STATUS UJIAN

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun oleh:

Genta G. Tamzil
1102009120

Pembimbing:

dr. Salikur Kartono, SpKJ

Penguji:

dr. Suzy Yusna, SpKJ

dr. Galianti, SpKJ

SMF Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ dr. Soeharto Heerdjan

Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
Periode November - Desember 2014

STATUS PSIKIATRI
Tanda Tangan
Nama: Genta G. Tamzil
NPM : 1102009120 (YARSI)
Pembimbing : dr. Salikur Kartono, SpKJ
Konsulen Penguji:
1. dr. Suzy Yusna, SpKJ
2. dr. Galianti, SpKJ

Nomor Rekam Medik

: 01.04.xx

Nama Pasien

: Tn. M

Nama Dokter yang Merawat

: dr. Asmarahadi, SpKJ

Tanggal Masuk RS

: 04 Desember 2014

Rujukan/datang sendiri/keluarga

: Keluarga

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
Tempat, Tanggal Lahir
Usia
Jenis Kelamin
Alamat

: Tn. M
: Jakarta, 1982
: 32 tahun
: Laki-laki
: Jl. Kapuk Rt 012/012,Kecamatan Cengkareng Jakarta

Barat
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan

: Islam
: SMP
: Tidak bekerja
: Bercerai

RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis dilakukan pada:

Rabu, 17 Desember 2014 pukul 08:0009.00 WIB (Bangsal Perkutut).

Kamis, 18 Desember 2014 pukul 08:0009.00 WIB (Bangsal Perkutut).

Jumat, 19 Desember 2014 pukul 10.00-11.00 WIB (Bangsal Perkutut).

Alloanamnesis:

Terhadap adik pasien (Tn. M) via telepon pada hari Kamis, 18 Desember 2014

pukul 13:0013:30 WIB.

Data lainnya didapat dari rekam medis pasien dan perawat ruangan.
1

A. KELUHAN UTAMA
Pasien mengamuk dan marah marah sejak 2 hari yang lalu.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Pasien dibawa oleh kedua kakak nya ke IGD RSJSH pada tanggal 4 Desember
2014 karena mengamuk dan marah - marah sejak 2 hari yang lalu. Pasien mendengar
suara suara yang membuatnya marah, karena suara tersebut me juga dikatakan
mengalami perubahan perilaku, seperti misalnya sering jalan mondar-mandir, dan sulit
tidur. Beberapa hari yang lalu, pasien terlibat dalam suatu adu mulut dengan ibunya
karena ibu pasien menyuruh untuk minum obat tetapi pasien tidak mau karena merasa
jika minum obat malah membuatnya ingin marah-marah.
Di kesehariannya, pasien biasa membantu pekerjaan rumah tangga seperti
menyapu, mengepel, dan mencuci piring. Di siang hari Pasien menjadi tukang parkir
yang letaknya tidak jauh dari rumah. Pasien memiliki seorang kakak laki-laki yang
merupakan sosok yang diseganinya, dia biasa datang ke rumah setiap hari untuk
menyuruh pasien meminum obat. Namun, 2 minggu terakhir kakak pasien tidak
datang ke rumah dikarenakan urusan pekerjaan, akibatnya pasien tidak meminum obat
walaupun ibunya sudah menyuruhnya. Sejak saat itu, pasien mulai gelisah, jalan
mondar-mandir, dan sulit tidur.
Sampai pada suatu hari pasien terlibat adu mulut dengan ibunya karena ibu
pasien menyuruh untuk mandi tetapi pasien tidak mau. Pasien mulai berteriak dan
memecahkan kaca sehingga ibu pasien berinisiatif menelpon anak tertuanya untuk
datang menenangkan pasien. Saat kakak pasien datang dan baru saja turun dari motor
dengan segera pasien mendatanginya dan langsung menonjok kakaknya dan
menendang motornya berkali-kali.
Menurut pasien, alasannya melakukan hal tersebut adalah karena kakaknya
memiliki niat jahat terhadap dirinya. Hal tersebut dirasakan karena kakak pasien selalu
datang untuk memata-matainya hampir setiap hari dan sering mengolok-oloknya.
Selain kakaknya, pasien juga merasa ibu beserta adik-adiknya berkomplot dengan
kakaknya untuk membenci dirinya. Pasien merasa dibenci karena ibunya pilih kasih,
hanya menyuruh minum obat kepada dirinya dan tidak kepada saudara-saudaranya
yang lain. Pasien juga merasa saudara-saudaranya sirik terhadap barang-barang yang
dimiliki oleh dirinya. Karena alas an-alasan tersebut, pasien menjadi mudah marah.

Pasien juga suka mendengar suara-suara yang tidak dapat didengar oleh orang
lain, suara-suara itu mengomentari bahwa keluarganya memiliki niat jahat kepada
dirinya. Saat pasien memukul kakaknya, suara-suara tersebut juga ikut mendukung
perbuatannya. Suara tersebut muncul dengan frekuensi seminggu sekali, awalnya
pasien tidak menghiraukan suara-suara tersebut dan hanya mendiamkannya, namun
beberapa hari belakangan suara tersebut dirasa semakin sering didengar. Pasien
menyangkal melihat sesuatu yang tidak dapat dilihat, disentuh, dan dicium baunya
oleh orang lain.
Sebelum diwawancara pasien jalan mondar mandir sambil bernyanyi-nyanyi
sendiri sambil sesekali menyapa sambil menertawakan pasien lain. Pasien terlihat
kurang rapi, mengenakan pakaian dari RS, dan memakai peci dan sarung. Saat
dilakukan pemeriksaan pasien mengatakan untuk duduk di tempat yang aman karena
takut pasien lain akan mendengar pembicaraan dan mengambil makanannya. Selama
diwawancara pasien nampak bersemangat dan senang ditanya-tanya, cara berbicara
pasien spontan, lancar, cerewet, volume agak tinggi, dan tidak memiliki gangguan
berbicara. Pasien mengingat alasan awal dibawa ke RS hingga pertama kali
mengalami sakit, sarapan pagi hari, dan kegiatan sebelum dilakukan wawancara.
Saat sedang menceritakan tentang kehidupannya pasien sering kali
menceritakan hal lain yang tidak berhubungan dengan apa yang dia ceritakan pada
awalnya, namun jika ditanya kembali pasien dapat kembali fokus. Selama dirawat di
RS pasien mengatakan perasaannya sudah mulai tenang, tidak lagi mendengar suarasuara yang tidak dapat didengar oleh orang lain, dan dapat meredam amarahnya.
Keyakinan kalau keluarganya memiliki niat jahat kepadanya semakin berkurang
walaupun masih ada perasaan bahwa keluarganya dengan sengaja menelantarkannya
di RS dan tidak peduli kepadanya.
Kemampuan membaca dan menulis pasien baik, dapat menulis nama saudarasaudaranya dan dapat membaca satu kalimat yang diberikan pemeriksa. Pengetahuan
umum pasien terbilang baik karena mengetahui nama presiden dan wakil presiden
Indonesia, kecerdasan pasien kurang baik karena tidak dapat mengetahui arti pribahasa
ada udang di balik batu, konsentrasi pasien baik karena dapat menjawab pertanyaan
seratus dikurangi tujuh sebanyak lima kali, orientasi waktu, tempat, dan orang pada
pasien baik karena mengetahui tahun kini, dapat menyebutkan bahwa sedang di RS,
dan mengetahui bahwa sedang diwawancara oleh dokter muda. Kemampuan
menolong diri sendiri pasien baik karena dapat makan, mandi, dan berpakaian sendiri.
3

Pasien mampu membantu perawat di ruangan untuk membagikan snack, pasien juga
mengatakan bahwa kalau menemukan dompet di jalan akan mengembalikan ke
pemiliknya. Pasien mengetahui bahwa dia sakit namun sekaligus menyangkal.
Obat yang diberikan di RS dirasa pasien cocok karena membuat pasien dapat
meredam amarahnya, mengurangi kegelisahannya, dan tidur nyenyak. Pasien tidak
merasa bahwa obatnya menyebabkan efek samping yang membuatnya tidak nyaman.
Pasien merasa betah berada di RS karena terhindar dari keluarganya yang sirik dan
benci kepadanya, namun ada perasaan rindu terhadap keluarga walaupun perasaan
tersebut disangkal kembali olehnya dengan keyakinan bahwa keluarganya membenci
dirinya dan menelantarkannya. Namun pasien berkali-kali mengatakan ingin dijenguk
oleh keluarganya.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pada tahun 2011 pasien pertama kali dirawat di RSJSH selama kurang lebih 1
bulan karena pasien marah marah dan mengamuk
2. Riwayat Gangguan Medik

Riwayat trauma kepala, kejang, dan penurunan kesadaran tidak ada.

Riwayat nyeri dada dan sesak napas disangkal.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien adalah seorang perokok. Dalam sehari, pasien dapat menghabiskan satu
bungkus rokok sendirian. Pasien pertama kali merokok pada saat usia sekolah
SMP, saat itu pasien membeli sendiri rokoknya. Ayah dan kakak pasien

merupakan seorang perokok juga.

Pasien mengatakan pernah mengkonsumsi putaw dan ganja. Putaw hanya
pernah dicoba satu sampai dua kali dengan cara disuntik ke pembuluh darah
pada lengan pasien saat masih sekolah di STM, saat itu dia ditawari oleh
temannya, namun kapok karena teman yang menawarinya meninggal dunia.

Ganja lebih sering dikonsumsi oleh pasien karena penggunaannya yang lebih
mudah dan efeknya yang menyenangkan yaitu membuat ngefly.
Pasien mengatakan pernah meminum alkohol hanya sekali-sekali saja ketika
berkumpul dengan teman-temannya (sudah lama tidak minum). Apabila tidak
minum, pasien tidak berusaha mencari alkohol (social drinker).

4. Riwayat Perjalanan Penyakit

2010

2011

2012

2012

2013

2014

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Pranatal dan Perinatal
Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan.
Pasien merupakan anak yang diinginkan dan merupakan anak ke dua dari enam
bersaudara. Pasien lahir spontan, cukup bulan, dan ditolong oleh bidan. Tidak ada
komplikasi persalinan, trauma lahir, dan cacat bawaan.
2. Riwayat Perkembangan Fisik dan Kepribadian
a. Masa Kanak
i.
Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Masa ini dilalui dengan baik, pasien tergolong anak yang sehat,
dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak
seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat), dan
ii.

tidak pernah mengalami kejang dan trauma kepala saat kecil.

Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien merupakan anak yang ceria, dengan banyak teman
disekelilingnya, prestasi belajarnya cukup baik, tidak pernah
tinggal kelas, selain itu biasa biasa saja, pasien tumbuh dan
berkembang dengan baik, seperti anak anak lain sebayanya.

iii.

Pasien tergolong anak yang baik dan mudah bergaul.

Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien mempunyai banyak teman dilingkungan sekolah dan
rumahnya, suka bergaul. Prestasi belajarnya cukup baik, tidak

iv.

pernah tinggal kelas.

Masa dewasa
Pasien cenderung tertutup kepada keluarga, mengenai masalah

pribadinya (pergaulan dan percintaanya).

3. Riwayat Pendidikan
SD (6-12 tahun)
Pasien bersekolah SD didaerah cengkareng. Prestasi akademik pasien biasa
saja, pasien tidak pernah mendapat rangking 10 besar, pasien selalu naik kelas dan
tidak ada masalah dengan teman teman ataupun staff pengajar.
SMP (12-15 tahun)
Pasien bersekolah SMP didaerah cengkareng. Pasien tidak pernah mendapat
rangking 10 besar, pasien selalu naik kelas dan tidak pernah ada masalah dengan
teman teman ataupun staff pengajar.
4. Riwayat Pekerjaan

Setelah lulus dari STM, pasien bekerja di KAMRA (Keamanan Rakyat) selama
5 tahun dan bekerja di bidang keamanan. Pasien merasa bangga dan disegani saat
bekerja sebagai keamanan rakyat sehingga merasa pekerjaan tersebut dapat
melindungi dirinya dari orang-orang yang mau berniat buruk kepadanya. Saat
KAMRA dibubarkan pada tahun 2000 pasien tidak memiliki pekerjaan dan mulai
kembali merasa tidak nyaman dengan keadaan sekitarnya. Keluarga pasien
dianggap menekan pasien untuk mencari pekerjaan lain, ditambah kakaknya yang
selalu marah jika melihat pasien menganggur.
5. Kehidupan Beragama
Pasien adalah penganut agama Islam, pasien taat beribadah.
6. Kehidupan Sosial dan Perkawinan
Pasien tinggal bersama ibu dan tiga orang adiknya. Ayahnya sudah meninggal
pada tahun 2012. Kakak tertuanya tidak lagi tinggal serumah karena sudah
berkeluarga, begitu juga dengan salahsatu adiknya. Ibunya sudah lanjut usia
sehingga memiliki berbagai keterbatasan aktifitas dan tidak dapat menjaga pasien
dengan baik, oleh karena itu kakak tertuanya yang walaupun sudah tidak tinggal
serumah dengannya masih sering ke rumah untuk memantau perkembangan dan
menyuruh pasien meminum obat. Hubungan pasien dengan ibu dan adik-adiknya
tidak akrab. Pasien merasa ibu dan adik-adiknya bersekokongkol dengan kakaknya
untuk membenci dan sirik terhadap dirinya.
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat, tidak pernah
berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses
peradilan yang terkait dengan hukum.
E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan:
Laki-laki
III.

Pasien

Perempuan
Laki-laki (meninggal)
STATUS MENTAL
Pemeriksaan status mental dilakukan pada hari Kamis, 18 Desember 2014.
7

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien memakai baju dari RS, berperawakan rata-rata dengan tinggi badan
sekitar 160an cm dan berat badan 60an kg. Pasien berambut hitam dengan
potongan rapi, kumis dan jenggot tampak tumbuh jarang-jarang, penampilan fisik
sesuai dengan usia.
2. Kesadaran sensorium/neurologik : compos mentis.
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Sebelum wawancara : tenang
b. Selama wawancara : tenang
c. Sesudah wawancara : tenang
4. Sikap Terhadap Pemeriksa: kooperatif.
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara
: artikulasi jelas, intonasi baik, volume sedang,
kecepatan sedang.
b. Gangguan berbicara : tidak ada.
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan/mood : hipotimia
2. Afek
: menyempit, serasi.
C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi

: auditorik (+), mendengar suara bisikan yang

menyuruhnya mengamuk dan marah marah
visual (+), melihat sesosok bayangan berupa anak
kecil, kelelawar dan laba laba.
: tidak ada.
: tidak ada.
: tidak ada.

2. Ilusi
3. Depersonalisasi
4. Derealisasi

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf Pendidikan
: SMP.
2. Pengetahuan Umum
: baik (menyebutkan nama presiden Indonesia kini).
3. Kecerdasan
: baik (dapat menjawab arti pribahasa ada udang
dibalik batu)
4. Konsentrasi
5. Orientasi
a. Waktu
b. Tempat
c. Orang

: baik (serial sevens).

: baik (dapat menyebut bulan dan tahun kini).
: baik (mengetahui sedang berada di RS).
: baik (mengenali dokter muda yang sedang

mewawancarainya).
6. Daya Ingat
a. Jangka panjang

: baik (menceritakan perjalanan hidup secara singkat).

8

b. Jangka pendek
c. Segera

: baik (mampu menyebutkan menu sarapan tadi pagi).

: baik (menyebutkan nama lawan bicara setelah

berkenalan).
7. Pikiran Abstraktif

: baik (dapat menyebutkan perbedaan dan persamaan

antara pulpen dan pensil).
8. Visuospasial
: baik (menunjukkan arah dari RSJ ke cengkareng).
9. Bakat Kreatif
: bisa menyanyi.
10. Kemampuan menolong diri sendiri: baik (masih dapat makan dan mandi sendiri).
E. PROSES PIKIR
1. Arus Pikir
a. Produktivitas
: cukup, tidak berlebihan.
b. Kontinuitas
: asosiasi longgar
c. Hendaya bahasa
: tidak ada.
2. Isi Pikir
a. Preokupasi
: tidak ada.
b. Waham
: (+) meyakini bahwa ada arwah almarhum temannya yang
mengikutinya.
c. Obsesi
: tidak ada.
d. Fobia
: tidak ada.
e. Gagasan rujukan
: tidak ada.
f. Gagasan pengaruh
: tidak ada.
F. PENGENDALIAN IMPULS: terganggu.
G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : baik (mengakrabkan diri dengan pasien lain dengan cara
menyapa dan berkenalan, membantu perawat di ruangan untuk membagikan
merapihkan tempat tidur).
2. Uji daya nilai
: baik (akan mengembalikan dompet hilang).
3. Daya nilai realitas : terganggu.
H. TILIKAN

: 1, pasien tidak merasa dirinya sakit.

I. RELIABILITAS

: dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan Umum
2. Kesadaran
3. Tekanan Darah
4. Frekuensi Nadi
5. Frekuensi Napas
6. Suhu Badan
7. Bentuk Tubuh
8. Kepala dan leher
9. Sistem Kardiovaskular
10. Sistem Respiratorius
11. Sistem Gastrointestinal

: baik.
: compos mentis.
: 120/80 mmHg.
: 88x/menit.
: 22x/menit.
: 36,5oC.
: normal.
: normocephal, deformitas (-).
: bunyi jantung I/II normal, murmur (-).
: bunyi napas vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-).
: abdomen cembung, lembut, bising usus (+) normal,
nyeri tekan epigastrium (-).
12. Sistem Muskuloskeletal : ekstremitas akral hangat, capillary refill time <1,
kekuatan motorik ekstremits atas
5555|5555
ekstremitas bawah
5555|5555
tremor (-), cockwheel phenomenon (-), bradikinesia (-).

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranialis (IXII)
: tidak ada kelainan.
2. Tanda rangsang meningeal: (-).
3. Mata
: konjungtiva anemi (-), sklera ikterik (-).
4. Pupil
: bulat, isokor, diameter 3 mm.
5. Oftalmoskopi
: tidak dilakukan.
6. Motorik
: baik, gerak involunter (-).
7. Sensibilitas
: baik.
8. Vegetatif
: baik.
9. Fungsi luhur
: baik.
10. Gangguan khusus
: tidak ada.

10

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Parameter
Hematologi

Hasil

Nilai Normal

Satuan

14,7

11,3 16,0

g/dL

47

33 48

g%

7000

4.000 10.000

/mm3

300.000

130.000 450.000

/mm3

5.0

3,6 5,3

juta/mm3

13

<15

mm/jam

98

< 180

mg/dL

20

< 38

U/L

14

< 41

U/L

20

15 45

mg/dl

0,8

0,7 1,2

mg/dl

Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Laju endap darah

Kimia Darah

VI.

Glukosa sewaktu
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah Tn. M, seorang pria berusia 34 tahun.

Dibawa oleh kedua kakak nyadan ke IGD RSJSH pada tanggal 4 Desember 2014
karena mengamuk dan marah - marah sejak 2 hari yang lalu.

Pasien juga dikatakan mengalami perubahan perilaku, seperti misalnya sering

jalan mondar-mandir, dan sulit tidur.

Beberapa hari yang lalu, pasien terlibat dalam suatu adu mulut dengan ibunya
karena ibu pasien menyuruh untuk minum obat tetapi pasien tidak mau karena
merasa jika minum obat malah membuatnya ingin marah-marah.

Pasien putus obat selama 2 minggu.

Menurut pasien, alasannya melakukan hal tersebut adalah karena kakaknya

memiliki niat jahat terhadap dirinya.

Pasien juga merasa ibu beserta adik-adiknya berkomplot dengan kakaknya untuk
membenci dirinya.

Pasien juga suka mendengar suara-suara yang tidak dapat didengar oleh orang
lain, suara-suara itu mengomentari bahwa keluarganya memiliki niat jahat
11

kepada dirinya. Saat pasien memukul kakaknya, suara-suara tersebut juga ikut
mendukung perbuatannya.

Sebelum diwawancara pasien terlihat kurang rapi, mengenakan pakaian dari RS,
dan memakai peci dan sarung. Saat dilakukan pemeriksaan pasien mengatakan
untuk duduk di tempat yang aman karena takut pasien lain akan mendengar
pembicaraan dan mengambil makanannya.

Selama diwawancara pasien nampak tenang dan bersemangat, cara berbicara

pasien spontan, lancar, cerewet, volume agak tinggi, dan tidak memiliki
gangguan berbicara. Pasien mengingat alasan awal dibawa ke RS hingga
pertama kali mengalami sakit, sarapan pagi hari, dan kegiatan sebelum dilakukan
wawancara.

Saat sedang menceritakan tentang kehidupannya pasien sering kali menceritakan

hal lain yang tidak berhubungan dengan apa yang dia ceritakan pada awalnya,
namun jika ditanya kembali pasien dapat kembali fokus.

Selama dirawat di RS pasien mengatakan perasaannya sudah mulai tenang, tidak

lagi mendengar suara-suara yang tidak dapat didengar oleh orang lain, dan dapat
meredam amarahnya.

Keyakinan kalau keluarganya memiliki niat jahat kepadanya semakin berkurang

walaupun

masih

ada

perasaan

bahwa

keluarganya

dengan

sengaja

menelantarkannya di RS dan tidak peduli kepadanya.

Kemampuan membaca dan menulis pasien baik, dapat menulis nama saudarasaudaranya dan dapat membaca satu kalimat yang diberikan pemeriksa.
Pengetahuan umum pasien terbilang baik karena mengetahui nama presiden dan
wakil presiden Indonesia, kecerdasan pasien kurang baik karena tidak dapat
mengetahu arti pribahasa ada udang di balik batu.

Konsentrasi pasien baik karena dapat mengurangi angka 100 dengan angka 7
sebanyak lima kali berturut-turut.

Orientasi waktu, tempat, dan orang pada pasien baik karena mengetahui tahun
kini, dapat menyebutkan bahwa sedang di RS, dan mengetahui bahwa sedang
diwawancara oleh dokter muda.

Kemampuan menolong diri sendiri pasien baik karena dapat makan, mandi, dan
berpakaian sendiri. Pasien mampu membantu perawat di ruangan untuk

12

membagikan snack, pasien juga mengatakan bahwa kalau menemukan dompet di

jalan akan mengembalikan ke pemiliknya.

Pasien berkali-kali mengatakan ingin dijenguk oleh keluarganya.

Pasien mengetahui bahwa dia sakit namun sekaligus menyangkal.

Obat yang diberikan di RS dirasa pasien cocok karena membuat pasien dapat
meredam amarahnya, mengurangi kegelisahannya, dan tidur nyenyak. Pasien
tidak merasa bahwa obatnya menyebabkan efek samping yang membuatnya
tidak nyaman.

Pasien mengatakan pernah mengkonsumsi putaw dan ganja saat bersekolah di

STM sebanyak 2-3 kali.

Pasien mengatakan pernah meminum alkohol hanya sekali-sekali saja ketika

berkumpul dengan teman-temannya (sudah lama tidak minum).

Pasien pernah enam kali dirawat di RSJSH pada September 2010, November
2011, februari 2012, april 2012, de

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK
AKSIS I (Gangguan klinis dan kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis)
Gangguan jiwa menurut PPDGJ-III ditandai dengan adanya: 1) adanya gejala
klinis yang bermakna berupa sindrom perilaku dan/atau psikologik; 2) gejala klinis
tersebut menimbulkan penderitaan (distress), antara lain dapat berupa rasa nyeri, tidak
nyaman, disfungsi organ tubuh, dll; dan 3) gejala klinis tersebut menimbulkan
disabilitas dalam aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan diperlukan untuk
perawatan diri dan kelangsungan hidup (mandi, berpakaian, makan, kebersihan diri,
dll). Berdasarkan pengertian tersebut, pasien ini termasuk dalam kriteria gangguan
jiwa karena mengalami sindrom perilaku berupa sering bengong dan mudah marah.
Hal tersebut menimbulkan distres berupa menarik diri dari pergaulan (disfungsi
sosial), dan gangguan dalam aktivitas sehari-hari (mandi dan makan harus disuruh
dulu).
Riwayat trauma kepala, kejang, dan penurunan kesadaran tidak ada, sehingga
kemungkinan adanya gangguan mental organik dapat disingkirkan. Riwayat
penggunaan alkohol (+) tetapi pasien sudah lama tidak mengonsumsinya. Pasien
adalah seorang perokok, tetapi sindrom ketergantungan terhadap tembakau tidak
terlihat pada pasien. Sindrom ketergantungan terhadap tembakau tersebut ditandai
dengan adanya kecemasan, iritabilitas, gelisah, marah, rasa lapar meningkat.
13

Pasien mengalami halusinasi auditorik, suara-suara halusinasi yang memberi

perintah kepada pasien untuk mengumpulkan dau-daun dan kemudian membakarnya.
Hal tersebut telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (8 bulan yang
lalu), dan adanya suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi, bermanifestasi sebagai hilangnya
minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri, dan
penarikan diri secara sosial, yang termasuk dalam kriteria diagnosis dari skizofrenia
paranoid. Lima tahun sebelumnya, pasien juga mengalami hal yang sama, sehingga
episode kali ini dikatakan sebagai episode yang berulang.
AKSIS II (Gangguan kepribadian dan retardasi mental)
Pada pasien ini tidak dapat dinilai ciri maupun gangguan kepribadian
dikarenakan telah tertutup oleh kondisi perjalanan penyakit skizofrenia yang sekarang
(berulang). Pada pasien ini tidak terdapat gejala retardasi mental.
AKSIS III (Kondisi medik umum)
Tidak ada diagnosis
AKSIS IV (Masalah psikososial dan lingkungan)
Pasien tumbuh dengan latar belakang keluarga broken home dan sifat ibunya
yang keras dan agak cerewet, sering menyuruh pasien untuk mandiri dan melakukan
sesuatu. Pasien jadi sering beradu mulut dengan ibunya, membuat dirinya merasa
bahwa ibunya sakit dan bukan dirinya, sehingga insight-nya 1 dan pasien menolak
untuk minum obat. Masalah tersebut termasuk dalam masalah dengan keluarga
(primary support group).
AKSIS V (Penilaian fungsi secara global)
Sewaktu masuk RS, pasien mengalami hendaya berupa sering bengong dan
mudah marah, menjadikan pasien mengalami gejala sedang dengan disabilitas sedang
(6051).
Kurun waktu satu tahun lalu sebelum halusinasi auditorik muncul, pasien
masih dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari seperti makan dan mandi sendiri
meskipun sebelumnya harus disuruh terlebih dahulu oleh ibunya, menjadikan pasien
mengalami beberapa gejala ringan yang menimbulkan disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umumnya masih baik (7061).
Kini pasien merasa lebih baik setelah 5 hari dirawat di RS. Halusinasi
dikatakan sudah jarang muncul, pasien dapat makan dan mandi secara mandiri,
sehingga nilai GAF nya saat ini adalah 7061.
14

VIII.

IX.
a.
b.
c.

EVALUASI MULTIAKSIAL
AKSIS I

: Skizofrenia paranoid episodik berulang (F20.0).

AKSIS II

: tidak dapat dinilai.

AKSIS III

: Tidak ada diagnosis.

AKSIS IV

: Masalah dengan keluarga.

AKSIS V

: GAF masuk RS

: 6051.

GAF HLPY

: 7061.

GAF current

: 7061.

PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam.
Quo ad functionam : dubia ad bonam.
Quo ad sanactionam : dubia ad malam.
Faktor - faktor yang mempengaruhi
a. Faktor Yang Memperingan :
Tidak ada riwayat keluarga dengan skizofrenia.
Fun gsi pekerjaan dan sosial premorbid (sebelum sakit) baik.
Pernah bersekolah.
Gejala timbul didahului oleh stresor yang cukup jelas.
b. Faktor Yang Memperberat :
Pasien adalah laki laki.
Hubungan dengan keluarga yang kurang mendorong pasien untuk

X.

XI.

sembuh.
DAFTAR MASALAH
Organobiologis
Psikologi/Psikiatrik

Tidak ditemukan kelainan organik maupun herediter.

Halusinasi auditorik (+), Halusinasi visual (+),

Sosial/Keluarga

Waham kejar.
Hendaya ndalam fungsi lingkungan dan keluarga.

TERAPI
Psikofarmaka

Risperidone 2 mg 2x1 tab.

Adalah salah satu lini pertama pengobatan pasien dengan skizofrenia. Risperidone
merupakan obat antipsikotik generasi 2 yang bekerja pada reseptor D2 dan 5HT2A,
dengan efek samping yang relatif lebih rendah daripada obat antipsikotik generasi
pertama. Dosis optimal sebagai dosis terapi adalah 24 mg per hari.

15

Apabila kepatuhan pasien terhadap obat masih buruk, direncanakan injeksi obat
antipsikotik long acting flufenazine dekanoat 25 mg/cc per intramuskular setiap
24 minggu.
Psikoterapi
Memberikan pengertian untuk rajin minum obat secara teratur dan
memberikan dukungan kepada pasienn bahwa ia dapat kembali seperti
sebelum sakit.
Psikoedukasi
Memberikan pengertian kepada keluarga pasien agar dapat memahami
keadaan pasien sekarang ini dengan memberikan dukungan.
Memberikan kepada keluarga pasien bahwa penyakitnya adalah
dikarenakan ketidakseimbangan neurotransmiter dalam otak, bukan
karena kerasukan makhluk gaib saat pasien naik gunung seperti yang
dipercayai keluarga.
Memotivasi keluarga untuk bisa berperan dalam pengawasan pasien,
memberikan pengertia bahwa dukungan keluarga terhadap pasien akan
membantu kesembuhan pasien secara optimal.
Rehabilitasi
Melibatkan pasien dalam kegiatan di RSJSH seperti kegiatan terapi
kelompok.
Memberikan aktivitas sesuai dengan kemampuan pasien di RSJSH.

16