I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. H
Usia
: 60 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Pulo Gebang

II.

RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 1April 2013 pukul

11.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.

a. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri dengan keluhan tidak dapat tidur
sejak 7 bulan.
b. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan dengan
keluhan tidak dapat tidur sejak 7 bulan yang lalu. Pasien mengatakan ia sama
sekali tidak tidur dan terus terjaga sepanjang malam. Jika ia tertidur tidak pernah
lama dan hanya 5 menit. Pasien mengatakan ia juga tidak tidur saat siang hari.
Selain itu pasien merasa sakit kepala seperti ditindih yang dirasakan bersamaan
dengan keluhan tidak dapat tidurnya tersebut. Pasien mengatakan bahwa sakit
kepalanya bertambah berat sejak 3 bulan terakhir. Pasien juga merasakan sejak 3
bulan terakhir ini ia sering merasa takut, gelisah, cemas, dan perasaan ingin bunuh
diri karena penyakitnya tidak sembuh-sembuh.
Pasien mengatakan bahwa akhir-akhir ini ia sering sedih dan sering
menangis. Pasien merasa bersalah terhadap anaknya sehingga ia sering meminta
maaf kepada anaknya, tetapi anaknya selalu mengatakan bahwa tidak terjadi apaapa dan pasien tidak perlu meminta maaf. Pasien mengatakan aktivitasnya menjadi
terganggu dan tubuhnya menjadi lemas akibat ia tidak dapat tidur tersebut. Selain
itu pasien juga merasa sering lupa, lehernya menjadi kaku, sering mual, dan nyeri
ulu hati sampai ke punggung. Pasien mengaku napsu makannya masih baik dan ia
tidak memiliki pantangan dalam memakan makanan. Pasien sempat meminum obat

Neuralgin dan Neurobion 5000 yang ia dapatkan dari klinik, namun keluhannya
tidak berkurang dan jantungnya menjadi berdebar-debar.
Pasien mengatakan bahwa ia merasa dibayang-bayangi oleh orangorang jika ia menutup matanya. Bayangan tersebut membuatnya gelisah,
ketakutan, dan lelah. Pasien mengatakan bahwa ia tidak melihat bayangan tersebut
ketika ia membuka mata. Pasien menyangkal pernah mendengar suara-suara yang
membisikinya dan orang lain tidak mendengarnya. Pasien mengatakan ia tidak
pernah merasakan menghidu bau-bauan yang hanya dihidu oleh dirinya sedangkan
lingkungan sekitarnya tidak menghidu bau yang dikeluhkan pasien. Pasien
mengatakan tidak merasakan halusinasi pada indera pengecapannya. Pasien juga
mengungkapkan tidak pernah merasakan di sekujur tubuhnya seperti ada yang
meraba atau merayapi.
Pasien tidak pernah merasa bahwa dia bukan dirinya dan tidak pernah
merasa seolah-olah rumah pasien menjadi lebih besar atau lebih kecil daripada
biasanya. Pasien juga menyangkal adanya rasa gembira berlebihan, aktivitas fisik
maupun mental yang berlebihan. Pasien menyangkal ada sesuatu yang masuk ke
dalam dirinya, menyangkal ada sesuatu pikiran yang masuk ke dalam kepalanya,
pasien menyangkal bahwa pembawa acara televisi membicarakannya atau
mengajaknya berbicara, menyangkal merasa pikirannya ditarik keluar, dan pasien
juga menyangkal bahwa ada sesuatu kekuatan yang mengendalikan ataupun
mempengaruhi pasien.
Pasien merupakan seorang janda. Pasien memiliki 7 orang anak. Kelima
anaknya tinggal di Ambon dan 2 orang anaknya tinggal di Jakarta. Saat ini pasien
tinggal di rumah anaknya yang ke-3 karena sedang menjalani pengobatan karena
penyakitnya ini belum sembuh-sembuh. Pasien menikah dua kali. Pasien pertamak
kali menikah saat usia 24 tahun. Suami pertamanya meninggal pada tahun 1973.
Dari hasil pernikahan pertamanya, pasien dikaruniai 4 orang anak. Pasien menikah
lagi pada tahun 1975. Suami kedua pasien juga telah meninggal dunia karena sakit
hipertensi pada tahun 2006. Dari hasil pernikahannya yang kedua pasien dikaruniai
3 orang anak. Pasien mengatakan bahwa hubungan ketujuh anak-anaknya baikbaik saja dan mereka selalu akur walaupun mereka saudara tiri. Pasien juga sering

mengunjungi anak-anaknya setelah suaminya meninggal karena anak-anaknya

sekarang sudah menikah dan tidak tinggal bersamanya lagi.
Pasien adalah anak ke 2 dari 3 bersaudara. Kakak pasien telah
meninggal dan pasien masih sering bertemu dengan adiknya di Jakarta. Hubungan
pasien dengan adiknya baik-baik saja. Ayah pasien sudah lama meninggal dan
ibunya masih hidup. Saat ini ibu pasien tinggal dengan paman pasien. Pasien
adalah seorang ibu rumah tangga. Ia memiliki rumah pribadi milik sendiri di
Ambon yang saat ini ditempati oleh anak perempuannya yang ke-5. Pasien saat ini
tinggal di Jakarta atas permintaan anak-anaknya agar ia mendapatkan pengobatan
yang terbaik di Jakarta karena menurut anak-anaknya fasilitas pengobatan di
Jakarta lebih lengkap daripada di Ambon. Pasien mendapatkan uang untuk
membiayai kehidupan sehari-sehari dan biaya pengobatan dari anak-anaknya.
Pasien mengaku ia masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti
membantu anaknya untuk menyapu, memasak, mencuci piring, menyiram
tanaman, makan, bermain dengan cucunya, dan beribadah. Ia juga sering
melakukan pengajian dengan ibu-ibu tetangga di sekitar lingkungan rumah
anaknya. Hubungannya dengan tetangga sekitar lingkungan rumah anaknya baik.
Pasien mengatakan kalau keluhannya itu lebih sering datang ketika ia
sedang melamun. Ia sering khawatir dan memikirkan anaknya telah berubah dan ia
merasa menjadi beban anak-anaknya. Pasien juga sering memikirkan jika uangnya
tinggal sedikit. Jika pasien memikirkan hal-hal ini, ia sering menangis dan
meminta maaf kepada anaknya. Pasien merasa pikirannya kosong, hatinya hampa,
dan menjadi putus asa karena memikirkan keadaanya. Anak-anak pasien sempat
memintanya untuk tidak memikirkan hal-hal tersebut, namun pasien selalu
dibayang-bayangi oleh ketakutannya ini.
Pasien mengatakan ia sekolah hanya sampai lulus SD. Ia tidak
melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi karena orang tuanya tidak
memiliki biaya. Ia juga sering dibantu oleh pamannya. Setelah ia menikah ia
tinggal di Ambon sampai terjadi kerusuhan di Ambon pada tahun 1999. Harta
bendanya habis karena kerusuhan tersebut. Saat kerusuhan itu berlangsung, pasien
dan keluarganya mengungsi di rumah pamannya selama 1 bulan, kemudian pasien

dan keluarganya mengontrak rumah di Jakarta. Pasien kembali ke Ambon pada

tahun 2005 saat suaminya meninggal karena suaminya ingin meninggal di Ambon.
Pasien juga pernah mengalami keluhan tidak dapat tidur ini pada tahun
2004. Saat itu pasien berobat ke RSUP Persahabatan dan dikatakan hanya ada
gangguan tidur saja lalu diberi obat tidur dan keluhannya hilang setelah ia
meminum obat selama 1 minggu. Pasien mengatakan saat itu ia banyak pikiran
sehingga ia mengalami susah tidur. Ia memikirkan keadaan ekonominya dan
keadaan suaminya yang sakit hipertensi dan penyakitnya bertambah berat dan tidak
sembuh-sembuh.
Pasien pernah menderita penyakit usus buntu pada tahun 2006 dan
dilakukan operasi. Pasien mengatakan setelah ia menjalani operasi, ia tidak
memiliki keluhan di perut lagi. Namun 8 bulan yang lalu ia merasa perutnya
kembali sakit. Pasien sempat berobat ke bagian penyakit dalam dan bedah di
rumah sakit di Ambon. Pasien diberikan terapi, namun setelah minum obat, jantung
pasien selalu berdebar-debar. Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit
jantung. Pasien merasa sedih dan khawatir jika jantungnya berdebar-debar. Anak
pasien mengatakan saat itu dari hasil foto rontgen dan USG pasien mengalami
infeksi perlengketan usus.
Pasien pernah dirawat dua kali di RSUP Persahabatan dan Rumah Sakit
Ananda pada bulan Januari 2013 karena jantungnya berdebar-debar, keluhan sakit
perutnya sering timbul dan ia mengalami sakit kepala yang hebat, namun dari hasil
pemeriksaan CT Scan, EKG, maupun USG tidak ditemukan apa-apa dan hasilnya
masih dalam batas normal. Pasien juga sempat berobat ke pengobatan alternatif
untuk mengatasi keluhannya tersebut. Pasien merasa bahwa setelah ia berobat ke
pengobatan alternatif keluhannya berkurang namun keluhan itu sekarang datang
lagi dan bertambah parah.
Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma sampai gegar otak
sehingga kemungkinan besar tidak ada gangguan mental organik. Pasien bukan
seorang perokok ataupun pengguna obat-obatan terlarang (NAPZA) dan alkohol.
Pasien mengaku dilahirkan secara normal, tanpa ada cacat bawaan. Pasien pada
masa kanak-kanak sampai remaja tidak mengalami gangguan perkembangan dan
pertumbuhan. Pasien tidak menutup diri dengan terhadap anggota keluarga dan

lingkungan sekitarnya. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap

lingkungannya dan mempunyai banyak teman. Penilaian terhadap waktu, tempat,
dan personal baik. Selama wawancara berlangsung pasien cenderung untuk terbuka
terhadap semua pertanyaan.
c. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tahun 2004 pernah mengalami insomnia dan setelah 1 minggu terapi obat
tidur, keluhan susah tidur hilang.
2. Riwayat Gangguan Medik
Tidak terdapat riwayat gangguan medik sebelumnya.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol
Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikotropika / alkohol.
d. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Pranatal
Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ada penyulit
selama masa kandungan dan proses persalinan.
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya
sehingga

pasien

tidak

ada

gangguan

pertumbuhan

dalam

masa

perkembangannya.
3. Riwayat Masa Akhir Anak-Anak
Pasien tumbuh dengan baik tidak ada masalah dalam kehidupan sosial.
4. Riwayat Pendidikan
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan sampai tingkat lulusan SD.
Pasien tidak melanjutkan sekolah ke jenjang pendidikan yang lebih tinggi
karena tidak memiliki biaya.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga.
6. Riwayat Agama
Pasien menganut agama Islam dan taat dalam menjalankan ibadahnya.
7. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 2 kali. Pernikahan pertama saat usia 24 tahun. Suami pasien
meninggal pada tahun 1973 dan dari hasil pernikahan pertamanya pasien
dikarunia 4 orang anak. Pasien menikah yang kedua kalinya pada tahun 1975.
Dari hasil pernikahan keduanya pasien dikarunia 3 orang anak. Suami kedua
pasien meninggal pada tahun 2006 karena penyakit hipertensi.
8. Hubungan dengan Keluarga

Pada saat ini pasien tinggal dengan anak ketiganya. Hubungan pasien dengan
anak, menantu, dan cucunya baik. Pasien masih sering mengunjungi anakanaknya yang lain. Hubungan pasien dengan ibu dan adiknya baik.
9. Aktivitas Sosial
Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain. Pasien
dapat bersosialisasi dengan tetangga sekitar rumah anaknya dan mengikuti
pengajian.
e. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan
yang serupa dengan pasien.
f. Riwayat Situasi Sosial Sekarang
Pasien saat ini berumur 60 tahun memiliki gangguan tidur, sering sedih,
mudah kehilangan minat melakukan aktivitas, dan mudah lelah. Pasien juga
merasa bersalah dan merasa dirinya adalah beban untuk anak-anaknya. Pasien
merasa tidak sembuh-sembuh dari penyakitnya.
Pasien memiliki 7 oang anak. Suami pasien telah meninggal dunia. Pasien
saat ini tinggal dirumah anak ketiganya karena mau menjalani pengobatan di
Jakarta karena menurut anak-anaknya fasilitas pengobatan di Ambon kurang
lengkap. Pasien pernah memiliki keinginan untuk bunuh diri tetapi tidak ia
lakukan. Pasien sering mengkhawatirkan anak-anaknya berubah sikap kepadanya
dan merasa ia menjadi beban anak-anaknya. Biaya kehidupan sehari-hari dan biaya
pengobatan pasien ditanggung oleh anak-anaknya. Hubungan pasien dengan anakanaknya baik-baik saja. Anak pasien sering meminta pasien untuk tidak
mengkhawatirkan dan tidak memikirkannya lagi tetapi pasien tetap dibayangi
perasaan bersalah. Hubungan pasien dengan ibu dan adiknya baik. Pasien masih
dapat bersosialisasi dengan tetangga sekitar rumah anaknya dengan baik.
g. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya
Pasien berharap dapat sembuh dari penyakitnya, panjang usia, dan hati
tenang. Pasien menginginkan untuk pulang ke Ambon dan anak-anaknya selalu
hidup rukun.

III.

STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Perempuan berusia 60 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan
usianya, berpakaian cukup rapi, ekspresi tenang, perawatan diri cukup baik,
dan warna kulit sawo matang.
2. Kesadaran Umum
: Compos Mentis.
3. Kontak Psikis
: Dapat dilakukan pasien dan cukup wajar.
4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Cara berjalan
: Baik.
b. Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, selama wawancara kontak
mata baik, pasien duduk tenang, tidak ada gerakan involunter, dan
dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan cukup jelas.
5. Pembicaraan
a. Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat
mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.
b. Kualitas : Bicara spontan, volume bicara sedang, artikulasi jelas dan
pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.
6. Sikap terhadap Pemeriksa
: Pasien kooperatif.
B. Keadaan Afektif
1. Mood
2. Afek
3. Keserasian
4. Empati

: Sedih.
: Ekspresi afektif luas.
: Mood dan afek serasi.
: Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien saat ini.

C. Fungsi Intelektual/Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
a. Taraf Pendidikan
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan sampai tingkat SD.
Pasien tidak melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi karena
tidak memiliki biaya. Prestasi pasien selama menempuh masa pendidikan
termasuk biasa-biasa saja dan tidak ada yang menonjol.
b. Pengetahuan Umum
Pengetahuan pasien baik, pasien dapat menjawab dengan tepat
ketika diberikan pertanyaan seputar presiden Indonesia dan Gubernur
Jakarta saat ini.
2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik, pasien dapat mengikuti wawancara
dengan baik dari awal sampai akhir sampai selesai. Pasien juga dapat
menyebutkan dengan benar jumlah pengurangan 100 7 yaitu 93 dan
dilakukan pengulangan pengurangan 7 sampai 5 kali (86, 79, 72, dan 65).

3. Orientasi
a. Waktu

: Cukup, pasien dapat mengetahui waktu berobat siang hari,

dan dapat menyebutkan hari ini hari Senin, namun pasien salah
menyebutkan tanggal dan bulan saat ini. Pasien mengatakan saat ini
adalah tanggal 31 Maret 2013.
b. Tempat
: Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di Poliklinik
Psikiatri RSUP Persahabatan.
c. Orang
: Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter muda.
d. Situasi
: Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang
berkonsultasi dan wawancara.
4. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik hal-hal tentang masa
pendidikan dan masa lalunya.
b. Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik urutan perjalanan dari rumah
sampai ke RSUP Persahabatan.
c. Daya ingat segera
Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali 3 nama benda
yang disebutkan oleh pemeriksa.
d. Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.
e. Pikiran Abstrak
Baik, pasien mengerti makna peribahasa dari air susu dibalas dengan
air tuba, dan persamaan dan perbedaan dari bola dan buah jeruk yang
diberikan oleh pemeriksa.
f. Bakat Kreatif
Pasien tidak memiliki bakat kreatif.
g. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik, pasien mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu
mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi
: Tidak terdapat halusinasi.
Ilusi
: Tidak terdapat ilusi.
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi
: Tidak terdapat depersonalisasi.
Derealisasi
: Tidak terdapat derealisasi.

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas

: Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila

diajukan pertanyaan oleh dokter.

b. Kontinuitas
: Baik, koheren. Pasien dapat menjawab semua
pertanyaan dengan baik dan cukup jelas. Pembicaraan pasien sampai
pada tujuan.
c. Hendaya bahasa : Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi
: Tidak terdapat preokupasi.
b. Gangguan pikiran : Tidak terdapat waham.
F. Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara
dengan baik dan tidak ada gerakan involunter.
G. Daya Nilai
1. Norma Sosial
Baik, pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya dengan
baik.
2. Uji Daya Nilai
Baik, karena ketika diberikan perumpamaan jika pasien bertemu anak kecil
yang akan menyebrang jalan maka pasien akan membantu anak tersebut
untuk menyebrang jalan.
3. Penilaian Realitas
Pada pasien tidak terdapat gangguan penilaian realitas.
H. Persepsi Pasien terhadap Diri dan Kehidupannya
Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu saat ini
pasien dalam keadaan sakit namun pasien memiliki keinginan untuk sembuh
sehingga pasien mau untuk kontrol ke dokter agar mendapatkan pengobatan. Selain
itu pasien juga memiliki masalah yaitu pasien merasa penyakitnya tidak sembuhsembuh dan pasien merasa menjadi beban bagi anak-anaknya.
I. Tilikan/Insight
Tilikan derajat 5, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan gejala-gejala
yang dideritanya atau kegagalan dirinya dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh
perasaan irasionalnya atau gangguan sendiri, tanpa menerapkan pengetahuan hal
ini untuk masa yang akan datang.
J. Taraf Dapat Dipercaya

Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya karena

konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan dari awal sampai akhir.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan Umum
2. Tanda Vital
3.
4.
5.
6.
7.

Sistem Kardiovaskular
Sistem Muskuloskeletal
Sistem Gastrointestinal
Sistem Urogenital
Gangguan Khusus

: Baik, Compos Mentis.

: TD = 130/90 mmHg; N = 88 x/min
RR = 20 x/min; S = afebris
: Pre Hipertensi
: Kesan dalam batas normal.
: Kesan dalam batas normal.
: Kesan dalam batas normal.
: Tidak ada.

B. Status Neurologis
1. Saraf Kranial
: Kesan dalam batas normal.
2. Saraf Motorik
: Kesan dalam batas normal.
3. Sensibilitas
: Kesan dalam batas normal.
4. Susunan Saraf Vegetatif
: Tidak ditemukan kelainan.
5. Fungsi Luhur
: Tidak ditemukan kelainan.
6. Gangguan Khusus
: Tidak ada.
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
a. Pasien perempuan usia 70 tahun datang dengan keluhan tidak dapat tidur
sejak 7 bulan.
b. Pasien mengatakan ia tidak dapat tidur dan selalu terjaga sepanjang malam.
Jika hanya tidur selama 5 menit. Pasien juga tidak pernah tidur siang.
c. Pasien merasa ia sering sedih dan menangis. Pasien juga merasa ia
kehilangan minat untuk beraktivitas dan mudah lelah. Pasien juga merasa
ada perasaan bersalah dan tidak berguna karena ia berfikir anak-anaknya
berubah sikap dan merasa ia adalah beban untuk anak-anaknya. Pasien
sempat berfikir untuk melakukan bunuh diri tetapi tidak ia lakukan.
d. Pasien juga mengalami keluhan seperti sakit kepala yang dirasakan
memberat sejak 3 bulan yang lalu. Pasien merasa lehernya kaku,
jantungnya berdebar-debar, mual, ulu hatinya nyeri sampai ke punggung.
e. Pasien pernah mengalami keluhan gangguan tidur pada tahun 2004. Pasien
berobat ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan dan dikatakan hanya
gangguan tidur biasa dan mengalami insomnia dan diberi obat tidur. 1
minggu setelah terapi keluhan pasien hilang.
f. Pasien menyangkal adanya waham dan halusinasi

10

g. Pasien menyangkal adanya rasa gembira berlebihan, aktivitas fisik maupun

mental yang berlebihan.
h. Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma. Pasien bukan seorang
perokok ataupun pengguna obat-obatan terlarang (NAPZA) dan alkohol.
i. Penilaian terhadap uji daya nilai, orientasi terhadap waktu, tempat, dan
personal baik.
j. Selama wawancara berlangsung pasien cenderung untuk terbuka terhadap
semua pertanyaan.
k. Pasien lahir secara normal, tanpa ada cacat bawaan. Pasien pada masa
kanak-kanak sampai remaja tidak mengalami gangguan perkembangan dan
pertumbuhan.
l. Pasien menempuh pendidikan hingga tingkat SD. Pasien tidak melanjutkan
pendidikan ke jenjang pendidikan yang lebih tinggi karena orang tua pasien
tidak memiliki biaya.
m. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungannya dan
mempunyai banyak teman.
n. Pasien pernah menjalani operasi usus buntu tahun 2006. Pasien
mengeluhakan perutnya sakit sekitar 8 bulan lalu dan berdasarkan hasil foto
rontgen dan USG terdapat infeksi perlengketan usus. Pasien menjalani
pengobatan di Rumah Sakit di Ambon.
o. Pasien pada Januari 2013 sempat dirawat 2 kali di RSUP Persahabatan dan
Rumah Sakit Ananda karena keluhan sakit perut, jantung berdebar-debar,
dan sakit kepala hebat. Pada hasil pemeriksaan CT Scan, EKG, dan USG
tidak ditemukan apa-apa dan hasil pemeriksaan dalam batas normal.
p. Pada hasil pemeriksaan fisik dan neurologis ditemukan tekanan darah
pasien 130/90 mmHg. Pada pemeriksaan ini dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami penyakit pre hipertensi.
q. Pasien seorang janda dan memiliki 7 anak dari hasil pernikahannya dengan
suami pertama dan kedua. Saat ini pasien tinggal di rumah anaknya yang
ketiga. Pasien memiliki rumah pribadi milik sendiri di Ambon yang saat ini
ditempati oleh anaknya yang kelima. Pasien tinggal di rumah anaknya di
Jakarta karena anak-anaknya menginginkan pengobatan ibunya dilakukan

11

di Jakarta karena fasilitas pengobatan di Jakarta lebih lengkap daripada di

Ambon.
r. Pasien sering merasa sedih dan dibayangi pikiran bahwa anak-anaknya
berubah sikap dan menganggap ia adalah beban untuk anak-anaknya.
Pasien juga sering menjadi sedih dan gelisah ketika ia memikirkan uangnya
yang hampir habis. Pasien mengatakan hatinya menjadi hampa, pikirannya
kosong, dan ia menjadi putus asa.
s. Pasien tidak bekerja. Pekerjaan sehari-hari pasien adalah ibu rumah tangga.
Pasien masih dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti menyapu,
memasak, mencuci piring, menyiram tanaman, bermain dengan cucu, dan
beribadah. Pasien juga sering melakukan pengajian dengan ibu-ibu tetangga
sekitar rumah anaknya. Hubungan pasien dengan tetangga baik.
t. Biaya hidup sehari-hari dan biaya pengobatan pasien dapatkan dari uang
anak-anaknya.
u. Pada pasien didapatkan beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
VI.

FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan

pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan
timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan
menderita gangguan jiwa
a. Diagnosis Aksis I
Pada pasien ini tidak terdapat riwayat trauma kepala yang menyebabkan
adanya disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya
konsentrasi, orientasi, serta fungsi kognitif pasien yang masih baik, sehingga
pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0).
Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif
(NAPZA) serta tidak ditemukan riwayat mengkonsumsi alkohol. Maka
pasien ini bukan penderita gangguan mental dan perilaku akibat zat
psikoaktif atau alkohol (F.1).
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas.
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya halusinasi dan waham, sehingga
pasien ini bukan penderita gangguan psikotik (F.2).

12

 Pada pasien ini tidak ditemukan riwayat afek yang meningkat, peningkatan
aktivitas fisik dan mental, maka pasien ini bukan penderita gangguan
mania. Pasien ini ditemukan adanya afek depresi, kehilangan minat dan
kegembiraan, dan berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan
mudah lelah dan menurunnya aktivitas. Karena ditemukan 3 gejala utama
depresi, maka pasien ini penderita gangguan depresi (F3.2). Karena
terdapat gangguan depresi, maka pasien ini merupakan penderita gangguan
suasana perasaan (gangguan afektif/mood) (F.3).
Pada pasien ini terdapat 3 gejala utama depresi, yaitu adanya afek depresi,
kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energi yang menuju
meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya aktivitas. Selain itu
terdapat 3 gejala lainnya yaitu, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak
berguna, gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri, dan
tidur terganggu yang sudah berlangsung selama 7 bulan. Karena ditemukan 3
gejala utama dan 3 gejala lain yang sudah berlangsung 7 bulan, maka pasien
ini merupakan penderita episode depresif sedang (F3.2.1)
Pada pasien ini ditemukan gejala somatik, seperti keluhan sakit kepala, leher
kaku, mual, nyeri ulu hati sampai ke punggung, dan jantung berdebar-debar
setelah meminum obat. Karena ditemukan gejala somatik, maka pasien ini
merupakan penderita episode depresif sedang dengan gejala somatik.
(F3.2.11)
b. Diagnosis Aksis II
Tumbuh kembang pada masa kanak-kanak sampai dewasa normal. Pasien
dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal
lainnya, sehingga pasien bukan penderita gangguan kepribadian. Fungsi
kognitif baik dan pengetahuan pasien cukup luas sehingga bukan penderita
gangguan kognitif dan retardasi mental. Karena bukan penderita gangguan
kepribadian dan bukan penderita gangguan kognitif dan retardasi mental, maka
pada pasien ini aksis II tidak ada diagnosis.
c. Diagnosis Aksis III
Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien ini
ditemukan tekanan darah pasien 130/90 mmHg. Pasien tidak pernah meminum

13

obat-obatan hipertensi dan hanya menjaga pola makan. Maka pada aksis III
pasien ini terdapat penyakit pre hipertensi.
d. Diagnosis Aksis IV
Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara. Hubungan pasien dengan
adik dan ibunya masih baik. Pasien adalah seorang janda yang memiliki 7 orang
anak dari hasil kedua pernikahannya. Suaminya telah meninggal dunia. Saat ini
pasien tinggal dirumah anaknya yang ketiga. Pasien memiliki rumah pribadi milik
sendiri di Ambon. Pasien diminta anak-anaknya untuk menjalani pengobatan di
Jakarta karena menurut anak-anak pasien fasilitas pengobatan di Jakarta lebih
lengkap daripada di Ambon.
Pasien sering merasa sedih, kehilangan minat untuk beraktivitas, dan
menjadi mudah lelah karena ia mengalami gangguan tidur dan mengkhawatirkan
kalau anak-anaknya berubah sikap kepadanya. Ia juga merasa menjadi beban bagi
anak-anaknya. Pasien sering meminta maaf kepada anak-anaknya. Namun anakanaknya selalu memintanya untuk tidak mengkhawatirkan hal tersebut. Hubungan
pasien dengan anak-anaknya baik. Pasien sering mengunjungi anak-anaknya
setelah suaminya meninggal karena anak-anaknya telah berkeluarga semua.
Hubungan anak-anak pasien baik meskipun mereka saudara tiri.
Pasien seorang ibu rumah tangga dan tidak bekerja. Pasien tidak memiliki
penghasilan. Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dan biaya pengobatan pasien
dapatkan dari anak-anaknya. Pasien sering kepikiran jika uangnya mau habis
karena ia takut menjadi beban anaknya. Maka pada aksis IV pada pasien ini
terdapat masalah sosial dan ekonomi.
e. Diagnosis Aksis V
Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan
menggunakan GAF. Pada pasien ini didapatkan beberapa gejala ringan dan
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. Maka aksis V
didapatkan GAF Scale 70 61.
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: Episode Depresif Sedang dengan Gejala Somatik (F3.2.11).
Aksis II
: Tidak ada diagnosis.
Aksis III
: Pre Hipertensi
Aksis IV:
: Terdapat masalah psikososial dan ekonomi

14

Aksis V

: GAF Scale 70 61.

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Cardiovascular Disease (Pre Hipertensi)
Psikologis

: afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, mudah lelah,

menurunnya aktivitas, terdapat gagasan bersalah dan tidak
berguna, terdapat gagasan bunuh diri, dan gangguan tidur.

Sosioekonomi

: Terdapat masalah sosial, yaitu pasien sering mengkhawatirkan

anak-anaknya berubah sikap dan ia hanya beban bagi anakananknya dan masalah ekonomi, yaitu pasien tidak bekerja dan
untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari dan biaya
pengobatan ia dapatkan dari anak-anaknya.

IX.

PROGNOSIS
a. Prognosis ke Arah Baik
Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh.
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan

pasien.
Pasien dapat bersosialisasi baik dengan anak dan menantunya, ibu,

adik, dan tetangga sekitar rumah anaknya.

Keluarga pasien mendukung dan memberi

semangat

untuk

kesembuhan pasien.
b. Prognosis ke Arah Buruk
Perjalanan penyakit sudah berlangsung lama (7 bulan).
Terdapat masalah dengan sosial karena pasien merasa menjadi beban
bagi anak-anaknya dan ia khawatir anak-anaknya akan berubah sikap

kepadanya.
Pasien tidak bekerja, pasien seorang janda dan hanya seorang ibu
rumah tangga. Pasien tidak memiliki penghasilan dan untuk membiayai
kebutuhan sehari-hari dan biaya pengobatan ia dapatkan dari anakanaknya.

15

Pasien selalu terbayang-bayangi perasaan bersalah dan pikiran-pikiran

yang belum tentu menjadi kenyataan yang membuatnya semakin sedih
dan kehilangan minat untuk beraktivitas sehingga sempat timbul
keinginan untuk bunuh diri.

Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :

Ad vitam
: dubia ad bonam.
Ad functionam : dubia ad bonam.
Ad sanationam : dubia.
X.
a.

TERAPI
Psikofarmaka
Sertalin 1 x 25 mg
Lorazepam 1 x 0,5 mg (pagi) dan 1 x 1mg (malam)

b. Psikoterapi
Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin.
Kontrol rutin 1 minggu lagi.
Mencoba untuk melakukan sleep hygiene.
Mencoba untuk tidak memikirkan hal-hal yang belum tentu terjadi.
Mengisi waktu luang dengan berbagai aktivitas untuk mengurangi
keluhan-keluhan tersebut.
Menghindari termenung dan menyendiri.
Lebih mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Edukasi terhadap keluarga supaya lebih memperhatikan keadaan pasien
dan supaya memberikan dukungan kepada pasien.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT

2.

Nuh Jaya. Jakarta: 2001.

Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh

3.

Jaya. Jakarta: 2007.

Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: 2010

16

17