STATUS UJIAN UTAMA DOKTER MUDA

BAGIAN/SMF PSIKIATRI
FK UNUD/RSUP SANGLAH

Nama Dokter Muda : I Gusti Putu Dado Armawan

NIM : 1302006033
Nama Dokter Penguji :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :Z
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 22 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Tingkat Pendidikan : S1 Administrasi Negara (saat ini)
Pekerjaan :-
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Jalan Nusa Kambangan no.214, Denpasar
Kontrol Terakhir : Rabu, 3 Januari 2018
Tanggal Kunjungan : Selasa, 16 Januari 2018 pukul 17.00 WITA
Diagnosis : Gangguan obsesif kompulsif (F42)

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Cuci tangan berkali-kali
Autoanamnesis
Pasien diwawancarai dalam posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa di
Poliklinik RSUP Sanglah. Pasien diantar oleh kakaknya. Pasien menggunakan
baju lengan panjang berwarna abu-abu, bawahan celana panjang berwarna
hitam dan sandal berwarna putih. Roman wajah sesuai usia, rambut terpotong
pendek, kuku terpotong pendek dan bersih. Tidak tercium bau feses, urin,
alkohol, rokok, dan bau lainnya pada pasien. Pasien berperawakan kurus tinggi,
dengan warna kulit sawo matang. Pasien diwawancara menggunakan Bahasa
Indonesia. Sebelum memulai wawancara, pemeriksa menyapa pasien dan
memperkenalkan terlebih dahulu. Selama wawancara pasien menatap mata
pemeriksa dan menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik. Selama
wawancara pasien dapat mengungkapkan perasaannya dan apa yang sedang
dipikirkannya.
Pasien dapat menyebutkan dengan benar namanya, tanggal lahirnya, dimana
ia berada, dan siapa yang menemaninya. Pasien dapat menyebut hari, bulan,
tahun dilakukan wawancara dengan benar. Pasien dapat menjawab saat ditanya
kembali nama pemeriksa, makanan apa yang dimakan tadi pagi, serta kegiatan
selama satu minggu terakhir. Pasien dapat menjawab mengenai kemerdekaan
RI, presiden RI pertama, dan presiden RI saat ini dengan benar. Pasien dapat
menjawab dengan benar saat diminta mengurutkan angka 1-20 dan
pengurangan 100-7 sebanyak lima kali. Pasien dapat menjawab persamaan dan
perbedaan bola tenis dan jeruk, yaitu “Bola tenis dan jeruk sama-sama bulat
tetapi jeruk bisa dimakan, bola tenis tidak bisa dimakan.” Pasien melanjutkan
peribahasa, “Berakit-rakit ke hulu” dengan “Berenang-renang ke tepian”.
Pasien pun mengerti makna dari peribahasa tersebut, yaitu bersakit-sakit
dahulu, bersenang-senang kemudian. Pasien dapat mengeja “DUNIA” dari
belakang ke depan yaitu A-I-N-U-D.
Ketika ditanya apakah yang membuat pasien datang ke Poliklinik Jiwa
RSUP Sanglah, pasien menjawab “Saya kembali sering merasa kalau tangan
saya ini kotor dok”. Pemeriksa menanyakan “Sudah pernah ke Poliklinik
sebelumnya?” pasien menjawab “Sudah pernah dok”, ketika ditanya kapan
terakhir ke Poliklinik, pasien mengatakan terakhir minum obat pada
pertengahan bulan November 2017, karena merasa sudah lebih baik. Pasien
mengatakan gejalanya muncul lagi, pasien merasa setiap memegang benda
tangannya kotor. Sehingga pasien sering mencuci tangan berulang-ulang.
Pasien mengatakan pikirannya berulang-ulang tersebut mengganggu dirinya
yang menyebabkan pasien susah tidur. Pasien sering merasa jengkel ketika
disuruh orang tuanya. Pasien merasa semua benda-benda di sekitarnya kotor,
walaupun benda-benda tersebut terlihat bersih. Pasien mengaku sering mencuci
tangan dan kaki beberapa kali jika merasa menyentuh benda yang dirasakan
kotor atau setelah keluar rumah dan saat mandi memerlukan waktu sekitar satu
jam karena merasa najis sehingga perlu dibersihkan beberapa kali. Pasien
pertama kali merasakan keluhan ini dua tahun lalu saat duduk di semester 4
perkuliahan namun baru menyadari bahwa yang dialaminya adalah penyakit
pada bulan Desember 2016. Keluhan dirasa memberat bulan Mei 2017 ini
sehingga pasien memeriksakan diri ke Poli Jiwa RSUP Sanglah. Awalnya
pasien merasa semua benda-benda di sekitarnya kotor dan najis, yang
menyebabkan pasien sering mencuci tangan dan kaki berkali-kali. Pasien juga
beberapa kali menggunakan tisu untuk memegang benda-benda yang dianggap
kotor, seperti saat mengangkat keranjang cucian, menekan tombol dispenser,
dan memegang remote. Pasien mengaku hal ini sangat menganggu aktivitasnya
sehari-hari. Pasien tidak dapat berkonsentrasi dengan baik, termasuk saat
kuliah, karena merasa lingkungannya kotor dan terus dipikirkan oleh pasien.
Ketika ditanya apakah ada peristiwa tertentu yang menyebabkan pasien
mengalami gejala ini, pasien mengatakan dirinya stres dalam menghadapi tugas
kuliah yang terlalu banyak. Pasien juga mengatakan jurusan yang diambil di
universitas ini adalah pilihan ayahnya dan kurang sesuai dengan pasien sejak
awal masuk kuliah, namun ayah pasien tetap menginginkan pasien kuliah.
Pasien juga mengatakan bahwa sejak kecil dididik dengan disiplin oleh Ayah
pasien. Pasien mengatakan saat pasien berusia kurang lebih 2 atau 3 tahun
adalah anak yang nakal dan sering dimarahi oleh Ayahnya. Sampai saat dewasa
pun pasien mengaku Ayahnya masih sering memarahi pasien karena hal sepele
menurut pasien, seperti ketika pasien tidak mengembalikan barang ke tempat
semula. Pasien juga mengatakan dirinya tidak mampu mengikuti pelajaran
kuliah dengan baik dan sampai sekarang belum memulai skripsinya karena
takut bertemu dengan dosen pembimbing. Ketika ditanya mengapa pasien takut,
pasien mengatakan ia takut tidak bisa menjelaskan dengan baik jika ditanya-
tanya oleh dosen pembimbing. Pasien mengatakan saat ini tidak masuk kuliah
dulu dan lebih banyak di rumah. Pasien masih dapat membantu ibu pasien untuk
mengerjakan pekerjaan rumah, seperti menyapu, mengepel, dan menjemur
pakaian.
 Sebelumnya pasien sempat tidak minum obat selama kurang lebih sebulan
pada bulan November 2017 karena pasien merasa sudah lama mengkonsumsi
obat dan khawatir akan efek samping dari obat yang dikonsumsi. Pasien sudah
membicarakannya kepada orang tuanya, dan disetujui untuk berhenti minum
obat. Pasien tinggal di Jalan Nusa Kambangan no.214, Denpasar. Rumah pasien
berada di pinggir jalan, tepatnya dibelakang bengkel milik keluarga, yaitu
Blambangan Motor. Rumah pasien terdiri dari 4 kamar tidur, 1 ruang tamu
sekaligus ruang keluarga, dapur, serta 1 kamar mandi. Dinding rumah pasien
dicat putih dengan lantai yang berkeramik putih. Rumah pasien berdempetan
dengan rumah tetangga pasien di sampingnya. Rumah pasien terlihat sedikit
berantakan dan tampak penuh dengan barang-barang. Rumah pasien cukup
terang dengan lampu, dan ventilasi udara kurang. Pasien saat ini lebih banyak
di rumah dan kuliah satu minggu sekali di hari Jumat. Pasien mengatakan
berinteraksi baik dengan teman kuliahnya, namun saat berkumpul pasien lebih
banyak diam karena bingung hendak berbicara apa. Saat ini pasien hanya
memiliki satu orang teman dekat yang sering bermain dengannya, dan tiga
orang teman lainnya yang kadang-kadang bermain dengannya. Pasien
dikatakan masih dapat melakukan kegiatan sehari-hari di rumah dengan baik
dan keluhan mencuci tangan berkali-kalinya masih dikeluhkan namun tidak
sebanyak dan sesering sebelumnya.

Heteroanamnesis (Ibu Kandung dan Kakak Pasien)

Ibu kandung pasien mengatakan pasien mulai memiliki keluhan mencuci
tangan berkali-kali sejak dua tahun yang lalu. Sebelumnya pasien dikatakan
tidak pernah mengalami keluhan serupa. Pasien pertama kali di bawa ke Poli
Jiwa RSUP Sanglah bulan Mei 2017 karena gejalanya memberat dan membuat
pasien tidak konsentrasi saat kuliah. Pasien dikatakan memerlukan waktu yang
lama untuk mandi, kira-kira satu jam. Saat hendak mengambil benda yang
dirasa kotor, pasien dikatakan menggunakan tisu untuk memegang benda
tersebut. Ibu pasien mengatakan saat ini masih dapat membantunya
mengerjakan pekerjaan rumah, seperti menyapu, mengepel, menjemur baju, dan
 sesekali membantu di bengkel. Setelah berobat ke poli jiwa dan mengonsumsi
obat secara teratur, keluhan pasien dirasakan membaik.
Kakak pasien mengatakan pasien merupakan pribadi yang tertutup. Pasien
jarang bermain keluar rumah atau ke tetangga pasien. Pasien dikatakan hanya
memiliki seorang teman dekat dan tidak begitu dekat dengan teman yang lain.
Ketika ada masalah, pasien biasanya bercerita pada ibu pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien dikatakan pernah mengalami step saat usia 3 bulan dan sering sakit.

Riwayat Penggunaan NAPZA

Pasien mengatakan tidak mengonsumsi kopi ataupun rokok. Pasien juga
mengatakan tidak pernah mengonsumsi alkohol maupun narkotika.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki keluhan yang
sama seperti pasien. Riwayat penyakit lain seperti diabetes mellitus, asma,
kejang disangkal oleh keluarga pasien. Ibu pasien memiliki riwayat penyakit
jantung koroner pada tahun 1990 hingga meninggal dunia akibat penyakit
jantung koronernya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Interna
a. Status present
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Denyut Nadi : 80 x/mnt
Laju Respirasi : 16 x/mnt
Temperatur Axilla : 36.5oC
b. Status generalis
Kepala : Normocephali
Mata : Anemis -/-, Ikterik -/-, Reflek Pupil +/+ bulat isokor
THT : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks
Cor : S1S2 normal, reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Distensi (-), BU (+) normal, nyeri tekan epigastirum (-)
Ekstremitas : Hangat + + Edema - -
+ + - -

Status Neurologis
GCS : E4 V5 M6
Kaku Kuduk : tidak ada
Reflek Fisiologis : belum dievaluasi
Reflek Patologis : belum dievaluasi
Tenaga : 555 555
555 555
Tonus :N N
N N
Tropik :N N
N N

Status Psikiatri
a. Kesan Umum : Penampilan tidak wajar, kontak verbal dan
visual meningkat.
b. Sensorium dan Kognitif
 - Kesadaran : Jernih
- Orientasi : Dapat mengenali waktu, tempat, orang
- Memori : segera, jangka pendek, jangka menengah
dan jangka panjang baik
- Konsentrasi dan perhatian : Baik
- Berhitung : Baik
- Pengetahuan umum : Baik
- Berpikir abstrak : Baik
- Intelegensi : Sesuai tingkat pendidikan
c. Mood/Afek/Keserasian : Cemas/Adekuat/Appropriate
d. Proses Pikir
- Bentuk Pikir : Logis non realis
- Arus Pikir : Koheren
- Isi Pikir : Waham tidak ada, Preokupasi pada
kebersihan
e. Persepsi
- Halusinasi : Tidak ada
- Ilusi : Tidak ada
f. Dorongan Instingtual
- Insomnia : Tidak ada
- Hipobulia : Tidak ada
- Raptus : Tidak ada
g. Psikomotor : Meningkat
h. Tilikan : Derajat 6 (enam)

IV. RESUME
Pasien laki-laki, 22 tahun, agama Islam, suku Jawa, belum menikah, dan
saat ini kuliah S1 Administrasi Negara. Pasien diwawancara dengan posisi
duduk, penampilan wajar menggunakan baju bersih dan rapi, tidak tercium bau
aneh pada pasien. Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik
dan menggunakan bahasa Indonesia.
 Pasien mengatakan pertama kali datang ke Poli Jiwa RSUP Sanglah bulan
Mei 2017 dan sejak saat itu menjalani rawat jalan. Pasien sempat putus obat
selama kurang lebih satu bulan yaitu mulai bulan November 2017 karena pasien
merasa sudah lama mengkonsumsi obat dan khawatir akan efek samping obat.
Dari anamnesis didapatkan pasien mengeluh mencuci tangan berkali-kali
karena merasa lingkungan di sekitarnya kotor. Pasien mengatakan merasa
terganggu dengan keluhan ini sehingga tidak dapat berkonsentrasi dengan baik
saat kuliah. Pasien mengatakan sebelumnya pasien merasa stres karena
memiliki banyak tugas perkuliahan dan merasa kurang nyaman dengan jurusan
yang dipilihkan oleh Ayahnya. Pasien juga mengatakan saat ini keluhan cuci
tangannya sudah berkurang, dan pasien hanya merasa kotor pada benda-benda
yang memang terlihat kotor saja. Pasien makan teratur tiga kali sehari dan
mandi satu kali sehari jika tidak pergi kemana-mana karena pasien
membutuhkan waktu satu jam untuk mandi. Pasien dikatakan orang yang
tertutup dan jarang bergaul dengan teman kuliahnya. Pasien memiliki riwayat
step saat masih kecil. Konsumsi minuman beralkohol, kopi, kebiasaan merokok,
maupun penggunaan obat obatan narkotika disangkal pasien. Faktor stressor
pasien adalah masalah pendidikan. Fungsi pasien menjadi 70-61 karena saat ini
tetap beraktivitas ringan di rumah.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan status interna dan neurologi dalam
batas normal. Dari status psikiatri didapatkan penampilan tidak wajar, pasien
tampak menggebu-gebu, kontak verbal dan visual meningkat, kesadaran jernih,
orientasi baik, mood/afek cemas/adekuat, bentuk pikir logis non realis, arus
koheren, isi pikir preokupasi pada kebersihan, tidak terdapat riwayat halusinasi
visual dan auditorik, tidak terdapat riwayat insomnia, tidak ada riwayat
hipobulia, tidak ada riwayat raptus, psikomotor meningkat saat pemeriksaan
dan tilikan derajat 6.

V. DIAGNOSIS BANDING
 Gangguan Obsesif Kompulsif (F42)
 Gangguan anxietas menyeluruh (F41.1)
 VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis 1 : Gangguan Obsesif Kompulsif (F42) + ketidakpatuhan minum
obat
Aksis 2 : Ciri Kepribadian Anankastik
Aksis 3 : Tidak Ada
Aksis 4 : Masalah pendidikan
Aksis 5 : GAF saat ini 70-61

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Tes psikometri:
1. Wartegg test
2. House tree person test
3. Tes mengarang
 Beck Depression Index
 Hamilton Rating Scale of Anxiety

VIII. USULAN TERAPI

Farmakologi
Fluoxetine 2x20 mg intra oral
Non Farmakologi
- Psikoterapi supportif kepada pasien
- Reedukasi (CBT)
- Psikoedukasi keluarga pasien
Monitoring
- Keluhan
- Efek samping

IX. PROGNOSIS
Untuk menentukan prognosis penderita ada beberapa kriteria antara lain:
1. Diagnosis : Gangguan Obsesif Kompulsif Baik
 2. Onset : Dewasa Baik
3. Perjalanan Penyakit : Kronis Buruk
4. Faktor Pencetus : Jelas Baik
5. Pendidikan : S1 Baik
6. Faktor Genetik : Tidak ada Baik
7. Ciri Kepribadian : Cemas Baik
8. Dukungan Keluarga : Ada Baik
9. Status Pernikahan : Belum Menikah Baik
10. Penyakit Organik : Tidak ada Baik
11. Lingkungan sosial ekonomi : Cukup Baik
12. Kepatuhan Minum Obat : Tidak patuh Buruk
13. Tilikan : Derajat 6 Baik
Berdasarkan beberapa kriteria tersebut di atas, pada kasus ini prognosis
penderita adalah dubius ad bonam (cenderung baik).

X. ANALISIS PSIKODINAMIKA
1. Genetik
Pasien lahir secara normal, cukup bulan dan langsung menangis. Saat
mengandung ibu pasien dalam kondisi sehat dan pasien adalah anak yang
diinginkan. Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan sama
seperti pasien. Pasien merupakan anak kedua dan lahir kembar tiga,
ketiganya laki-laki. Pasien lahir tanpa ada cacat bawaan.

2. Pola Asuh
Pasien diasuh dan tinggal bersama kedua orang tuanya, saudara kembar
(adik), dan adik perempuannya sedangkan kakaknya tinggal dengan nenek
pasien di Banyuwangi. Saat SMA pasien sekolah di pesantren di Mojosari,
Jawa Timur, dan tidak ada masalah selama sekolah. Pasien melanjutkan
kuliah di S1 Jurusan Administrasi Negara hingga saat ini. Pasien merupakan
anak kedua dari empat bersaudara. Pasien terlahir kembar tiga, dan
merupakan anak kedua, serta memiliki adik perempuan yang merupakan
anak keempat, yang berjarak lima tahun dari pasien. Pasien mengaku saat
 masih kecil sering memukul teman-temannya kemudian dimarahi oleh
orang tuanya.
3. Ciri Kepribadian Premorbid
Pasien memiliki ciri kepribadian anankastik. Pasien merupakan orang yang
teliti, teratur, dan pekerja keras terhadap pekerjaannya, segala sesuatu harus
sesuai dengan aturan yang ada. Pasien selalu menginginkan sesuatu yang
dikerjakan sesuai dengan keinginannya, sehingga hasil yang diterima dapat
sempurna.
4. Stressor
Stressor pada pasien adalah penyakit rheumatoid arthritis yang diderita
pasien sejak 2014 bertambah berat dan disertai dengan tidak adanya
perhatian dan dukungan dari ketiga anaknya yang lebih mementingkan diri
sendiri yang sudah berlangsung kurang lebih sekitar 6 bulan terakhir dan
paling berat dirasakan sejak 2 bulan terakhir. Pasien merasa sedih karena
anak-anaknya tidak seperti dirinya waktu ibu pasien sakit, pasien
mengatakan waktu ibunya sakit pasien yang membiayai dan merawat
ibunya untuk berobat dan tidak pernah mengeluh dengan penyakit yang
diderita ibu pasien. Hal tersebut membuat pasien sedih hingga merasa hanya
berjuang seorang diri dan hanya dibantu istri yang juga sudah tua. Pasien
selalu mengharapkan anak-anaknya bisa memiliki inisiatif membantu
pasien yang telat merawat dan membesarkan mereka hingga lulus sarjana
dan bisa bekerja.
5. Mekanisme Pembelaan Ego (MPE)
Mekanisme pembelaan ego pada pasien ini adalah neurotik yaitu pasien
cenderung cemas terhadap lingkungannya dan dirinya sendiri, karena
pikirannya selalu berulang-ulang.
Silsilah Keluarga

: laki-laki hidup : meninggal

: perempuan hidup : pasien