur-mur.
 d) Sistem pencernaan
Bibir simetris, mukosa bibir lembab, kebersihan daerah mulut
cukup baik, pergerakan lidah baik, tidak ada nyeri tekan pada
abdomen BU : 10 x/menit pada saat diketuk bunyi timpani.
e) Sistem muskuloskeletal
(1) Ekstremitas atas
bentuk simetris, tidak terdapat lesi edema pada kedua
tangan, pergerakan bebas kesegala arah. Tangan kanan
bergerak terbatas pada tangan kiri karena terpasang infus
RL.
(2) Ekstremitas bawah
Bentuk simetris, tidak terdapat lesi, edema pada kedua
kaki.
(3) Otot ekstremitas
Penilaian skala kekuatan otot
L.Ka L.Ki 5 5
K.Ka K.Ki 5 5
Keterangan : kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah
setelah di kaji 5 (0-5) terbukti bahwa kekuatan
otot klien kekuatan kontraksi yang penuh
dapat melawan tahanan dan gravitasi.
f) Sistem Urogenital
Klien berjenis kelamin laki-laki, tidak ada nyeri tekan pada
kandung kemih, BAK lancar, kebersihan cukup baik, tedapat
luka post op di scorotum kedalaman ± 1 cm lebar ± 5 cm, dan
panjang ± 7 cm.
e. Data psikososial
1) Status emosi
Keadaan emosi klien cukup baik atau stabil.
2) Konsep diri
 a) Gambaran diri : klien mengatakan menyukai seluruh anggota
tubuhnya.
b) Identitas diri : klien adalah seorang laki-laki yang sudah
menjadi kepala keluarga yang mengurusi istri dan anaknya.
c) Ideal diri : harapan klien terhadap penyakitnya adalah ingin
cepat sembuh serta dapat berkumpul kembali dengan
keluarganya dirumah.
d) Peran diri : klien seorang bapak bagi anaknya dan seorang
suami bagi istrinya. Klien mengatakan dengan sakitnya
sekarang menjadi masalah bagi keluarganya, karena tidak
mampu memenuhi kewajibannya sebagai kepala keluarga.
e) Harga diri : klien tidak merasa malu ataupun rendah diri
terhadap penyakitnya sekarang, klien menerima keadaan
dirinya sekarang baik sehat maupun sakit.
f. Data sosial
Klien dapat menerima keadaannya sekarang, klien dapat berkomuniasi
dan berinteraksi dengan baik, baik itu dengan perawat, keluarga dan
orang lain disekitarnya.
g. Data spiritual
Klien adalah seorang muslim, selama dirawat dirumah sakit klien tidak
dapat menjalankan ibdah sebagaimana mestinya dikrenakan klien
masih merasa nyeri tetapi klien tetap berdoa dan berharap penyakit
yang dideritanya cepat sembuh.
 h. Data penunjang
1) Hasil laboratorium tanggal 30 Mei 2016
Tabel 3.2
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 30 Mei 2016
Jenis Pemeriskaan Hasil Nilai Normal Satuan Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5)
HEMATOLOGY
 Hemoglobin 8,5 P : 12-16 L : 14-18 g/dl Menurun
 Hematokrit 24 P : 35-45 L : 40-50 % Menurun
 Jumlah leukosit 22.000 Dws : 5.000 - 10.000 /mm3 Meningkat
By : 7.000 - 17.000 /mm3
 Jumlah trombosit 455.000 150.000 - 350.000 mg/dl Meningkat
mg/dl
FAAL GINJAL
 Ureum 85 15 – 45 g/dl Meningkat
 Kreatinin 1,88 P : 0,5 – 0,9 L: 0,7–1,20 g/dl Meningkat
FAAL HATI / JANTUNG g/dl
 Protein total 9,32 6,6-8,3 Meningkat
 Albumin 2,48 3,5 -5,0 Menurun
 Globulin 6,84

2) Hasil Laboratorium tanggal 30 Mei 2016

Jenis Pemeriskaan Hasil Nilai Normal Satuan Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5)
KARBOHIDRAT
Glukosa sewaktu 108 76-110 mg/dl Normal
FAAL GINJAL
Ureum 76 15 – 45 mg/dl Meningkat
Kretinin 2,25 P : 0,5- 0,9 L : 0,7–1,20 mg/dl Meningkat

3) Hasil laboratorium tanggal 02 Juni 2016

Jenis Pemeriskaan Hasil Nilai Normal Satuan Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5)
HEMATOLOGY
 Hemoglobin 11,3 P : 12-16 L : 14-18 g/dl Menurun
 Hematokrit 32 P : 35-45 L : 40-50 % Menurun
 Jumlah leukosit 13300 Dws : 5.000 - 10.000 /mm3 Meningkat
By : 7.000 - 17.000 /mm3
 Jumlah trombosit 679000 150.000 - 350.000 g/dl Meningkat
g/dl
FAAL HATI / JANTUNG g/dl
 Protein total 9,74 6,6-8,3 Meningkat
 Albumin 3,18 3,5 -5,0 Normal
 Globulin 6,56
 4) Hasil USG Tanggal 28 Mei 2016
Kesan pelvokaliektasis ginjal kanan
i. Therapy
Extercid 2 x 750 mg (IV)
Ketoralac 2 x 1 ampul (IV)
Ranitidin 2 x 1 ampul (IV)
Metronidazole 3 x 500 (Drip)
Infus RL 20 tetes/menit
Obat oral : Paracetamol
j. Analisa Data
Tabel 3.3
Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
(1) (2) (3) (4)
1 DS : Luka post op Nyeri akut
 Klien ↓
mengeluh nyeri pada luka post Terputusnya kontinuitas jaringan
op Kulit
 Nyeri ↓
bertambah ketika klien Merangsang pelepasan histamin
bergerak dan pada saat bradikinin, serotinin, prostaglandin
dilakukan ganti balutan dan substansia P
 nyeri ↓
berkurang jika klien beristirahat Merangsang nocireseptor sebagai
di tempat tidur reseptor nyeri
 Nyeri ↓
dirasakan seperti ditusuk-tusuk Dihantarkan oleh serabut saraf delta
 Nyeri A dan C
bersifat hilang timbul ↓
 Klien Dialirkan dalam bentuk
mengatakan nyerinya tidak elektrokimia, impuls ganglia radiks
menyebar pada daerah yang menuju dorsal horn di medula
lain. spinalis bagian posterior
DO : ↓
 Ekspresi Ditransfer melalui traktus
muka klien meringis pada saat spinotalamikus kontralateralis
nyeri dirasakan ↓
 Skala Thalamus sebagai stasiun relay
nyeri 4 ( 0 – 10 ). ↓
TD = 140/90 mmHg cortex cerebri lobus parietalis
P = 80 x/menit ↓
R = 23 x/menit Nyeri
S = 38,30C
 Luka
 operasi masih basah

2 DS : tindakan pembedahan (herniorafi) Gangguan

- Klien mengatakan adanya luka ↓ integritas
operasi Terputusnya kontinuitas jaringan jaringan kulit
- Klien mengatakan suhu kulit
badannya tinggi ↓
DO : Adanya luka operasi
- Terdapat luka pada scorotum ↓
kedalaman ± 1cm, lebar ± 5 Terkontaminasi lingkungan luar
cm, panjang ± 7 cm ↓
- Leukosit 22.000 (↑) tanggal 30 Invasi kuman dan bakteri pada
Mei 2016 daerah luka operasi
TD = 140/90 mmHg ↓
P = 80 x/menit Gangguan integritas jaringan kulit
R = 23 x/menit
S = 38,30C
- Adanya tanda infeksi luka
operasi masih basah dan nyeri
3. DS : Luka post op Keterbatasan
- Klien mengeluh nyeri pada ↓ fisik
luka operasi Nyeri
- Klien mengatakan aktifitasnya ↓
dibantu keluarga sebagian Kelemahan
DO : ↓
- Ekspresi muka klien meringis Keterbatasan fisik
pada saat nyeri dirasakan
- Aktifitas klien dibantu
keluarga sebagian untuk
memenuhi kebutuhan
eliminasi (BAB/BAK)
- Skala nyeri 4 (0-10)
- Klien tidak melakukan
aktifitas hanya berbaring di
tempat tidur

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan kulit.
b. Gangguan integritas jaringan kulit berhubungan dengan proses
inflamasi akibat adanya luka pada area scrotum post op herniorafi.
c. Keterbatasan fisik berhubungan dengan kelemahan akibat nyeri luka
post op herniorafi.
3. Dokumentasi proses keperawatan

Tabel 3.4
Dokumentasi Proses Keperawatan
Nama : Tn. N Tanggal masuk: 27 Mei 2016
Umur : 43 Tahun Ruang : 3A
Jenis kelamin : Laki Laki DX Medis : Abses Scrotum
Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Tanggal 01 Juni 2016 Tgl. 01 Juni 2016
dengan terputusnya perawatan selama 4 Pukul 10.15 WIB Pukul 12.00 WIB
kontinuitas jaringan hari diharapkan a. Observasi TTV. a. Untuk mengetahui a. Mengobservasi TTV. Hasil : S:
kulit, ditandai dengan: nyeri berkurang / keadaan umum TD = 140/90 mmHg  Klien
DS : hilang, dengan klien. P = 80 x/menit mengatakan masih
 kriteria: R = 23 x/menit mengeluh nyeri
Klien mengeluh nyeri - TTV dalam S = 38,30C
pada luka post op batas normal O:
 TD=120/80 (Aris)  Klien tampak
Nyeri bertambah ketika mmHg meringis
klien bergerak dan P=60-100x/menit b. Observasi skala Pukul 10.20 WIB  Skala nyeri 4 (0-
pada saat dilakukan R=16-24x/menit nyeri b. Untuk mengetahui b. Mengkaji skala nyeri. 10)
ganti balutan S=36-37,50C skala nyeri Hasil : skala nyeri 4 (0-10).
 - Skala nyeri A:
nyeri berkurang jika 0 (0-10) (Aris)  Masalah belum
klien beristirahat di - Klien tidak teratasi
tempat tidur tampak meringis
 kesakitan
Nyeri dirasakan seperti P:
ditusuk-tusuk  Lanjutkan
 intervensi
Nyeri bersifat hilang a. Observasi TTV
timbul b. Observasi skala
 c. Anjurkan nyeri
Klien mengatakan teknik relaksasi c. Untuk mengurangi Jam : 10.25 WIB c. Anjurkan
nyerinya tidak nafas dalam nyeri c. Menganjurkan teknik relaksasi teknik relaksasi
menyebar pada saat keluhan nafas dalam saat keluhan nyeri nafas dalam saat
daerah yang lain. nyeri dirasakan dirasakan keluhan nyeri
DO : dirasakan
 Hasil : d. Atur posisi klien
Ekspresi muka klien Klien mampu melakukan teknik senyaman
meringis pada saat relaksasi nafas dalam apabila mungkin
nyeri dirasakan nyeri dirasakan e. Kolaborasi
 pemberian
Skala nyeri 4 (0 – 10). (Aris) analgetik
TD = 140/90 mmHg d. Atur posisi
P = 80 x/menit klien senyaman d. Posisi yang nyaman Jam : 10.45 WIB (Aris)
R = 23 x/menit mungkin dapat mengurangi d. Mengatur posisi klien senyaman
S = 38,30C rasa nyeri mungkin
 Hasil :
Luka operasi masih Klien nyaman dengan posisi tidur
basah terlentang

(Aris)
e. Kolaborasi
pemberian e. Untuk meredakkan Jam : 08.30 WIB
analgetik nyeri e. berkolaborasi pemberian analgetik
Hasil :
Klien diberikan obat ketoralac 2x1
ampul (IV)

(Aris)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
2 Gangguan integritas Setelah dilakukan Tanggal 01 Juni 2016 Tgl. 01 Juni 2016
jaringan kulit perawatan selama 4 Pukul 10.15 WIB Pukul 12.00 WIB
berhubungan dengan hari diharapkan tidak a. Observasi TTV. a. Untuk mengetahui a. Mengobservasi TTV. S:
proses inflamasi akibat terjadi infeksi, keadaan umum klien Hasil : - Klien mengatakan
adanya luka pada area dengan kriteria: TD = 140/90 mmHg suhu badannya
scrotum post op - Klien tidak P = 80 x/menit masih terasa panas
herniorafi, ditandai mengalami infeksi R = 23 x/menit
dengan: - TTV dalam batas S = 38,30C O:
DS : normal - S : 38,30C
- Klien mengatakan TD= 120/80 (Aris) - Luka masih basah
adanya luka operasi mmHg
- Klien mengatakan P=60-100x/menit b. Observasi Pukul 11.00 WIB A:
suhu badannya R=36-37,5 C tanda-tanda b. Terjadinya sepsis b. Mengobservasi tanda-tanda - Masalah belum
tinggi - Tidak ada tanda- infeksi dapat dicegah lebih infeksi. teratasi
DO : tanda infeksi awal Hasil:
- Terdapat luka pada - Adanya Adanya tanda-tanda infeksi P:
scorotum kemerahan, Suhu klien 38,30C - Lanjutkan intervensi
kedalaman ± 1cm, bengkak, nyeri, Luka masih basah a. Observasi TTV
lebar ± 5 cm, panas, penurunan Leukosit 22.000 ↑ tanggal 30 Mei b. Observasi
panjang ± 7 cm fungsi 2016 tanda-tanda
- Leukosit 22.000 (↑) infeksi
- Leukosit
tanggal 30 Mei 2016 (Aris) c. Lakukan teknik
meningkat
TD = 140/90 mmHg aseptik dan
P = 80 x/menit c. Lakukan teknik Jam : 11.15 WIB antiseptik
R = 23 x/menit aseptik dan c. Teknik aseptik dan c. Mencuci Tangan Sebelum Dan d. Rawat luka
S = 38,30C antiseptik. antiseptik dapat Sesudah Melakukan Tindakan. e. Kolaborasi
mencegah Respon : pemberian
- Adanya tanda
kontaminasi - Menjaga Kebersihan Daerah antibiotik
infeksi luka operasi
mikroorganisme Sekitar Luka f. Kolaborasi Obat
masih basah dan
patogen, sehingga (Aris) penurun panas
nyeri
tidak terjadi infeksi.
(Aris)
d. Rawat luka
d. Perawatan luka Jam : 11.20 WIB
dengan sterilisasi d. Melakukan perawatan luka
memungkinkan Hasil :
infeksi dapat - Merawat Luka Dengan Alat-Alat
dikurangi. Yang Telah Disterilkan.
Respon :
- Meng-Kompres Luka Dengan
Nacl 0,9%

(Aris)
e. Kolaborasi
pemberian e. Untuk mencegah Jam : 08.30 WIB
antibiotik infeksi e. Berkolaborasi dalam pemberian
antibiotik.
Hasil :
Klien diberikan obat antibiotik
extercid 2x750 mg (IV)

(Aris)
f. Kolaborasi
Obat penurun f. Obat penurun panas Jam : 11.25 WIB
panas f. Berkolaborasi dalam pemberian
obat penurun panas
Hasil :
Klien diberikan obat penurun
panas paracetamol 3 x 1
(Aris)
3 Keterbatasan fisik Setelah dilakukan Tanggal 01 Juni 2016 Tanggal 01 Juni 2016
berhubungan dengan perawatan selama 4 Pukul 10.15 WIB Jam : 12.00 WIB
kelemahan akibat nyeri hari diharapkan a. Kaji TTV a. Untuk memonitor a. Mengobservasi TTV. Hasil :
luka post op herniorafi, Intoleransi aktifitas keadaan umum TD = 140/90 mmHg S:
ditandai dengan: dapat teratasi, P = 80 x/menit - Klien mengatakkan
DS : dengan kriteria: R = 23 x/menit masih nyeri
- Klien mengeluh - Skala nyeri 0 S = 38,30C
nyeri pada luka (0-10) O:
operasi - Klien dapat (Aris) - Aktifitas dibantu
- Klien mengatakan beraktifitas
aktifitasnya dibantu secara mandiri Jam : 10.20 WIB A:
keluarga sebagian b. Dekatkan b. Memudahkan klien b. Mendekatkan kebutuhan klien - Masalah teratasi
DO : kebutuhan untuk beraktifitas Hasil : sebagian
- Ekspresi muka klien yang dibutuh sendiri Aktifitas klien dibantu keluarga
meringis pada saat kan klien sebagian P:
nyeri dirasakan - Lanjutkan intervensi
- Aktifitas klien (Aris) a. Kaji TTV
dibantu keluarga b. Dekatkan
sebagian untuk Jam : 10.25 WIB kebutuhan yang
memenuhi c. Motivasi klien c. Agar klien dapat c. Memotivasi klien untuk dibutuh kan
kebutuhan eliminasi untuk melakukan aktifitas melakukan aktifitas secara mandiri klien
(BAB/BAK) melakukan secara mandiri Hasil : c. Motivasi klien
aktifitas secara Klien mau melakukannya untuk
- Skala nyeri 4 (0-10)
mandiri melakukan
- Klien tidak
(Aris) aktifitas secara
melakukan aktifitas mandiri
hanya berbaring di
tempat tidur

(Aris)
4. Catatan perkembangan

Tabel 3.5
Catatan Perkembangan

No Tanggal No. DX Perkembangan Pelaksana

(1) (2) (3) (4) (5)
1 02 Juni 2016 DX I S: Aris
- Klien mengatakan nyerinya berkurang
tapi masih sulit jika diganti balutan
- Klien mengatakan dapat merubah
posisi istirahat tanpa nyerinya
berlebihan
O:
- Ekspresi muka klien meringis
- Skala nyeri 3 (0-10)

A:
- Nyeri akut.
P:
- Rencana dilanjutkan
f. Observasi TTV
g. Observasi skala nyeri
h. Anjurkan teknik relaksasi nafas
dalam saat keluhan nyeri
dirasakan
i. Atur posisi klien senyaman
mungkin
j. Kolaborasi pemberian analgetik
I:
f. Mengobservasi TTV.
Hasil :
TD = 130/90 mmHg
P = 85 x/menit
R = 22 x/menit
S = 370C
Jam: 09.00 WIB
g. Mengobservasi skala nyeri.
Hasil :
Skala nyeri 3 (0-10).
Jam: 09.15 WIB
h. Menganjurkan teknik relaksasi
nafas dalam saat keluhan nyeri
dirasakan
Hasil :
Klien mampu melakukan teknik
relaksasi nafas dalam apabila
nyeri dirasakan
Jam: 09.20 WIB

i. Mengatur posisi klien senyaman

 mungkin
Hasil :
Klien nyaman dengan posisi tidur
terlentang
Jam: 09.30 WIB
j. Berkolaborasi pemberian
analgetik
Hasil :
Kliendiberikan obat ketoralac 2x1
ampul (IV)
Jam: 08.30 WIB
E : Jam 14.00 WIB
Tujuan tercapai sebagian, ditandai
dengan:
- Skala nyeri berkurang 3 (0-10)
R:
- Lanjutkan intervensi.
DX II S: Aris
- Klien megatakan lukanya masih terasa
basah
O:
- Keadaan luka masih basah
- Pus (-), luka tampak kemerahan,
jumlah leukosit 13300 tanggal 02 Juni
2016
A:
- Gangguan integritas kulit.
P:
- Lanjutkan intervensi
g. Observasi TTV
h. Observasi tanda-tanda infeksi
i. Lakukan teknik aseptik dan
antiseptik
j. Rawat luka
k. Kolaborasi pemberian antibiotik
I:
g. Mengobservasi TTV.
Hasil :
TD = 130/90 mmHg
P = 85 x/menit
R = 22 x/menit
S = 370C
Jam: 09.00 WIB
h. Mengobservasi tanda-tanda
infeksi.
Hasil:
Adanya tanda-tanda infeksi
Luka masih basah

Leukosit 13.300 ↑ tanggal 02 Juni

 2016
Jam: 09.30 WIB
i. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan.
Hasil :
Menjaga Kebersihan Daerah
Sekitar Luka
Jam: 09.25 WIB
j. Melakukan perawatan luka
Hasil :
Mengkompres Luka Dengan Nacl
0,9%
Jam: 09.23 WIB
k. Berkolaborasi dalam pemberian
antibiotik.
Hasil :
Klien diberikan obat antibiotik
extercid 2x750 mg (IV)
Jam: 08.30 WIB
E: Pukul 14.00 WIB
Tujuan tercapai sebagian, ditandai
dengan:
- Leukosit (↓) menjadi 13.300
- Suhu 370C
R:
- Lanjutkan intervensi
DX. III S:- Aris
Klien mengatakan masih nyeri
O:
- ekspresi muka klien meringis
- skala nyeri 3 (0-10)
- terdapat nyeri tekan pada luka
- aktifitas klien dibantu keluarga sebagian
untuk memenuhi kebutuhan eliminasi
(BAK, BAB)
A:
- Keterbatasan fisik
P:
- Rencana dilanjutkan
d. Kaji TTV
e. Dekatkan kebutuhan yang dibutuh
kan klien
f. Motivasi klien untuk melakukan
aktifitas secara mandiri
I:
d. Mengobservasi TTV.
Hasil :
TD = 130/90 mmHg
P = 85 x/menit
R = 22 x/menit
 S = 370C
Jam: 09.00 WIB
e. Mendekatkan kebutuhan klien
Hasil :
Aktifitas klien dibantu keluarga
sebagian untuk memenuhi
kebutuhan eliminasi BAB/BAK
Jam: 09.30 WIB
f. Memotivasi klien untuk melakukan
aktifitas secara mandiri
Hasil :
Klien mau melakukan aktivitasnya
secara mandiri.
Jam: 09.35 WIB
E : Jam 14.00 WIB
Tujuan belum tercapai, ditandai dengan:
- Aktifitas klien masih dibantu keluarga
sebagian untuk BAB/BAK
R :
- Lanjutkan intervensi
03 Juni 2016 DX. I S: Aris
- Klien mengatakan nyerinya berkurang
O:
- Ekspresi muka klien tidak meringis
- Skala nyeri 2 (0-10)
A:
- Nyeri akut.
P:
- Rencana dilanjutkan
a. Observasi TTV
b. Observasi skala nyeri
c. Anjurkan teknik distraksi saat
nyeri dirasakan
d. Atur posisi klien senyaman
mungkin
e. Kolaborasi pemberian analgetik
I:
a. Mengobservasi TTV.
Hasil :
TD = 120/80 mmHg
P = 80 x/menit
R = 20 x/menit
S = 360C
Jam: 09.00 WIB
b. Mengkaji skala nyeri.
Hasil :
Skala nyeri 2 (0-10).
Jam: 09.15 WIB

c. Menganjurkan teknik distraksi

 saat nyeri dirasakan
Hasil :
Klien mau melakukan teknik
distraksi saat nyeri dirasakan
dengan mendengarkan musik.
Jam: 09.20 WIB
d. Mengatur posisi klien senyaman
mungkin
Hasil :
Klien nyaman dengan posisi tidur
terlentang
Jam: 09.30 WIB
e. Berkolaborasi pemberian
analgetik
Hasil :
Klien diberikan obat ketoralac 2x1
ampul (IV)
Jam: 08.30 WIB
E : Jam 14.00 WIB
Tujuan tercapai sebagian, ditandai
dengan:
- Skala nyeri berkurang menjadi 2 (0-
10)
- Ekspresi muka klien tidak tampak
meringis
- TTV dalam batas normal
TD = 120/80 mmHg
P = 80 x/menit
R = 20 x/menit
S S = 360C
R:
- Lanjutkan intervensi.
DX. II S: Aris
-
O:
- Luas luka masih tetap
- Pus (-), luka tampak kering
A:
- Gangguan integritas kulit.
P:
- Lanjutkan intervensi
a. Observasi TTV
b. Observasi tanda-tanda infeksi
c. Lakukan teknik aseptik dan
antiseptik
d. Rawat luka
e. Kolaborasi pemberian antibiotik

I:
 a. Mengobservasi TTV.
Hasil :
TD = 120/80 mmHg
P = 80 x/menit
R = 20 x/menit
S = 360C
Jam: 09.00 WIB
b. Mengobservasi tanda-tanda
infeksi.
Hasil:
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Jam: 09.30 WIB
c. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan.
Hasil :
Menjaga kebersihan daerah
sekitar luka
Jam: 09.25 WIB
d. Melakukan perawatan luka
Hasil :
Mengkompres Luka Dengan Nacl
0,9%
Jam: 09.23 WIB
e. Berkolaborasi dalam pemberian
antibiotik.
Hasil :
Klien diberikan obat antibiotik
extercid 2x750 mg (IV)
Jam: 08.30 WIB
E: Jam 14.00 WIB
Tujuan tercapai sebagian, ditandai
dengan:
- Luka tampak kering
- TTV dalam batas normal
TD = 120/80 mmHg
P = 80 x/menit
R = 20 x/menit
S = 360C
R:
- Lanjutkan intervensi
DX. III S:- Aris

O:
- Ekspresi muka klien tidak meringis
- Skala nyeri 2 (0-10)
- Aktifitas klien dibantu keluarga
sebagian untuk memenuhi kebutuhan
eliminasi (BAK, BAB)

A:
 - Keterbatasan fisik
P:
- Rencana dilanjutkan
a. Mengobservasi TTV
b. Bantu dan melatih klien untuk
mobilisasi secara aktif atau pasif
c. Libatkan keluarga untuk
memenuhi kebutuhan eliminasi
(BAB,BAK)
I:
a. Mengobservasi TTV.
Hasil :
TD = 120/80 mmHg
P = 80 x/menit
R = 20 x/menit
S = 360C
Jam: 09.00 WIB
b. Membantu dan melatih klien
untuk mobilisasi secara aktif
atau pasif
Hasil :
Klien mau melakukan
mobilisasi secara aktif
Jam: 09.30 WIB
c. Melibatkan kelurga untuk
membantu memenuhi kebutuhan
klien untuk BAB/BAK
Hasil :
Keluarga mau membantu klien
untuk BAB/BAK
Jam: 09.35 WIB
E : Jam 14.00 WIB
Tujuan belum tercapai, ditandai dengan:
- Aktifitas klien masih dibantu oleh
keluarga sebagian untuk memenuhi
eliminasi BAB/BAK
R :
- Lanjutkan intervensi