i

STATUS UJIAN UTAMA DOKTER MUDA

SMF/BAGIAN PSIKIATRI
FK UNUD/ RSUP SANGLAH

Nama Dokter Muda : Ni Kadek Risa Astria

NIM : 1302006003
Pembimbing : dr. Luh Nyoman Alit Aryani, Sp.KJ (K)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : KK
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 23 tahun
Agama : Hindu
Tingkat Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Belum Menikah
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
Alamat : Br. Dinas Pasek Kubutambahan
Tanggal Pemeriksaan : Minggu, 14 Oktober 2018 pukul 11.47 WITA

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Autoanamnesis : “Mendengar suara-suara”
Heteroanamnesis : “Mengamuk”

Autoanamnesis
Pasien diwawancarai di teras Ruang Rawat Inap Lely RSUP Sanglah
dalam posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa. Pasien mengenakan baju
kaos berwarna putih dan memakai celana pendek berwarna cokelat tanpa
memakai alas kaki. Roman wajah sesuai usia, kuku bersih dan terpotong
pendek, rambut pasien tertata rapi. Tidak tercium bau feses, urine, alkohol,

1
 2

maupun rokok. Pasien diwawancara menggunakan Bahasa Indonesia. Selama

wawancara pasien duduk menyender dan menatap mata pemeriksa saat
berbicara. Pasien tampak tenang selama wawancara. Pasien hanya menjawab
pertanyaan pemeriksa seperlunya, kemudian kembali diam.
Pasien dapat menyebutkan nama hari saat wawancara dilangsungkan,
namun tanggal saat itu pasien tidak mengingatnya. Pasien dapat menyebutkan
saat ini sedang berada di RSUP Sanglah, ditemani oleh ibu dan adiknya.
Pasien dapat menyebutkan umur dan tanggal lahirnya. Pasien dapat mengingat
dimana dulu bersekolah. Pasien dapat menyebutkan sarapan yang dimakannya
tadi pagi yaitu nasi bungkus. Pasien dapat mengingat kegiatan yang ia lakukan
selama beberapa hari terakhir. Pasien dapat menyebutkan tanggal
Kemerdekaan RI yaitu tanggal 17 Agustus 1945 dan presiden pertama RI
adalah Soekarno, serta presiden RI saat ini adalah Jokowi. Pasien dapat
menghitung dengan benar 100 dikurangi 7 sebanyak 2 kali. Pasien dapat
menyebutkan antara buah jeruk dan bola tenis memiliki persamaan sama sama
berbentuk bulat, sedangkan perbedaannya buah jeruk berwarna kuning dan
dapat dimakan, sementara bola tenis berwarna hijau dan tidak dapat dimakan.
Pasien mengatakan perasaannya saat ini biasa-biasa saja dan tidak ada hal
yang mengganggu pikirannya. Saat ditanya biasa seperti apa, pasien
mengatakan sudah baik-baik saja dan ingin cepat pulang. Pasien mengatakan
hal tersebut dengan mimik wajah yang kurang ekspresif. Pasien mengatakan
tidak terdapat perasaan sedih ataupun senang yang berlebihan yang dirasakan
saat ini.
Pasien mengatakan dibawa ke rumah sakit oleh ayahnya sekitar sembilan
hari yang lalu. Saat berangkat dari rumah pasien mengatakan ayahnya
mengajaknya pergi jalan-jalan dan mengatakan akan pergi ke Bedugul. Pasien
tidak mengetahui bahwa saat itu akan dibawa ke RSUP Sanglah. Setibanya di
UGD RSUP Sanglah, pasien mengaku berusaha untuk kabur dan melawan
tenaga medis yang menghalanginya. Pasien mengaku trauma dengan suasana
UGD rumah sakit. Menurut pasien, ia dibawa kembali ke RSUP Sanglah
karena sebelumnya sempat memecahkan kaca dirumah dengan botol bir.
Pasien mengatakan selama berada dirumah setelah pulang dari rawat inap di
 3

RSUP Sanglah sebelumnya, kembali merasa bahwa ada orang yang mengejar
dirinya saat keluar dari kamar mandi. Orang tersebut diyakini adalah tetangga
pasien yang bertempat tinggal satu gang dengan rumah pasien. Tetangga
pasien tersebut merupakan seorang dukun dan sempat mengobati pasien
sebelumnya. Menurut pasien, tetangganya tersebut mengikuti kemana pun
pasien pergi dan berniat menyakiti pasien. Saat ditanyakan apakah pasien
melihat tetangganya tersebut mengikutinya, pasien mengatakan tidak melihat,
namun merasakan bahwa ia sedang diikuti.
Sehari sebelum masuk rumah sakit, pasien sempat kembali mendengar
suara laki-laki yang diyakini adalah suara dari tetangganya tersebut. Suara itu
menyuruh pasien untuk tidak mandi dan terus merokok. Pasien merasa
terganggu dan takut apabila suara tersebut tidak dituruti maka pasien akan
dicelakai. Selain itu, pasien juga melihat bayangan yang tidak dapat dilihat
oleh orang lain. Bayangan tersebut menyerupai wajah tetangganya yang
beberapa kali muncul, sehingga membuat pasien merasa takut. Saat berada di
Ruang Rawat Lely RSUP Sanglah pada tanggal 09 Oktober 2018, pasien
sempat kembali mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk merokok
dan tidak mandi, suara tersebut dikatakan mengganggu pasien hingga pasien
berteriak ‘Jero Keyet’ sebanyak satu kali. Diketahui bahwa jero keyet
merupakan nama dari tetangga pasien tersebut.
Pasien mengatakan selama dirumah tidak mengalami gangguan tidur,
nafsu makan dikatakan baik. Pasien mengatakan mandi sekali hingga dua kali
dalam sehari. Pasien mengatakan tidak pernah mengamuk dirumah. Pasien
mengatakan meminum obatnya secara teratur. Pasien mengatakan tahu bahwa
dirinya saat ini sedang sakit, namun tidak mengetahui penyebabnya.
Saat ini pasien mengatakan perasaannya biasa saja dan tidak ada masalah
yang dipikirkan. Pasien sudah tidak merasa diikuti oleh tetangganya, tidak
mendengar suara-suara maupun melihat bayangan lagi. Pasien mengatakan
tidur nyenyak tadi malam dan memiliki nafsu makan yang baik.
Pasien mengatakan sebelum sakit, tidak pernah mengalami gejala serupa
sebelumnya. Pasien mengatakan minum-minuman beralkohol hanya sesekali
pada saat ada acara, merokok satu hingga dua bungkus per hari, minum kopi
 4

dikatakan dua kali per hari. Pasien mengaku tidak pernah mengonsumsi obat-
obatan terlarang.

Heteroanamnesis (Ibu Pasien)

Pasien dibawa ke rumah sakit oleh ayahnya pada tanggal 05 Oktober 2018,
karena marah-marah dan memecahkan kaca rumah pada empat hari sebelum
masuk rumah sakit. Diketahui pasien baru pulang dari rawat inap di RSUP
Sanglah pada tanggal 24 September 2018. Selama dirumah, pasien dikatakan
beraktivitas seperti makan, mandi, menyapu dan menonton televisi. Pasien
juga dikatakan teratur minum obat. Setelah tiga hari berada dirumah, pasien
kembali merasa dikejar oleh tetangganya, apabila keluarga menyangkalnya
pasien kemudian marah-marah hingga mengamuk. Pasien juga kembali
mendengar suara-suara yang diyakini adalah suara tetangganya. Suara tersebut
memerintahkannya untuk memecahkan kaca rumah, tidak mandi, dan tidak
berhenti merokok. Pasien dikatakan dapat merokok hingga 2 bungkus rokok
per hari. Pasien mulai tidak meminum obatnya dengan teratur sejak hari itu.
Pasien dikatakan pertama kali mengalami gangguan pada tahun 2016, saat
itu pasien ditemukan sering bengong dan mengaku mendengar suara-suara
tanpa sumber. Pasien sempat dirawat di RSJ Provinsi Bali selama 12 hari,
kemudian diperbolehkan pulang. Kemudian pada awal tahun 2018, gejala
pasien muncul kembali sehingga keluarga pasien kembali membawa pasien ke
RSJ Provinsi Bali. Pasien dirawat selama 17 hari, kemudian diperbolehkan
pulang. Pasien sempat berobat ke tetangganya yang merupakan seorang dukun
sebanyak 7 kali. Pasien sempat dapat menjalani pekerjaannya sebagai
distributor minuman untuk warung-warung disekitar rumahnya seperti biasa.
Gejala yang dialami pasien kemudian muncul kembali hingga keluarga
membawa pasien ke RSUP Sanglah. Pasien kemudian dirawat di Ruang
Rawat Inap Lely RSUP Sanglah, dan akhirnya diperbolehkan pulang pada
tanggal 24 September lalu. Pasien diberikan terapi berupa Risperidone 3 mg
tiap 12 jam intraoral dan injeksi Sikzonoate 25 mg intramuscular tiap 1 bulan.
Jadwal injeksi selanjutnya yaitu pada tanggal 08 Oktober 2018.
 5

Ibu pasien mengatakan, saat SMA pasien pernah memiliki kekasih yang
merupakan adik kelasnya. Hubungan mereka berlanjut hingga pasien lulus
sekolah. Akan tetapi, pada tahun 2016, kekasih pasien mengakhiri hubungan
dan meninggalkan pasien. Akhirnya diketahui bahwa, kekasih pasien dihamili
oleh anak seorang tentara dan akan menikah dengan orang yang
menghamilinya tersebut. Saat itu pasien dikatakan sedih dan terpukul karena
mengaku sangat mencintai kekasihnya. Keluarga berasumsi bahwa peristiwa
tersebut yang menjadi penyebab pasien sakit. Pasien dikatakan merupakan
anak yang pendiam dan lebih sering menyimpan sendiri masalahnya. Ia tidak
terlalu suka menceritakan masalahnya pada keluarga maupun teman. Pasien
diketahui memiliki sedikit teman dan kurang aktif di organisasi muda-mudi di
lingkungan rumahnya. Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan adik
kandungnya. Pasien dibesarkan dengan penuh kasih sayang dan tidak pernah
dipukul atau dibeda-bedakan dari ketiga saudaranya.
Sebelum sakit, pasien dikatakan tidak pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, kejang dan trauma kepala
disangkal. Riwayat penyakit sistemik maupun gangguan jiwa dalam keluarga
disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENT
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Denyut Nadi : 84 x/mnt
Laju Respirasi : 20 x/mnt
Temperatur Axilla : 36,5oC

STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephali
Mata : Anemis -/-, Ikterik -/-, Reflek Pupil +/+ bulat isokor
THT : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
 6

Thoraks
Cor : S1S2 normal, reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Distensi (-), BU (+) normal, nyeri tekan epigastirum (-)
Ekstremitas : Hangat + + Edema - -
+ + - -
STATUS NEUROLOGIS
GCS : E4 V5 M6
Kaku Kuduk : tidak ada
Reflek Fisiologis : ++ ++
++ ++
Reflek Patologis : - -
- -
Tenaga : 555 555
555 555
Tonus :N N
N N
Tropik :N N
N N

STATUS PSIKIATRI
1. Kesan Umum : Penampilan wajar, roman wajah sesuai
usia, kontak verbal dan visual cukup.
2. Sensorium dan Kognitif
- Kesadaran : Jernih
- Orientasi : Baik (waktu, tempat, orang)
- Daya ingat segera : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Menengah : Baik
- Jangka panjang : Baik
- Konsentrasi dan perhatian : Baik
- Berpikir abstrak : Baik
 7

- Intelegensia : Sesuai tingkat pendidikan

3. Keadaan Mood dan Afek
- Mood : Aleksitemia
- Afek : Tumpul
- Keserasian : Inappropriate
4. Proses Pikir
- Bentuk Pikir : Non logis non realis
- Arus Pikir : Miskin bicara
- Isi Pikir : Waham kejar ada, ide aneh tidak ada
5. Persepsi
- Halusinasi : Halusinasi auditorik dan visual ada
- Ilusi : Tidak ada
6. Dorongan Instingtual
- Insomnia : Tidak ada
- Hipobulia : Tidak ada, ada riwayat hipobulia
7. Raptus : Tidak ada, ada riwayat raptus
8. Psikomotor : Tenang saat pemeriksaan
9. Tilikan : 4 (empat)

IV. RESUME
Pasien laki-laki, 23 tahun, agama Hindu, suku Bali, bangsa Indonesia,
belum menikah, pendidikan terakhir SMA, wiraswasta, beralamat di Br. Dinas
Pasek Kubutambahan. Pasien dirawat di Ruang Rawat Lely RSUP Sanglah
ditemani oleh ibunya, karena mengamuk sebelumnya dirumah. Ini merupakan
kali kedua pasien dirawat di RSUP Sanglah karena mengamuk dan mendengar
suara-suara. Pasien pertama kali mengalami gangguan jiwa pada tahun 2016.
Saat itu, kekasihnya dihamili oleh orang lain dan meninggalkan pasien untuk
menikah dengan orang yang menghamilinya tersebut. Saat itu, pasien
dikatakan sedih dan merasa terpukul.
Pasien merasa dikejar-kejar dan diikuti kemana pun pasien pergi oleh
tetangganya yang memiliki niat menyakiti pasien. Pasien juga mendengar
suara-suara yang berupa suara laki-laki yang diyakini adalah tetangga pasien
 8

yang merupakan seorang dukun. Suara-suara itu menyuruh pasien untuk

memecahkan kaca, melarang untuk mandi dan menyuruh tidak berhenti
merokok. Pasien dapat merokok hingga 2 bungkus rokok per harinya. Pasien
merasa terganggu dan takut akan dicelakai apabila tidak mengikuti suara
tersebut. Pasien juga melihat bayangan menyerupai wajah tetangganya itu
yang tidak dapat dilihat oleh orang lain. Saat mengalami gangguan, pasien
memiliki riwayat hipobulia dan raptus. Pasien mulai tidak meminum obatnya
secara teratur sejak kembali merasakan gejala-gejalanya muncul.
Sebelum sakit pasien masih mampu melakukan pekerjaannya sebagai
distributor minuman dan dapat merawat diri sendiri dengan baik. Pasien
merupakan seorang yang pendiam dan lebih sering menyimpan sendiri
masalahnya. Ia tidak terlalu suka menceritakan masalahnya pada keluarga
maupun teman. Pasien diketahui memiliki sedikit teman dan kurang aktif di
organisasi muda-mudi di lingkungan rumahnya.

V. DIAGNOSIS BANDING

 Skizofrenia Paranoid (F20.0)

 Skizoafektif tipe manik (F25.0)
 Gangguan waham menetap (F22.0)

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis 1 : Skizofrenia Paranoid (F20.0) dengan focus perhatian
ketidakpatuhan pengobatan (Z91.1)
Aksis 2 : Ciri Kepribadian Skizoid, MPE Represi
Aksis 3 : Tidak ada diagnosis
Aksis 4 : Masalah berkaitan dengan primary support group
Aksis 5 : GAF saat ini 40-31
GAF satu tahun terakhir 90-81
 9

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tes Psikometri :
 Tes Wartegg
 Tes House Tree Person
 Tes Mengarang

VIII. TERAPI
Farmakologi
- Trifluoperazine 5 miligram tiap 24 jam intraoral (pagi)
- Trifluoperazine 10 miligram tiap 24 jam intraoral (malam)
Non Farmakologi
- Psikoterapi suportif kepada pasien
- Psikoedukasi keluarga pasien
Monitoring
- Keluhan
- Efek samping pengobatan

IX. PROGNOSIS
Untuk menentukan prognosis penderita ada beberapa kriteria antara lain:
1. Diagnosis : Skizofrenia Paranoid Baik
2. Onset : Usia muda Baik
3. Perjalanan Penyakit : Kronis Buruk
4. Faktor Pencetus : Jelas Baik
5. Pendidikan : SMA Baik
6. Faktor Genetik : Tidak ada Baik
7. Ciri Kepribadian : Skizoid Buruk
8. Dukungan Keluarga : Ada Baik
9. Status Pernikahan : Belum menikah Buruk
10. Penyakit Organik : Tidak ada Baik
11. Lingkungan sosial ekonomi : Cukup Baik
 10

12. Kepatuhan Minum Obat : Tidak patuh Buruk

13. Tilikan : Derajat 4 Baik
Berdasarkan beberapa kriteria tersebut di atas, pada kasus ini prognosis
penderita adalah dubius ad bonam (cenderung baik).

X. ANALISA PSIKODINAMIKA
1. Organobiologi
1a. Genetik
Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Riwayat penyakit
serupa tidak ditemukan pada saudara kandung pasien ataupun anggota
keluarga lainnya.
1b. Neurobiologi
Riwayat penyakit sistemik pada pasien seperti hipertensi, diabetes
mellitus, gangguan jantung, asma maupun gangguan ginjal disangkal oleh
pasien dan ibunya. Riwayat kejang sejak kecil hingga dewasa disangkal.
1c. Riwayat penyakit sejak dalam kandungan
Ibu pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit selama
mengandung pasien. Riwayat tekanan darah tinggi atau diabetes mellitus
selama kehamilan disangkal. Adanya peristiwa tertentu selama
mengandung pasien disangkal. Pasien dikatakan lahir normal, cukup
bulan, dan langsung menangis.

2. Psikososial
2a. Pola Asuh
Pasien tinggal dan dirawat orang tuanya sejak kecil. Orang tuanya
mendidik pasien dengan kasih sayang dan perhatian yang cukup dari
kedua orang tuanya. Pasien tidak pernah dipukul dan tidak dibeda-bedakan
dengan saudara kandungnya yang lain.
2b. Mekanisme Pembelaan Ego
Pasien merupakan seorang yang pendiam. Ia tidak terlalu suka
menceritakan masalahnya pada keluarga maupun teman. Pasien lebih
sering memendam dan menyimpan sendiri masalahnya, sehingga
mekanisme pembelaan ego pasien adalah represi.
2c. Ciri kepribadian
 11

Sebelum sakit pasien merupakan seorang yang pendiam dan tertutup. Pasien
diketahui memiliki sedikit teman yang akrab dengannya. Pasien dikatakan
kurang aktif di organisasi muda-mudi di lingkungan rumahnya. Pasien lebih
sering menghabiskan waktunya sendiri di rumah.

2d. Stressor Psikososial

Pasien diketahui pernah memiliki kekasih saat SMA dengan adik kelasnya.
Hubungan mereka berlanjut hingga pasien lulus sekolah. Akan tetapi, pada
tahun 2016, kekasih pasien meninggalkan pasien. Akhirnya diketahui
bahwa, kekasih pasien dihamili oleh anak seorang tentara dan akan
menikah dengan orang yang menghamilinya tersebut. Saat itu pasien
dikatakan sedih dan terpukul karena mengaku sangat mencintai
kekasihnya.