Panduan Praktik Klinis

Diagnosis dan
Tatalaksana
Hiponatremia
x
You can enter a subtitle here in
case you need it
PENDAHULUAN
⬣ Hiponatremia (kadar Na+ plasma <135 mmol/L)
merupakan gangguan keseimbangan cairan tubuh dan
elektrolit yang paling sering ditemukan dalam praktik
klinis
⬣ Terjadi pada 15-20% perawatan kegawatdaruratan di
rumah sakit dan mengenai hampir 20% pasien yang
berada dalam kondisi kritis
⬣ Manifestasi klinis memiliki spektrum yang luas, mulai
dari tidak bergejala sampai mengancam nyawa
⬣ Tatalaksana problematik
 DEFINISI
HIPONATREMI
A

Nilai biokimiawi Waktu terjadinya Gejala

Na+ (mmol/L) Gejala
Akut <48 jam Sedang
Ringan
130-135 Kronik ≥48 jam
Jika tidak dapat di- cukup
Sedang berat
125-129 klasifikasikan di-
anggap sebagai Berat
Berat kronik
<125 berat
KONFIRMASI HIPONATREMIA HIPOTONIK
⬣ Hiponatremia hipotonik: hiponatremia tanpa adanya bukti penyebab
hiponatremia non-hipotonik
⬣ Hiponatremia dengan osmolalitas <275 mOsm/kg selalu menggambarkan
hiponatremia hipotonik
⬣ Menyingkirkan hiponatremia hiperglikemik dengan memeriksa kadar
glukosa plasma dan mengoreksi kadar Na+ plasma terukur terhadap kadar
glukosa plasma jika kadar glukosa plasma tinggi
Parameter untuk membedakan penyebab
hiponatremia hipotonik
⬣ Menafsirkan osmolalitas urin dari sampel urin sewaktu sebagai langkah
pertama
⬣ Jika osmolalitas urin 100 mOsm/kg  lihat kadar Na+ urin dari sampel urin
sewaktu yang diambil bersamaan dengan sampel darah
⬣ Jika kadar Na+ urin 30 mmol/L  nilai status cairan ekstraselular dan
penggunaan diuretic
⬣ Pemeriksaan kadar vasopresin untuk mengkonfirmasi diagnosis SIADH
tidak disarankan
Jika penilaian klinis menunjukkan volume Singkirkan penyebab
cairan ekstraselular tidak terlalu meningkat hiponatremia hipotonik yang
dan kadar Na+ urin >30 mmol/L lain sebelum menegakkan SIAD
Jika penilaian klinis menunjukkan volume Pertimbangkan untuk memakai
cairan ekstraselular tidak terlalu meningkat kriteria diagnostik dan mencari
dan kadar Na+ urin >30 mmol/L penyebab SIAD yang diketahui
TATALAKSAN
A
HIPONATREM
IA
HIPOTONIK
 Hiponatremia Gejala Berat
Tatalaksana jam pertama, tanpa memandang Untuk mencapai kenaikan 1
hiponatremia akut ataupun kronik mmol/L/jam, dapat digunakan
rumus Adrogué-Madias, namun
1. Pemberian cepat 150 ml infus salin kenaikan aktual dapat melebihi
hipertonik 3%/setaranya selama 20 menit
kenaikan yang dihitung:
2. Pemeriksaan kadar Na+ plasma setelah 20
menit & mengulang pemberian 150 ml
infus salin hipertonik 3%/setaranya dalam
20 menit berikutnya
3. Mengulang 1 dan 2 sebanyak 2x atau
sampai target kenaikan kadar Na+ plasma 5
mmol/L tercapai
Hiponatremia Gejala Berat (cont.)
Tatalaksana lanjutan jika gejala membaik setelah kenaikan Na + 5 mmol/L dalam
jam pertama, tanpa memandang hiponatremia akut ataupun kronik
1. Penghentian infus salin hipertonik
2. Mempertahankan jalur IV terbuka dengan menginfuskan sejumlah terkecil
cairan salin 0,9% sampai pengobatan spesifik terhadap penyebab dimulai
3. Memulai tatalaksana diagnosis spesifik jika ada
4. Pembatasan kenaikan Na+ plasma sampai total 10 mmol/L dalam 24 jam
pertama & tambahan 8 mmol/L dalam setiap 24 jam berikutnya sampai
mencapai 130 mmol/L
5. Pemeriksaan Na+ plasma setelah 6 & 12 jam, lalu setiap hari sampai stabil di
bawah pengobatan
Hiponatremia Gejala Berat (cont.)
Tatalaksana lanjutan jika gejala membaik setelah kenaikan Na + 5 mmol/L dalam
jam pertama, tanpa memandang hiponatremia akut ataupun kronik

1. Melanjutkan infus salin hipertonik 3%/setaranya untuk menaikkan kadar Na +

plasma 1 mmol/L/ jam
2. Penghentian infus salin hipertonik 3%/setaranya jika gejala membaik, kadar
Na+ plasma meningkat 10 mmol/L atau kadar natrium plasma mencapai 130
mmol/L, tergantung yang mana yang lebih dulu
3. Evaluasi diagnostik tambahan untuk mencari penyebab lain dari gejala
4. Kami menganjurkan untuk memeriksa kadar Na+ plasma setiap 4 jam selama
infus salin hipertonik 3%/setaranya dilanjutkan
 Hiponatremia Gejala Cukup Berat
1. Evaluasi diagnostik cepat
2. Jika memungkinkan, hentikan obat-obatan & faktor lain yang berperan atau
memperberat hiponatremia
3. Tatalaksana spesifik berdasarkan penyebab
4. Pemberian cepat infus tunggal 150 mL salin hipertonik 3% IV/setara dalam 20 menit
5. Mencapai kenaikan kadar Na+ plasma 5 mmol/L/24 jam
6. Pembatasan kenaikan kadar Na+ plasma sampai 10 mmol/L dalam 24 jam pertama
dan 8 mmol/L dalam 24 jam berikutnya, sampai tercapai Na + plasma 130 mmol/L
7. Pemeriksaan kadar Na+ plasma setelah 1, 6 dan 12 jam
8. Evaluasi diagnostik tambahan untuk penyebab gejala yang lain jika gejala tidak
membaik dengan kenaikan kadar Na+ plasma
9. Mengelola pasien sebagai hiponatremia dengan gejala berat jika kadar Na + plasma
semakin menurun meskipun penyebab dasar diobati
Hiponatremia Akut Tanpa Gejala Berat/Cukup Berat
1. Pastikan bahwa kadar Na+ plasma diukur dengan memakai teknik yang sama
seperti yang digunakan sebelumnya dan tidak terjadi kesalahan administratif
2. Jika memungkinkan, hentikan cairan, obat-obatan dan faktor-faktor lain yang
dapat berperan atau memperberat hiponatremia
3. Memulai evaluasi diagnostik cepat
4. Terapi spesifik sesuai penyebab
5. Jika penurunan akut kadar Na+ plasma melebihi 10 mmol/L, dilakukan
pemberian infus tunggal 150 mL salin hipertonik 3%/setaranya dalam 20 menit
6. Pemeriksaan kadar Na+ plasma setelah 4 jam, memakai teknik yang sama seperti
yang digunakan untuk pengukuran sebelumnya
 Hiponatremia Kronik Tanpa Gejala Berat/Cukup
Berat
Tatalaksana umum
1. Penghentian cairan yang tidak diperlukan, obat-obatan dan faktor lain yang
dapat berperan atau memperberat hiponatremia
2. Terapi spesifik sesuai penyebab
3. Hiponatremia ringan  tidak memberikan terapi yang hanya bertujuan
untuk menaikkan kadar Na+ plasma
Hiponatremia sedang/berat  menghindari kenaikan kadar Na+ plasma >10
mmol/L dalam 24 jam pertama & >8 mmol/L dalam setiap 24 jam berikutnya,
pemeriksaan kadar Na+ plasma setiap 6 jam sampai stabil dalam pengobatan
Kasus hiponatremia yang sulit  pertimbangkan kembali algoritme
diagnostik dan berkonsultasi dengan ahli
 Hiponatremia Kronik Tanpa Gejala Berat/Cukup
(cont.) Berat
Pasien dengan kelebihan cairan ekstraselular

1. Tidak memberikan terapi yang hanya bertujuan untuk

menaikkan kadar Na+ plasma pada hiponatremia ringan
atau sedang
2. Pembatasan cairan untuk mencegah kelebihan cairan lebih
lanjut
3. Tidak memberikan antagonis reseptor vasopressin
4. Tidak memberikan demeclocycline
 Hiponatremia Kronik Tanpa Gejala Berat/Cukup
(cont.) Berat
Pasien dengan kekurangan cairan ekstraselular

1. Pengembalian volume cairan ekstraselular dengan infus IV salin

0,9% atau cairan kristaloid yang setara dengan kecepatan 0,5 –
1,0 mL/kg/jam
2. Menatalaksana pasien dengan gangguan hemodinamik di
lingkungan dimana monitoring biokimia dan klinis dapat
dilakukan dengan ketat
3. Pada kasus dengan hemodinamik terganggu, kebutuhan untuk
resusitasi cairan cepat mengesampingkan risiko untuk menaikkan
kadar natrium dengan cepat
Apa yang dilakukan jika hiponatremia
dikoreksi terlalu cepat?
⬣ Intervensi cepat untuk menurunkan kembali kadar Na+ plasma jika
meningkat >10 mmol/L dalam 24 jam pertama atau >8 mmol/L dalam setiap
24 jam berikutnya
⬣ Menghentikan tatalaksana aktif yang sedang berlangsung
⬣ Berkonsultasi dengan ahli:
- Apakah tepat untuk memulai infus cairan bebas elektrolit (misalnya cairan
glukosa) 10 ml/kgBB dalam 1 jam dengan pengawasan produksi urin &
keseimbangan cairan yang ketat
- Apakah tepat menambahkan desmopresin 2 μg IV, dengan pemahaman
bahwa tidak boleh diulang lebih sering dari setiap 8 jam
TERIM
A
KASIH