LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Mala Elawati

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 23 tahun

Status perkawinan : Menikah

Tingkat pendidikan : SD (tidak tamat, terakhir kelas 3 SD)

Alamat : Jl. Transmigrasi Majeluk RT 003/RW084 Pejanggik

Mataram NusaTenggara Barat (081999472471)

Agama : Islam

Suku/Etnis : Sasak

Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Merupakan pasien rawat inap di RSUP Sanglah Denpasar dirawat inap

sejak tanggal 16 September 2014 sampai dengan 11 Oktober 2014 oleh Bagian

Interna, dan dikonsulkan ke Bagian Neurologi pada tanggal 17 September 2014,

sedangkan ke Bagian Psikiatri dikonsulkan pada tanggal 22 September 2014.

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama

Autoanamnesis (pasien) : Sakit Kepala

Heteroanamnesis (Ibu Pasien) : Gelisah

B. Setting Wawancara

Data diperoleh dari autoanamnesis dan heteroanamnesis dari tanggal 17

September 20014 sampai dengan 11 Oktober 2014. Pasien diwawancara dalam

posisi berbaring di atas kasur no 18 ruang Mawar, dengan tangan kiri terpasang

infus, mengenakan baju kaos berwarna putih, celana pendek. Pasien berperawakan

kurus, warna kulit putih dengan tinggi sekitar 150 cm dan berat badan sekitar 45

kg. Pasien berambut agak lurus, jarang-jarang, panjang sebahu, berwarna hitam

kecoklatan, tidak tersisir rapi dan tidak diikat.

Autoanamnesis :

Pada awal dilakukan wawancara dengan pasien, terlihat raut wajah lemas,

dan sedikit kesakitan, tetapi masih berusaha merespon dengan kehadiran

pemeriksa dengan menoleh dan menatap kearah pemeriksa. Pertama kali

dilakukan wawancara suaranya terdengar sangat pelan sehingga pemeriksa harus

mendekatkan ke telinga pasien. Pasien masih mampu menyebutkan nama ibunya

yang berdiri di sebelahnya, begitu juga perihal dimana berada sekarang dan

kenapa dibawa ke RSUP Sanglah oleh ibunya. Selama wawancara pasien lebih

banyak menjawab pertanyaan dengan menganggukan atau menggelengkan kepala,

tetapi masih mengerti dengan pertanyaan yang diberikan. Beberapa kali pasien

memanggil ibunya agar mau mendekat ke arahnya, dan begitu ibunya memegang

tangannya, pasien terlihat tersenyum dan kadang merengek manja sambil

memberi kode ke ibunya untuk diambilkan makanan. Ketika makanan sudah di

tangannya, pasien sibuk mengunyah makan dan lebih tidak menghiraukan

kehadiran pemeriksa lagi. Beberapa saat kemudian pasien terlihat mengantuk

2
dengan menguap beberapa kali, selanjutnya pasien memejamkan matanya, dan

wawancara untuk sementara tidak bisa dilanjutkan.

Keesokan harinya pemeriksa kembali datang, terlihat pasien masih

mengenal pemeriksa dengan tersenyum kearah pemeriksa. Kondisi pasien masih

sama seperti hari sebelumnya. Begitupun saat berkomunikasi pasien bisa mengerti

dengan pertanyaan yang diberikan, tetapi jawaban yang diberikan kadang melalui

ucapan dengan kata-kata yang sangat singkat, atau melalui gerakan

menganggukan atau menggelengkan kepala. Melihat kondisi pasien yang masih

lemas, dan sulit dilakukan wawancara, sehingga pertanyaan lebih banyak

dilakukan satu arah. Saat disinggung perihal perasaan yang dirasakan sekarang

pasien mengatakan sakit kepalanya yang tidak hilang-hilang sampai tidak bisa

tidur tadi malam. Sakit kepala yang dirasakan hampir di seluruh kepala, dan saat

keluhan sakit itu muncul, pasien sering melampiaskan dengan teriak atau

menangis. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 2 tahun terakhir, awalnya ringan

hilang timbul. Namun keluhan nyeri kepala bertambah berat sejak 2 bulan

terakhir. Sejak 2 tahun terakhir ini, pasien mengatakan kondisinya mulai gampang

sakit, pada waktu itu pasien sering mengeluh badan lemas, nyeri-nyeri seluruh

tubuh, meriang-meriang, sakit kepala, sesak, kadang bengkak-bengkak dan dada

sering berdebar-debar, tetapi pasien masih bisa mengalihkan dengan aktifitas

sehari-hari. Tetapi lama kelamaan keluhan yang dirasakan bertambah berat

sehingga beberapa kali pasien harus dirawat di Rumah Sakit Mataram. Akhirnya 3

bulan yang lalu, pasien baru mengetahui dirinya menderita penyakit SLE setelah

dilakukan pemeriksaan laboratorium. Semenjak 3 bulan terakhir pasien mengaku

mendapatkan pengobatan dari rumah sakit dengan minum obat secara teratur, dan

3
semenjak itu keluhan sakit dikatakan berkurang, tetapi keluhan sakit kepalanya

masih sering dirasakan oleh pasien. Terakhir 2 bulan yang lalu pasien sempat

kontrol di Rumah Sakit Mataram dengan keluhan perilaku gelisah, berteriak-teriak

akibat nyeri kepalanya yang semakin keras, dan setelah dirawat 1 minggu,

keluhan sakit kepalanya tidaklah berkurang, akhirnya pasien dirujuk agar dirawat

di Bali.

Keluhan lain yang sering dipikirkan pasien adalah anak perempuan satu-

satunya, semenjak dirawat di Bali, sama sekali tidak pernah melihat anaknya

tersebut, selama ini anaknya tersebut ikut dengan ayahnya di Lombok, dan hanya

beberapa kali mendengar suara anaknya lewat suara dari HP, tetapi itu tidak cukup

membuat pasien puas, dan berkeinginan agar anaknya ikut diajak ke Bali sehingga

bisa melihat setiap hari. Keinginan pasien tersebut tidak mendapat persetujuan

dari suaminya, dan itu membuat pasien sedih, dan juga sering tidak bisa tidur bila

ingat dengan anaknya. Hal lain yang juga sering dipikirkan oleh pasien adalah

perilaku suaminya yang selama menikah selama 4 tahun selalu di isi dengan

pertengkaran, dimana suaminya mempunyai sifat yang keras, kasar, dan tidak

jarang dalam pertengkaran pasien mendapatkan kekerasan secara fisik. Ditambah

lagi dengan dukungan dari orang tua suaminya atas perilaku yang yang dilakukan

anaknya. Mertua pasien sering menyalahkan pasien bila suaminya marah. Topik

yang sering menjadi obyek pertengkarannya adalah suaminya yang selama

pernikahannya tidak mau bekerja, semua kebutuhan selalu meminta kepada

ibunya. Setiap disinggung mengenai pekerjaan selalu berakhir dengan

pertengkaran. Bila sudah tidak tahan dengan suaminya, pasien akan memilih

pulang ke rumah ibunya. Selama ini pasien jarang mau bercerita dengan ibunya

4
perihal prahara rumah tangganya. Tetapi ibunya kadang mengetahui kalau

anaknya sedang ada masalah dengan suaminya melalui perubahan sikapnya. Sikap

yang sering di perlihatkan menangis sendiri di dalam kamar, lebih banyak diam,

atau bila diajak berbicara sering marah tanpa sebab. Pasien bercerita tentang

kehidupan masa kecilnya, yang tidak pernah meihat sosok seorang ayah sejak

pasien masih dalam kandungan. Ayahnya meninggal karena kecelakaan lalu

lintas, saat ibunya mengandung dirinya. Walaupun dari kecil hanya dasuh oleh

ibunya, tetapi pasien merasa mendapatkan kasih sayang yang cukup dari ibunya.

Semua kebutuhannya selalu berusaha dipenuhi oleh ibunya. Mengenai

pendidikannya pasien hanya bisa mengikuti pendidikan sampai kelas 3 SD, hal ini

karena pasien merasa tidak bisa mengikuti pelajaran sekolah. Keputusan berhenti

sekolah awalnya tidak disetujui oleh ibunya, tetapi akhirnya ibunya bisa mengerti

dengan keputusan yang diambil.

Sampai akhirnya 4 tahun yang lalu, saat pasien berumur 19 tahun

memutuskan untuk menikah. Pasien sudah menjalin hubungan dengan pacarnya

selama 1 tahun, sebelum akhirnya memutuskan menikah.setelah menikah pasien

pindah ke rumah suaminya. Di rumah suaminya, pasien tinggal bersama kedua

mertuanya. Kehidupan setelah menikah ternyata tidak sesuai dengan harapan

pasien, selalu diisi dengan pertengkaran dengan suaminya. Ditambah lagi pasien

mengalami keguguran pada kehamilannya yang pertama. Puncaknya 2 tahun yang

lalu, suaminya memutuskan menceraikan pasien dan harus berpisah dengan

anaknya. Semenjak pisah dengan suaminya, pasien memilih kembali ke rumah

ibunya, dan semenjak itulah kondisi kesehatan pasien mulai menurun. Tidak

hanya keluhan fisik yang sering dirasakan oleh pasien yang sampai mengharuskan

5
pasien harus dirawat di rumah sakit. Tetapi perasaannya sedih karena harus

berpisah dengan suami dan anaknya, hampir setiap hari pasien selalu berusaha

bertemu dengan anaknya dengan mendatangi rumah mertuanya, disaat bisa

bertemu dengan anaknya, pasien kelihatan bahagia tetapi bila tidak diijinkan

bertemu, perasaannya akan sedih, hingga tidak ada keinginan untuk melakukan

apapun, malas makan, malas mandi, lebih sering mengurung diri di dalam kamar

sambil menangis. Tetapi sejak 3 bulan yang lalu, sikap suaminya dikatakan jauh

melunak, dengan sering mengijinkan pasien bertemu dengan anaknya.

Heteroanamnesis (Ibu pasien) :

Sembilan hari sebelum masuk rumah sakit di Mataram 2 bulan yang lalu,

pagi hari setelah mandi, tiba-tiba pasien menjerit memanggil ibunya dan

mangatakan ingin meminta air namun suara yang terdengar oleh ibunya tidak

jelas. Pasien juga sulit untuk menyebutkan nama benda, misalnya ingin

menyebutkan lampu namun kata “lampu” tersebut tidak dapat terucap. Saat itu

pasien mulai bicara tidak nyambung, sering mengucapkan “mamak saying”

berulang-ulang, ketika ditanya oleh ibunya mengapa pasien berkata demikian

pasien kembali hanya menjawab “mamak sayang”. Pasien masih dapat mengenali

ibunya, namun pasien tidak mengenali anaknya dan pamannya yang datang

menjenguk. Kemudian sore harinya kondisi pasien belum membaik sehingga ibu

pasien membawa pasien ke rumah sakit Mataram. Selama perawatan di rumah

sakit selama 2 hari pasien tidak mengenali orang disekitarnya, bicara juga masih

belum nyambung. Pasien juga mengeluh nyeri kepala dirasakan berdenyut

diseluruh area kepala. Pasien tampak tidak tenang saat tidur, kadang berteriak-

teriak sendiri namun pasien tidak sampai mencabut infusnya. Setelah dua hari

6
perawatan, kondisi pasien mulai membaik, pasien mulai nyambung ketika diajak

bicara. Saat ditanya kejadian sebelumnya pasien tidak dapat mengingat penuh

kejadian 2 hari sebelumnya, hanya beberapa saja yang dia ingat. Kondisi pasien

mulai membaik namun pada hari perawatan ke tujuh di rumah sakit pasien

kembali mulai bicara tidak nyambung dan akhirnya di rujuk ke RS Sanglah

Denpasar. Tidak ada keluhan penglihatan menurun/kabur, melihat dobel/

berbayang, mual muntah, kelemahan kedua tungkai, lemah separuh tubuh, bibir

mencong, bicara cadel, demam maupun kejang sebelumnya.

Pasien dikatakan sudah menderita sakit-sakitan sejak 2 tahun terakhir.

Selama dua tahun itu dikatakan mengalami gangguan jantung, namun sejak 3

bulan terakhir baru diketahui penyakitnya adalah lupus. Pasien sejak dua tahun

tersebut memang mengalami sulit tidur dan nyeri-nyeri di punggung. Kaki, wajah,

dan badannya sering mengalami bengkak. Kondisi pasien tampak lemah, makan

harus disuapi dan aktifitas sehai-hari harus dibantu. Sejak diketahui menderita

lupus dan mendapat terapi lupus 3 bulan terakhir, kondisi pasien dikatakan mulai

membaik dan dapat beraktifitas sehari-hari dengan mandiri.

Pasien sudah tidak merawat anaknya sendiri sejak mengalami sakit ini.

Anak pasien lebih sering dirawat oleh mertuanya, namun kadang-kadang anak

pasien datang dibawa ke rumah pasien beberapa hari. Pasien menikah dengan

suaminya sudah 4 tahun, namun kurang lebih 2 tahun terakhir kondisi rumah

tangganya mulai renggang dan pisah rumah pasien tinggal bersama ibunya

sedangkan suaminya bersama orangtuanya sendiri. Menurut ibu pasien, suami

pasien sering melakukan tindak kekerasan pada pasien, sering memukul dan

7
mengucapkan kata-kata keras. Pasien dan suaminya dikatakan sering bertengkar

mengenai hal-hal kecil karena sifat watak keduanya yang sama-sama keras.

Pasien kadang mau bercerita mengenai masalah rumah tangganya ini kepada

ibunya dan sahabatnya. Terkadang pasien juga tampak termenung dan menangis

saat menceritakan permasalahannya. Ditambah dengan penyakit yang sedang

dialaminya, membuat pasien sulit tidur dalam dua tahun terakhir. Pasien masih

dapat memulai tidur dengan baik namun saat malam hari kadang terbangun karena

nyeri sendi sehingga membuat pasien tidak dapat tidur kembali.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatrik : tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.

2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif : tidak ada riwayat penggunaan

atau mengkonsumsi alkohol mau pun zat terlarang lainnya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (Medis)

Pasien dikatakan sakit jantung sejak 2 tahun terakhir namun baru diketahui

menderita lupus sejak 3 bulan terakhir.

4. Riwayat kepribadian sebelumnya :

Menurut ibunya, pasien mempunyai sifat keras dan cepat marah. Namun

pasien adalah anak yang penurut pada ibunya. Pasien cukup mudah

bergaul, namun teman dekatnya cukup terbatas hanya 1-2 orang, hal ini

terjadi karena pasien sudah tidak bersekolah sejak kelas 3 SD sehingga

teman-teman yang ditemui hanya disekitar rumahnya saja.

8
D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir spontan, normal, cukup bulan, berat badan lahir 2500 gram,

ditolong bidan dan tidak ada komplikasi selama proses kelahiran. Selama

kehamilan, ibu pasien tidak pernah sakit berat dan tidak pernah minum

obat-obatan.Namun ibu pasien sempat banyak pikiran karena saat hamil 8

bulan ayah pasien meninggal dunia, ibu pasien sempat putus asa, makan

berkurang dan sulit tidur. Namun sejak kelahiran pasien kondisi ibunya

mulai kembali bersemangat.

2. Riwayat Masa Kanak Awal (usia 0-3 tahun)

Riwayat tumbuh kembang pasien dalam batas normal. Minum ASI sampai

umur 2 tahun lebih.

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 3-11 tahun)

Pasien masuk sekolah SD pada usia enam tahun, selama sekolah pasien

tidak dapat mengikuti pendidikan baik. Kelas 1 SD pasien masih belum

dapat membaca, kemudian naik kelas 2 pasien juga masih sulit mengikuti

pelajaran namun masih tetap dapat naik ke kelas 3. Saat pertengahan di

kelas 3 SD pasien mulai malas bersekolah dan tidak dapat mengikuti

pelajaran dengan baik sehingga pasien berhenti sekolah. Pasien dapat

bergaul dengan teman-temannya di sekolah dan tidak ada masalah dalam

pergaulan.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

Saat remaja pasien masih suka bergaul dengan teman-teman disekitar

rumahnya. Mudah bergaul dengan teman perempuan maupun laki-laki.

9
Pasien lebih dekat dengan ibunya dan lebih sering bercerita masalah

pribadi dengan ibunya. Pasien tidak terlalu dimanjakan oleh kedua orang

tuanya. Pasien sempat berpacaran 3 kali sebelum akhirnya menikah

dengan suaminya saat ini.

a. Riwayat pendidikan

Pasien mengikuti pendidikan SD hingga sampai kelas 3 SD. Pasien

tidak pernah tinggal kelas namun prestasinya kurang dan sulit

mengikuti pelajaran di kelas.

b. Riwayat Agama

Pasien dibesarkan dalam keluarga Muslim, rajin sholat 5 waktu.

c. Riwayat Psikoseksual

Pasien mengalami menarche sejak usia 11 tahun. Semenjak itu pasien

mulai tertarik dengan lawan jenis dan sempat berpacaran 3 kali sebelum

akhirnya menikah dengan suaminya. Pasien menikah saat usia 19 tahun,

sedangkan suaminya berusia 20 tahun. Setelah satu tahun pernikahan

pasien mengalami hamil. Saat hamil 7 bulan dikatakan kondisi pasien

kurang baik sehingga harus dilakukan operasi Caesar saat itu, dan

setelah 5 menit dilahirkan bayi tersebut meninggal dunia. Beberapa

bulan kemudian pasien kembali hamil dan melahirkan anaknya dengan

usia kandungan 7 bulan dan berat badan lahir 1.600 gram.

f. Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien sering berkumpul terutama teman-teman disekitar rumahnya.

Dan membantu ibunya mengerjakan pekerjaan rumah tangga. Sejak

menikah pasien tinggal sendiri di sebuah rumah dengan jarak yang

10
 masih dekat dengan rumah mertuanya. Untuk aktifitas dalam rumah

tangga seperti memasak dan mencuci pakaian lebih sering dibantu

ibunya.

g. Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah terkait dengan masalah kriminal.

h. Riwayat Penggunaan Waktu Luang

Pasien menggunakan waktu luangnya dengan bermain sambil menjaga

anaknya, membantu ibu di rumah dan bersosialisasi dengan keluarga

dan teman disekitar rumahnya. Sejak sakit ini, aktifitas pasien lebih

banyak di dalam rumah.

i. Riwayat Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal bersama ibunya di rumah orang tuanya, sedangkan

suaminya tinggal bersama orang tuanya sendiri. Anak pasien lebih

banyak tinggal bersama suami namun kadang beberapa hari tinggal

bersama pasien bila pasien sedang rindu dengan anaknya. Kehidupan

rumah tangga pasien sudah kurang harmonis sejak 2 tahun terakhir.

j. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak tunggal. Tidak ada menderita penyakit lupus seperti

yang dialami pasien. Ayah pasien sudah meninggal saat pasien masih

dalam kandungan, meninggal akibat kecelakaan lalu lintas. Ibu pasien

membesarkan pasien seorang diri dengan bekerja sebagai pedagang.

Riwayat sakit mental dalam keluarga (+) yaitu tante pasien yang

dirawat dirumah sakit jiwa karena ada permasalahan rumah tangga,

ditinggal pergi oleh suaminya.

11
Genogram Keluarga Pasien:

Keterangan : (pasien)

, (meninggal)

k. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien mengetahui penyakit yang dideritanya, ingin cepat sembuh,

ingin kembali kumpul dengan anak dan suaminya, memiliki suami yang

mau menjadi imam buat keluarga, dan keluarga selalu menyayangi

pasien.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (diperiksa tanggal 17 September

2014 )

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien diwawancara dalam posisi berbaring, mengenakan baju kaos

berwarna putih, celana pendek, berperawakan kurus, warna kulit putih

dengan tinggi sekitar 150 cm dan berat badan sekitar 45 kg, berambut agak

12
 lurus, jarang-jarang, panjang sebahu, berwarna hitam kecoklatan, tidak

tersisir rapi dan tidak diikat

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Selama wawancara, posisi pasien dalam keadaan berbaring, merespon

dengan pertanyaan yang diberikan, lebih banyak menjawab pertanyaan

dengan gerakan anggota tubuh terutama kepala, dan sikapnya selalu

menginginkan agar ibunya selalu dekat dengan pasien.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Cukup kooperatif

B. Mood dan Afek

1. Mood :disforik

2. Afek : inadekuat

3. Keserasian : tidak serasi

C. Gangguan Persepsi

Halusinasi tidak ada, ilusi tidak ada.

D. Pembicaraan

Pasien bicara lambat dan pelan lebih banyak diam saat ditanya.

E. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : logis realis

2. Arus pikir : miskin bicara/perlambatan

3. Isi pikir : waham tidak ada, preokupasi terhadap sakit kepala

F. Dorongan instingtual

Insomnia ada, hipobulia ada, raptus tidak ada

13
G. Sensorium & kognitif

1.Tingkat kesadaran dan kesigapan : kompos mentis

2.Orientasi

a. Tempat : baik, pasien mengetahui saat ini berada di rumah

sakit.

b. Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat pemeriksaan

dilakukan.

c. Orang :baik, pasien mengenali orang tua dan pemeriksa.

3. Daya ingat

a. Daya ingat jangka segera: baik, pasien dapat mengulang tiga buah

benda yang disebutkan pemeriksa (apel, meja, koin)

b. Daya ingat jangka pendek: baik, pasien ingat menu sarapan pagi dan

makan siang.

c. Daya ingat jangka menengah: baik, pasien mengetahui nama

sekolahnya.

d. Daya ingat jangka panjang: baik, pasien dapat mengingat

pengalaman pada masa kecil.

4. Konsentrasi :dalam batas normal

5. Perhatian : baik

Dapat mengikuti sampai 6 digit angka.

6. Kemampuan membaca dan menulis : cukup

7. Kemampuan visuospasial : baik

Pasien bisa menggambar jam dengan lengkap dan benar

8. Pikiran abstrak :normal

14
 Pasien dapat memahami pembicaraannya

9. Kapasitas intelegensia : baik

Pasien memiliki pengetahuan sesuai dengan latar belakang

pendidikannya.

10. Bakat kreatif: tidak ada

11. Kemampuan menolong diri sendiri: masih dibantu orang tuanya untuk

merawat diri (setelah sakit).

H. Kemampuan mengendalikan impuls:

Selama wawancara, tidak ditemukan adanya gangguan pengendalian impuls.

I. Daya nilai dan tilikan

1. Daya nilai sosial : belum dapat dievaluasi

2. Uji daya nilai : belum dapat dievaluasi

3. Penilaian realita :terganggu.

4. Tilikan : derajat 5

J. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna (17 September 2014)

Keadaan umum : tampak sakit berat

Kesadaran : kompos mentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Denyut nadi : 80x/menit, reguler

Frekuensi pernafasan : 22x/menit

Suhu : 36,0oC

15
 Tinggi Badan : 150 cm

Berat Badan : 45 kg

Kulit : turgor baik,

Kepala : rambut rontok ada, mata anemis -/-, ikterus -/-

Leher : struma (-), bruit (-)

Dada :

o Jantung : BJ I-II tunggal, bunyi tambahan (-)

o Paru : sonor, vesikuler, fremitus kiri & kanan normal

Abdomen : suppel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-), bising

usus (+) normal.

Ekstremitas : akral hangat, kulit dalam batas normal, edema -/-

B. Status Neurologi (setelah dikonsulkan tanggal 17 September 2014)

Kesadaran : GCS E4V5M6 (Compos Mentis)

Skala nyeri : 4 (0-10)

Kranium : dalam batas normal

Korpus Vertebrae : dalam batas normal

Tanda rangsang selaput otak : tidak ada

Nervus Kranialis : dalam batas normal

Funduskopi : dalam batas normal

Motorik : Tenaga 555/555

555/555
Tonus N/N
N/N
Trofik N/N
N/N

Reflek Fisiologis : ++ / ++ Reflek patologis : - / -

++ / ++ - / -

16
 Vegetatif : dalam batas normal

Gerakan involunter : tidak ada

Koordinasi : dalam batas normal

Depresi :

Beck Depression Inventory : skor 29 (depresi sedang)

The Hamilton Rating Scale for Depresson : skor < 24 (depresi berat)

C. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium :

Tanggal 21 Juni 2014

ANA IF : Positif (pola : homogenous , titer > 1:1000)

Tanggal 16 September 2014

Darah Lengkap :

WBC : 8.120 /uL

Neu/Lym/Mono/Eos/Baso : 7,29 / 0,514/ 0,295 / 0,00/ 0,022
RBC : 4,48 106/uL
Hb : 11,6
HCT : 38,6
MCV / MCH / MCHC : 86,2 / 25,9 / 30
PLT : 236

Analisa Gas Darah

pH : 7,57
pCO2 : 28
pO2 : 191
BE : 3,7
HCO3 : 25,7
SO2 : 100

LED I/ II : 2 / 40

17
Natrium / Kalium : 125 / 4,1

Kimia Darah

ALP : 82,5 (42 - 98)

Bilirubin Total : 0,33 (0,3 - 1,1)
Bilirubin Direk : 0,15 (0,0 - 0,3)
Biliubin Indirek : 0,18 (0,0 - 08)
SGOT : 32,67 (11 - 27 )
SGPT : 80,7 (11 - 34)
Total Protein : 5,99 (6,4- 8,3)
Albumin : 3,27 (3,4 - 4,8)
Globuin : 2,72 (3,2 - 3,7)
Gamma GT : 234,19 (7 - 32)
BS acak : 97,1 (70 - 140)
BUN : 19,69 (8 - 23)
Creatinin : 0,39 (0,5 - 0,9)
Asam Urat : 4,08 (2 - 5,7)
Procalcitonin : 0,16 ng/ml (risiko rendah < 0,5) N: 0-0,046

Tanggal 17 September 2014

Darah Lengkap

WBC : 11.400/uL
Neu/Lym/Mono/Eos/Baso : 10,9 / 0,262/ 0,213 / 0,00/ 0,022
RBC : 4,56 106/uL
Hb : 11,9
HCT : 39,7
MCV / MCH / MCHC : 86,4 / 25,8 / 29,9
PLT : 230

Urine Lengkap

Specific gravity : 1,020 Ery : negatif

pH :5 Colour : P.yellow
Leukosit : negatif Sedimen Urine
Nitrit : negatif Lekosit : - /lp
Protein (urine) : 25 (+) Eritrosit : - /lp
Glukosa (urine) : normal Silinder : - /lp
KET : negatif Sel Epitel
Urobilinogen : normal Gepeng : banyak /lp
Bilirubin (urine) : 1 (+) Kristal

18
 Lain-lain : tubulus cell (+) /lp Tes Kehamilan : negatif
Bacteria (+)
Analisis Cairan Serebrospinal (Tanggal 7 Oktober 2014)
Makros :
Warna : jernih
Bekuan : negatif
Darah : negatif
Nonne/Pandy : +2 / +2
Jumlah sel : 7 lekosit/mm (Mono : 70% dan Poly : 30%)
Glukosa Likuor : 62 units
M-TP : 278,75 mg/dL

2. Radiologi :
Foto Thoraks AP :
- Reticulo-granullar pattern di kedua lapang paru, susp dd/ interstitial
pneumonia dd/ TB miliar
Foto BOF :
- Tak tampak batu opaque sepanjang traktus urinarius
- Tulang tulang tak tampak kelainan
MSCT Scan kepala irisan axial tanpa kontras: (17 September 2014)
- Saat ini tidak tampak tanda-tanda perdarahan, infark, dan SOL
intraserebral maupun intraserebellar
- Struktur intrakranial kesan tidak tampak kelainan

19
 MSCT Scan kepala irisan axial tanpa kontras: (25 September 2014)
- Infark di kapsula interna kanan

3. Elektrokardiografi : dalam batas normal

V. IKHTISAR TEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan, 23 tahun, Suku Sasak, Islam, pendidikan tidak tamat SD

terakhir kelas 3, merupakan rujukan dari RS Mataram Lombok, masuk rumah

sakit karena bicara tidak nyambung dan nyeri kepala yang dialami sejak

sekitar 2 bulan yang lalu, setelah sebelumnya sempat dirawat selama 9 hari di

RS Mataram. Keluhan lainnya tidak mengenal anggota keluarga, dan hanya

sering mengucapkan kalimat “mamak Sayang”, karena tidak ada perubahan,

20
akhirnya di rujuk ke RSUP Sanglah. Sakit sudah dirasakan sejak 2 tahun yang

lalu, berulangkali harus dirawat di Rumah Sakit, dan sejak 3 bulan yang lalu

baru diketahui menderita SLE dari pemeriksaan laboratorium. Keluhan fisik

yang sering dirasakan berupa badan terasa lemas, meriang, berdebar-debar,

sesak, dan keluhan yang paling berat adalah sakit kepala yang tidak

tertahankan. Sakit kepala dirasakan sejak terutama sejak 2 bulan terakhir,

semakin hari semakin berat. Semenjak sakit pasien sering memikirkan

anaknya dan suaminya. Anaknya saat ini tinggal bersama suaminya dan

semenjak 2 tahun yang lalu sudah berpisah dengan suaminya. Setelah

berpisah kondisi kesehatan jauh menurun, ditambah lagi jarang bisa bertemu

dengan anaknya sehingga itu membuat pasien sering sedih, malas makan,

tidur terganggu, malas melakukan aktifitas, dan lebih banyak menghabiskan

waktunya di dalam kamar. Pasien memiliki sifat pendiam, cukup mudah

bergaul, lebih banyak waktunya di rumah membantu orang tuanya.

Pemeriksaan fisik tanda-tanda vital dalam batas normal. Status interna

dalam batas normal. Status lokalis kardiologi dalam batas normal. Klinis

neurologis GCS E4V5M6. Hasil laboratorium menunjukkan ANA test positif,

Foto Thoraks AP: Reticulo-granullar pattern di kedua lapang paru, susp dd/

interstitial pneumonia dd/ TB miliar. Dari status psikiatri menunjukan kesan

umum penampilan wajar, kontak verbal dan visual kurang, tampak kesakitan,

kesadaran jernih, mood/ Afek: disforik/ inappropriate, proses pikir: bentuk

pikir logis realis, arus pikir miskin bicara/perlambatan, isi pikir preokupasi

terhadap sakit kepalanya, pencerapan: halusinasi dan ilusi tidak ada, dorongan

21
 instingtual : insomnia ada, hipobulia ada, raptus tidak ada, psikomotor:

tenang saat pemeriksaan.

VI. DIAGNOSIS BANDING

A. Diagnosis banding neurologi: Neuropsychiatric Sistemic Lupus

Erythematosus

B. Diagnosis banding psikiatri :

 Gangguan mental lain YDK akibat kerusakan dan disfungsi

otak dan penyakit fisik (F06.8)

 Episode Depresi Sedang (F32.1)

 Gangguan psikotik akut dan sementara lainnya (F23.8)

 Delirium lainya (F05.8)

VII. Formulasi Diagnostik

Pasien mengalami gangguan perilaku dan defisit neurologi. Sedangkan

dari pemeriksaan serologis serum didapatkan ANA test yang positif. Gejala,

tanda, serta penanda laboratorium tersebut tipikal untuk suatu gangguan autoimun

yaitu Systemic Lupus Erythematosus (SLE).

Berdasarkan PPDGJ III, gejala perilaku dan psikologis tersebut secara

klinis cukup bermakna dan menimbulkan penderitaan (distress) serta hendaya

(dissability) dalam kehidupan sehari-hari sehingga dapat disimpulkan bahwa

pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa berdasarkan PPDGJ III.

Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien mengalami gangguan

jiwa yang sangat mungkin disebabkan oleh SLE yang berimplikasi secara

22
multiorgan termasuk mengenai susunan saraf pusat sehingga gangguan jiwa yang

terjadi dapat digolongkan sebagai suatu Gangguan mental lain YDK akibat

kerusakan dan disfungsi otak dan penyakit fisik (F06.8)

Pasien tidak memiliki riwayat pemakaian dan penyalahgunaan zat adiktif,

narkotika dan psikotropika sebelumnya sehingga tidak menimbulkan gejala-gejala

putus zat dan intoksikasi sehingga diagnosis Gangguan Mental Akibat Zat

Psikoaktif dapat disingkirkan.

Pada pasien ini ditemukan adanya suatu keadaan yang mudah lelah, malas

melakukan aktifitas, ditambah tidur yang terganggu, malas makan, malas merawat

diri, pesimis dengan kesembuhan sakitnya. Dimana keluhan ini mulai muncul

sejak 2 tahun yang lalu saat pasien mulai sakit dan berpisah dengan anak dan

suaminya sehingga terdapat hendaya fisik dan psikologis yang menunjang untuk

suatu diagnosis Episode Depresi Sedang (F32.1) perlu dipikirkan.

Pada pasien ini ditemukan kondisi medis umum yang secara langsung

berhubungan dengan gangguan jiwa yang dialami pasien saat ini sehingga untuk

aksis III adalah Systemic Lupus Erythematosus (SLE).

Sebagai aksis IV, pada pasien ini ditemukan masalah dengan penyakitnya

akan tetapi memiliki masalah juga dengan primary support group. Ibunya

mendukung penuh proses penyembuhan pasien. Namun suaminya cenderung

mengabaikan pasien.

Untuk aksis V, menurut skala GAF saat diperiksa adalah 40-31 yaitu

beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas

berat dalam beberapa fungsi sehingga tidak dapat beraktivitas secara normal

23
VIII. Formulasi Psikodinamika

Pasien adalah anak semata wayang, tidak memiliki saudara, karena sejak

masih dalam kandungan ibunya, ayah pasien meninggal dalam kecelakaan. Saat

mengandung pasien, ibunya dikatakan sehat walafiat, tidak ada kelainan dalam

kandungan, rutin periksa ke bidan desa, dan saat melahirkan ditolong oleh bidan

desa dengan cukup bulan dan tidak ada kelainan pada bayinya, begitu juga perihal

pemberian ASI eksklusif diberikan sampai lebih dari 2 tahun. Semenjak kecil

sampai dewasa pasien diasuh langsung oleh ibunya dengan kasih sayang, bahkan

segala kebutuhannya selalu berusaha dipenuhi oleh ibunya walaupun penghasilan

ibunya tidaklah besar. Mengenai pergaulan dikatakan masih dalam batas wajar

untuk anak seusianya, bahkan pasien memiliki beberapa sahabat dekat yang biasa

pasien kunjungi. Mengenai pendidikannya dikatakan sampai kelas 3 SD, itu

karena pasien tidak bisa mengikuti pelajaran sekolah. Masalah mulai muncul saat

pasien usia 19 tahun dan memutuskan untuk menikah. Selama ini pasien jarang

mendapatkan perlakuan kasar dari ibunya, tetapi setelah menikah, pasien sering

terlibat pertengkaran dengan suaminya karena suaminya malas bekerja dan masih

tergantung dengan orang tuanya, tidak jarang pasien mendapatkan perlakuan kasar

secara fisik dari suaminya, dan puncaknya 2 tahun yang lalu pasien berpisah

dengan suami dan anaknya. Semenjak itu pasien jarang melihat anaknya, karena

pasien kembali ke rumah ibunya. Setelah berpisah kondisi kesehatan pasien mulai

menurun, sering mengeluh gampang lelah, sering meriang-meriang, nyeri seluruh

tubuh, berdebar-debar, sesak dan sakit kepala. Karena keluhan ini sejak 2 tahun

lalu pasien berulang kali masuk rumah sakit untuk berobat, dan sejak 3 bulan yang

lalu pasien baru mengetahui dirinya menderita sakit SLE. Keluhan yang paling

24
mengganggu pasien adalah sakit kepala yang sering tidak ditahan oleh pasien.

Keluhan lain adalah pasien sering merasa sedih, tidur terganggu, malas makan,

bila teringat dengan anaknya. Semenjak sakit pasien jarang bertemu dengan

anaknya.

Dalam keluarga tidak ada yang menderita keluhan yang sama dengan

pasien tetapi tante pasien dikatakan sempat mengalami gangguan jiwa dan dirawat

rumah sakit jiwa.

Pasien adalah anak tunggal selama ini pasien dikatakan terkadang mau

bercerita dengan ibu dan sahabatnya bila memiliki masalah sehingga tidak jarang

pasien lebih sering menyimpan masalahnya sendiri tanpa diketahui oleh orang

lain. Sedangkan mengenai sifat lain dari pasien dikatakan keras kepala, segala

kemauannya harus dipenuhi, dan kadang susah mendengarkan nasehat ibunya.

IX. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (Menurut PPDGJ III)

Aksis I : Gangguan mental lain YDK akibat kerusakan dan disfungsi otak

dan penyakit fisik (F06.8)

Aksis II: Ciri Kepribadian anankastik

Aksis III: Neuropsikiatri Systemic Lupus Erythematosus (SLE)

Aksis IV: Masalah dengan penyakitnya dan primary support group.

AksisV: GAF saat ini 40-31

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam

25
 Quo ad sanationam : dubia ad malam

Hal-hal yang meringankan prognosis :

- Umur muda

- Respon terhadap pengobatan penyakit dasar saat ini baik

- Dukungan orang-orang terdekat

Hal-hal yang memberatkan prognosis:

- Penyakit autoimun menyerang multi organ dengan kemungkinan

kekambuhan besar dan menimbulkan disabilitas fisik dan psikis

yang berat

- Efek samping obat yang bisa menimbulkan komplikasi fisik

maupun psikis

- Adanya gejala neuropsikiatri pada awal perjalanan penyakit

XI.USULAN TERAPI

A. Farmakologi:

TS.Interna :

- Pulse dose Metil prednisolon 1000 mg intravena dalam NaCl 0,9% 100

cc habis dalam 1 jam selama 3 hari dilanjutkan dengan 2 x 32,5 mg

intravena (tappering off)

- Cyclophosphamide 500 mg intravena (dalam 500 mL NaCl 0,9% 40

tetes per menit)

- Pantoprazole 2 x40 mg (iv)

TS. Psikiatri :

- Haloperidol 2x0,75 mg intraoral

26
 - Pendampingan atau psikoedukasi keluarga

TS. Neurologi :

- Paracetamol 3x1000 mg (po) sampai VAS 0

B. Psikoterapi

 Kepada Pasien

- Psikoterapi suportif

 Kepada Keluarga

- Psikoedukasi dan konseling

Memberikan informasi tentang gangguan yang dialami oleh

pasien secara keseluruhan dan menjelaskan mengenai

penatalaksanaan yang akan diberikan sehingga diharapkan

keluarga dapat mendukung proses terapi.

Edukasi terhadap pasien dan keluarga sangat berguna untuk

melakukan program penatalaksanaan gangguan yang diderita

pasien. Tujuan utama edukasi adalah untuk memberikan

pengertian tentang sakitnya dan penanganan yang sesuai

dengan kondisi pasien. Jika pasien tidak mengerti tentang

sakitnya dan kaitannya dengan terapi maka akan sangat sulit

untuk menangani penyakitnya secara efektif. Dengan

melibatkan keluarga dalam sesi edukasi maka keluarga akan

dapat memberikan dukungan yang lebih baik untuk

kesembuhan pasien.

27
 Follow up Pasien selama dirawat di RSUP Sanglah

16/9/2014 25/9/2014 26/9/2014 s/d 3/10/2014 s/d 9/10/2014 s/d

2/10/2014 8/10/2014 11/10/2014
MRS Kondisi pasien
Keluhan bicara menurun, kontak Kondisi pasien Kondisi pasien Kondisi pasien
tidak nyambung mata dan verbal mulai membaik makin membaik, menurun, kontak
sebelumnya, tidak ada, namun kontak dapat mengikuti mata, dan verbal
gelisah, sakit rangsang nyeri +, verbal masih perintah, bila tidak ada, rangsang
kepala, tidur pasang NGT, CT menurun, kontak diajak bicara nyeri minimal, sudah
terganggu, scan : infark mata masih ada, kadang masih tidak bisa diajak
kontak verbal kapsula interna ec kadang bicara bingung, kadang komunikasi, pasang
dan visual masih susp vaskulitis, dx nyambung nyambung, O2, NGT
cukup, makan cerebral lupus, kadang tidak makan minum Dan pasien
masih baik rawat interna, mulai membaik meninggal tanggal
neuro, psikiatri 11/10/2014

28