Sumber:

PAPDI
PERNEFRI Kuliah Dr.Lestariningsih,SpPD-KGH Kuliah Dr.Dwi Lestari,SpPD-KGH

 adanya

pertumbuhan bakteri di traktus urinarius yang ditandai dengan bakteriuri bermakna.

bermakna : adanya koloni kuman lebih dari 100 000 CFU/ml (colony forming unit/ml) tidak ada manifestasi klinis disebut : bakteriuri asimtomatik (asymptomatic bacteriuri)

Bakteruri

Bila

 Sindroma

urethral: keluhan sering berkemih (urinary freguency), sulit menahan untuk berkemih (urgency), rasa nyeri berkemih (dysuria), rasa nyeri diatas simfisis pubis (suprapubik discomfort), sulit berkemih (voiding difficulties) dan pyuria, tetapi dengan kultur urin negatif---MO anaerob Re infeksi: infeksi berulang,interval >6minggu dengan kuman yang berbeda dengan infeksi sebelumnya Relaps: infeksi berulang oleh kuman yang sama dengan kuman sebelum diobati,akibat terapi inadekuat.

1. Atas dasar lokasi a. ISK atas - pielonefritis - pielitis b. ISK bawah - ureteritis

- prostatitis
- sistitis

- urethritis

1. ISK sederhana (tidak terkomplikasi)

- traktus urinarius & fungsi ginjal normal

2. ISK terkomplikasi
- ada kelainan ginjal lain

- ada gangguan fungsi ginjal

ISK Complicated terjadi bila terdapat keadaan

sbb :
1.

2. 3.

4.

5.

Kelainan abnormal saluran kencing, misal : batu, refluks vasikouretral, obstruksi, paraplegia, atoni kandung kemih, kateter menetap, prostatitis menahun. Kelainan faal ginjal; baik GGA maupun GGK. Gangguan daya tahan tubuh; pada penderita DM, neutropenia, penderita dng terapi imunosupresi,transplantasi,manula dengan DM. Infeksi disebabkan karena organisme virulen seperti proteus spp yg memproduksi urease, Infeksi metastatik staphylococcus. Kegagalan pengobatan/isk serulang , Asimptomatik ISK pada wanita dimana didapatkan kuman yg sama dari 2kali pemeriksaan berturut-turut, hamil,laki-laki.

 Berkaitan

dengan kateter/catheter associated UTI-CAUTI (inf. nosokomial) Tidak berkaitan dengan kateter (inf. komunitas)

Klasifikasi Klinis :
Asymptomatic bacteriuria Acute uncomplicated cystitis Recurrent infection in women Acute complicated pyelonephritis in women Complicated UTIs in both sexes Catheter associated UTIs

1. Obstruksi intra / ekstra traktus urinarius 2. Statis aliran urin (kelumpuhan, neuropati DM,

neurogenic bladder, spinal cord injury,

anticholinergic) 3. Status imunologis menurun (DM, obat imunosupresan,AIDS) 4. Kehamilan, menopause ,senggama 5. Pemakaian kateter berulang / menetap ( di RS ) 6. GGK (glomerulonefritis, ginjal polikistik)

Bakteri bisa masuk ke traktus urinarius melalui : - langsung lewat urethra (ascending infection) - hematogen - limfogen Perempuan lebih sering dibandingkan pria karena : - urethra lebih pendek, uretra dan vagina >basah dari kulit penis yg relatif> kering - trauma urethra (hub. seks, partus) - kontaminasi dari anus (pembilasan) - pengaruh progesteron saat hamil - tidak ada cairan prostat yang bersifat bakteriostatik

Faktor resiko ISK pada Laki-laki sehat: berhubungan seksual dengan wanita ISK hubungan seksual melalui anus tidak sirkumsisi.

Bakteri penyebab ISK

Mikroorganisme E. Coli Klebsiela / Enterobacter Proteus Pseudomonas aurogenosa Staph. Epidermidis Enterokokkus Kandida albikan Staph. Aureus Kultur positif ( % ) 60 - 90 % 10 - 20 % 5 - 10 % 2 - 10 % 2 - 10 % 2 - 10 % 1-2% 1-3%

 kokus gram positif jarang sebagai penyebab ISK enterococcus dan Staphilococcus aureus sering ditemukan pada BSK, Lansia laki-laki dengan hipertrofi prostat, pasien dengan kateter Bila ditemukan stafilococcus aureus pseudomonas aeruginosa, Brucella, Nokardia, Aktinomises, M.Tbc. dalam urin harus dicurigai adanya penyebaran hematogen ke ginjal Adenovirus tipe 11,12, schistosoma haematobium sistitis hemoragik Candida Albicans/tropicalis sering pada Pasien dengan : kateter, DM, AB spektrum luas,Wanita sexual aktif

1. Klinis 2. Laboratoris - bakteriuri bermakna (kriteria Mars1976) mid stream clean catch : a. 100.000 koloni (1X) b. 10.000 - 100.000 (2X berturut-turut) punksi suprapubik : koloni kuman seberapapun Pyuria : >10 sel/mikroliter(10.000/mliliter)sensitivitas 80-95%,spesifisitas 50-75%

Bakteri+: >15 bakteri/LPBspesifitas 95 %

nitrit + :adanya bakteri yang menghasilkan nitrate reductase (mis. E coli, Proteus) spesifisitas 92-100%,

3.Radiologis: Usg Bno,pyelografi,micturating cystogram Isotop scanning Indikasi: Isk kambuh, berulang< 6 minggu Laki Kolik Hematuria persisten MO jarang: pseudomonas, proteus

pemeriksaan kultur urin didapat dari : a. Urin porsi tengah (mid stream urin) b. Urin aspirasi suprapubik c. Urin kateter kandung kemih (sebaiknya dihindaribila hanya dng tujuan diagnostik) Dalam interpretasi kultur urin porsi tengah hendaknya diperhatikan beberapa hal sbb : 95% ISK disebabkan monomikrobial 95% ISK disebabkan gram negatif/ enterococci Staphylococcus epidermidis, diptheroids & lactobacilli jarang menimbulkan ISK.

 Jumlah

organisme pada ISK : 70% ISK jml kuman > 100.000 kuman/ml urin. 30% ISK jml kuman lebih rendah, mis; wanita dng disuria akut, pend. pria, wanita dng kencing berulang-ulang infeksi karena stapphylococcus dll. Disamping pemeriksaan kultur sebaiknya juga dilakukan urinalisa : - Adanya epitel skuamos pada urinalisa menunjukkankemungkinan kontaminasi - Piuria menunjukkan adanya peradangan meskipun paling sering karena infeksi. - silinder leukosit menunjukkan pyelonefritis

 Pyuria

tidak spesifik untuk ISK, dapat juga vaginitis,STD(periksa sekret vagina,bau,dispaureni) Dysuria tanpa pyuria: trauma sexual, defisiensi estrogen, irritan uretritis Sisititis DD/ Apendisitis akut, PID(pada wanita)

Pyelonefritis akut DD/ Pankreatitis akut, Pneumoni lobaris, Apendisitis akut

 Antibiotik

sesuai dengan hasil kultur dan sensitifitas.

sembuh, bila tidak ada bakteriuri bermakna. ISK: istirahat, hidrasi, analgesik kerja singkat phenazopyridine (Pyridium)

Kriteria

Simple

Terapi ISK Uncomplicated ( Simple )

1.

Bakteriuria bermakna ( 100.000 kuman/ml urin kultur urin porsi tengah) terdiri atas : 70% Infeksi terbatas pd mukosa superfisial kandung kemih, respon thd AB dosis tunggal. 30% infeksi dikandung kemih + infeksi asimptomatik di ginjal. Ini merupakan sebagian besar penyebab sindroma disuria frekuensi ( 2/3).

2.

True But Less Than Significant (10-15%)

dimana infeksi terbatas pada mukosa superfisial kandung kemih. Bentuk ini sangat responsif thd pemberian antibiotika dosis tunggal.

3.

Infeksi karena chlamydia trachomatis(10-15%) ini paling tepat diberikan antichlamydia : doxycycline atau sulfonamide. Tanpa piuri pd urinalisa dan sering disebut sebagai sindroma urethral akut. Disini tidak memerlukan antibiotika hanya dibutuhkan analgetika saluran dan perubahan dlm higiene pribadi.

4.

Penatalaksanaan klinis wanita dg sindroma disuria frekuensi

Antibiotika dosis tunggal

Observasi 4-7 hari Tanpa gejala Kultur urin Gejala positif Urinalisis (piura) Kultur (bakteriuri)

negatif sembuh

positif
Antibiotika 5-14 hari

(-) (-)

(+) (-)

(+/-) (+)

Observasi analgetik

Anti Chlamidia Trachomatis

Antibiotik 4 6 Minggu

Penatalaksanaan klinis wanita dg sindroma disuria frekuensi berulang

Antibiotika dosis tunggal

Observasi 4-7 hari Pengobatan berhasil Pengobatan gagal

Rerinfeksi berulang

Antimikroba kebal

Antimikroba peka

Antibiotika Dosis rendah/ Pencegahan Jangka panjang

Berhasil

Short course Antimikroba peka

gagal

Antibiotika Dosis tinggi 6 minggu

 50-70%

sembuh spontan tanpa obat Dianjurkan memulai dengan TMP-SMX 3 hari, bila tdk alergi sulfa, pola resistensi lokal e coli<20% Fluoroquinolone bila alergi/resisten TMP-SMX, keluhan sedang-berat Nitrofurantoin (7hari) sbg kombinasi fluoroquinolone bila alergi/resisten TMP-SMX, keluhan sedang-berat

Manifestasinya dapat tanpa gejala gejala ISK bawah/ atas.

1.

ISK Complicated Asimptomatik.

Tidak perlu pemberian antibiotika ditakutkan kemungkinan terjadinya resistensi kuman yg akan menyulitkan bila timbul simptomatik. Asimptomatik jadi simptomatik bila ada obstruksi aliran urin, erosi uroepitel ataupun karena adanya manupulasi mekanik (seperti kateterisasi, tindakan instrumentasi dll).

Manifestasi klinik infeksi jaringan di ginjal (Pielonefritis Akut). Gejala sistemik akut (+) seperti panas, menggigil, nyeri pinggang atau perut bagian bawah atau nyeri daerah perineum, keluhan sistitis ().

Pengelolaan ISK Complicated simptomatik :

1. 2. 3.

4.

Umum : cairan cukup, elektrolit & nutrisi. Atasi komplikasi : syok, urosepsis, GGA atau DIC. Pikirkan tindakan bedah, ( pus karena obstruksi saluran kemih). Antibiotika parenteral sampai 24 jam bebas demam ganti oral.

Sambil menunggu hasil kultur, diberikan antibiotika berspektrum luas seperti :

Kombinasi ampicilin dan sefalosporin gen I

Aminoglycoside dg Betalactam. Ticarcillin dg clavulanic acid.

Antibiotika oral selama :

5-14 hari = 50% relaps.

4-6 minggu = angka keberhasilan mencapai 90%.

Pyelonephritis

80% Uncomplicated Acute pyelonephritis

10% Complicated Acute pyelonephritis

10% Chronic pyelonephritis smouldering

Medical therapy

Medical and/or surgical therapy

Medical and/or surgical therapy

100% Cured

60% Cured

40% Progressive renal damage

100% Progressive renal damage

Antibiotik
TMP-SMX TMP norfloxacin ciprofloxacin levofloxacin

Dosis (mg)
160/800 200 400 250-500 250-750

Frekuensi
twice daily twice daily twice daily twice daily Once daily

nitrofurantoin amoxicillin
amoxiclav cephalexin cefuroxime

100 250-500
500-875 250-500 250-500

twice daily Three daily

twice daily 4 times daily twice daily

SEVERITY MILD

ANTIBIOTICS ORAL FLUOROQUINOLONES

TREATMENT AVOID IN RISK OF RESSISTANCE,DOSE ADJUSTMENT IN RENAL DYSFUNCTION AVOID IN RISK OF RESSISTANCE,DOSE ADJUSTMENT IN RENAL DYSFUNCTION DOSE ADJUSTMENT IN RENAL DYSFUNCTION FOR CEFAZOLIN AND CEFOTAXIME AVOID USE OF COMBINATION IN RENAL DYSFUNCTION OR ELDERLY,DOSE ADJUSTMENT IN RENAL DYSFUNCTION

MODERATE ORAL FLUOROQUINOLONES CEFAZOLIN,CEFTRIAXONE, CEFOTAXIME AMPICILLIN,GENTAMICIN

SEVERITY ANTIBIOTICS SEVERE FLUOROQUINOLONES INTRAVENOUS

TREATMENT DO NOT USE AS EMPIRIC MONOTHERAPY, AVOID IN RISK OF RESSISTANCE, DOSE ADJUSTMENT IN RENAL DYSFUNCTION

CEFTRIAXONE,CEFTAZIDIME DOSE ADJUSTMENT IN RENAL DYSFUNCTION FLUOROQUINOLONES FOR CEFTAZIDIME AND FLUOROQUINOLONES INTRAVENOUS AMPICILLIN+GENTAMICIN AVOID USE OF COMBINATION IN RENAL DYSFUNCTION OR ELDERLY, DOSE ADJUSTMENT IN RENAL DYSFUNCTION

PIPERACILLIN-TAZOBACTAM DOSE ADJUSTMENT IN RENAL DYSFUNCTION IMIPENEM, MEROPENEM, DORIPENEM USE WITH RISK FACTORS FOR RESISTANT ORGANISM SUCH AS AMPC BETA LACTAMASES AND ESBL PRODUCING ORGANISM; CONSIDER DEESCALATION WHEN CULTURE AND SENSITIVITY RESULTS AVAILABLE, DOSE ADJUSTMENT IN RENAL DYSFUNCTION

 Pemilihan

terapi sesuai hasil kultur dan sensitivitas, dengan memperhatikan faktor spesifik host (riw.AB sebelumnya, severity, riw.alergi, disfungsi organ) Pada sepsis baiknya diberi AB yg excresinya melalui ginjal Aminoglikosides dg/tanpa kombinasi beta lactam merupakan pilihan utama ISK kompleks(waspada nefrotoksik,ototoksik) Referal sistem: urolog/tropik

Kehamilan:cephalosporin, TMP-SMX TM1 menganggu metabolisme asam folat,TM2 aman, TM3 kern ikterus Durasi terapy: laki-laki 10-14 hari hamil: minimal 7 hari, simple ISK: 3 hari, dengan pertimbangan obat yang digunakan ciprofloxacyn pada wanita lansia 7-10hari infectious disease society of america menganjurkan Fluoroquinolone sbg lini pertama bila resisten TMP-SMX (ciprofloxacin dan levofloxacin)

 Umumnya

terjadi pd wanita 2% - 4% wanita muda, 10% wanita >60 th. Bila ada DM risiko ISK 3 - 4x nya. Laki2 jarang sekali, kecuali umur tua dg hipertrofi prostat. Tidak perlu antibiotik. (kecuali didapatkan kultur
+ kuman 100.000 CFU/mL pada 2x pemeriksaan, dg jenis kuman sama)

Pencegahan
1. Osmolalitas urin yg tinggi,PH asam 2. Kolonisasi bakteri gram positif (difteroid dan laktobasili) 3. Berkemih teratur 4. Koreksi abnormalitas saluran genitourinaria 5. AB profilaksis tidak dianjurkan kecuali situasi khusus 6. Kateter steril,pemasangan legeartis,pemeliharaan baik, 7. berselaput campuran pperak atau cateter oxide perak Terapi antibiotika profilaksis : dalam 1 tahun relaps 3 4x. Nitrofurantoin 50mg, tab TMS, 250mg cefaleksin. 6 bl 1 th lakukan kultur ulang.

terimakasih