No. Registrasi
: 00 14 06 55
Masuk RS
: 5 Mei 2015
Nama
: Nn. DS
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat/Tgl Lahir
Status Perkawinan
: Belum menikah
Agama
: Islam
Warga Negara
: Indonesia
Suku Bangsa
: Bugis Sidrap
Sekolah / Pekerjaan
: SD / Tidak Bekerja
Keluarga Terdekat
Diagnosis Sementara
Masuk RS yang ke
: 1 (Pertama)
LAPORAN PSIKIATRI
I.
RIWAYAT PENYAKIT :
A. Keluhan utama dan alasan MRSJ / terapi :
Gelisah
B. Riwayat gangguan sekarang :
Keluhan dan gejala
Pasien dibawa ke RS Dadi karena keluarga pasien mengeluh pasien
gelisah dan kadang mengamuk sambil melempar barang dan sering
mengancam ingin memukul Ibunya. Pasien juga sering membakar
perabotan rumah tangga dengan alasan ingin mendaur ulang perabot
lain. Pasien dikenal sebagai orang yang ramah dan mudah bergaul.
Riwayat masa dewasa (18 tahun sekarang)
Pasien belum menikah dan tidak bekerja. Pasien lebih memilih tinggal
bersama dan merawat ibunya.
STATUS MENTAL :
A. Deskripsi Umum :
Penampilan
- Penampilan umum:
4.
5.
6.
7.
Waktu
: Terganggu
Orang
: Tidak terganggu
Tempat
: Tidak terganggu
Daya ingat
Segera
: Terganggu
Pendek
: Terganggu
Sedang
: Terganggu
Panjang
: Tidak Terganggu
Pikiran abstrak : Terganggu
Bakat kreatif
: Membuat perhiasan
Kemampuan menolong diri sendiri : Kurang
D. Gangguan Persepsi :
1. Halusinasi
: Tidak ada
2. Ilusi
: Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi
: Tidak ada
E. Proses Berpikir
1. Arus pikiran
Produktivitas
: Berlebih
Kontinuitas
: Asosiasi longgar
Hendaya berbahasa : Tidak ada hendaya dalam berbahasa
2. Isi pikiran
Preokupasi
: Tidak ada
Gangguan isi pikiran : Waham kebesaran. Pasien merasa dirinya
adalah artis dan presiden semua Negara.
III.
F. Pengendalian impuls
: Tidak terganggu
G. Daya nilai :
Norma sosial
Uji daya nilai
Penilaian realitas
: Terganggu
: Terganggu
: Terganggu
H. Tilikan (insight)
I. Taraf dipercaya
: Dapat dipercaya
S
= 370 C
Tuliskan pula hal-hal bermakna lainnya yang anda temukan pada
pemeriksaan fisik, Pemeriksaan Laboratorium dan penunjang lainnya :
- GCS
= E4 M6 V5
- Pemeriksaan Nervus I XII
= Normal
- Rangsang Meningeal
= Negatif
- Gejala peningkatan TIK
= Tidak ada
- Refleks Patologis
= Negatif
IV.
membawa
hari.
Pasien mengaku dirinya adalah presiden dan tetap meyakini hal tersebut
meski telah dipastikan bahwa hal itu tidak benar. Pasien juga mengaku
dirinya adalah presiden sekaligus artis dan merasa sangat cantik.
V.
EVALUASI MULTIAKSIAL :
Aksis I :
Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan adanya gejala
klinis yang bermakna berupa perasaan gelisah dan mengamuk, susah tidur,
serta suka mengancam tanpa alasan yang jelas, sehingga mengakibatkan baik
pasien maupun keluarga pasien merasa terganggu dan tidak nyaman
(distress), dan sulit melakukan pekerjaan dengan benar, dan sulit mengisi
waktu luangnya dengan hal yang bermanfaat (disability). Oleh karena itu,
digolongkan sebagai gangguan jiwa (Menurut PPDGJ III). Dari
pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda disfungsi otak sehingga dapat
digolongkan gangguan jiwa non organik. Pasien mengalami hendaya berat
dalam menilai realita sehingga digolongkan sebagai gangguan psikotik.
Dari autoanamnesis ditemukan keyakinan pasien tentang dirinya
mengenai hal yang tidak sesuai dengan kenyataannya (tidak cocok dengan
intelegensi dan latar belakang kebudayaannya) tetapi pasien tetap meyakini
hal tersebut meski dibuktikan bahwa hal itu mustahil (Waham). Dalam kasus
ini pasien merasa dirinya adalah artis sekaligus presiden.
Ditemukan pula riwayat gangguan jiwa sebelumnya (episode
berulang) yaitu satu episode afektif lain (hipomanik), namun berdasarkan
alloanamnesis terhadap ibu pasien, pasien pernah sembuh sempurna maka
digolongkan sebagai gangguan afektif bipolar (F31). Episode yang
VI.
dan
status
neurologis
tetapi
kemungkinan
terdapat
memerlukan psikoterapi.
Sosiologik
Pada pasien ini ditemukan adanya hendaya sosial, hendaya dalam melakukan
pekerjan dan serta hendaya dalam pengunaan waktu senggang sehingga
pasien memerlukan sosioterapi.
VII.
PROGNOSIS :
Dari hasil alloanamnesis didapatkan keadaan keadaan berikut ini :
Faktor pendukung
:
1. Dukungan keluarga baik
2. Taraf ekonomi cukup baik
3. Riwayat premorbid dan sosial baik
Faktor penghambat
:
1. Usia
2. Stress psikososial tidak jelas
Dari faktor faktor tersebut dapat disimpulkan bahwa prognosis pasien adalah
Dubia et Bonam
VIII.
RENCANA TERAPI :
Farmakoterapi :
Haloperidol 5 mg 3 x 1
Clozapin 25 mg 2x1
Carbamazepin 200 mg 2 x 1
Psikoterapi :
- Ventilasi
Memberikan
kesempatan
seluas-luasnya
kepada
pasien
untuk
menceritakan keluhan dan isi hati serta perasaan sehingga pasien merasa
lega. Hal ini dibantu oleh dokter dengan sikap yang penuh pengertian dan
dengan
-
anjuran.
Jangan
terlalu
banyak
memotong
bicaranya
(menginterupsi).
Persuasi
Menerangkan secara masuk akal tentang gejala gejala penyakitnya yang
timbul akibat cara berpikir, perasaan, dan sikapnya terhadap masalah yang
dihadapinya.
Sugesti
Secara halus dan tidak langsung menanamkan pikiran pada pasien atau
membangkitkan kepercayaan padanya bahwa gejala gejala yang
dialaminya akan hilang. Dokter sendiri harus mempunyai sikap yang
meyakinkan dan otoritas professional serta menunjukkan empati. Pasien
akan percaya kepada dokter sehingga kritiknya berkurang dan emosinya
terpengaruh serta perhatiannya menjadi sempit. Bila tidak terdapat
IX.
gejala psikotik
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,
manik, depresi, atau campuran) dimasa lampau.
Pada pasien ini ditemukan adanya keyakinan pasien tentang dirinya yang tidak
sesuai dengan kenyataan yaitu pasien merasa dirinya adalah presiden sekaligus
10
artis, tetapi pasien tetap meyakini hal tersebut meski dibuktikan hal itu mustahil.
Ditemukan pula riwayat gangguan jiwa sebelumnya dimana afek pasien dan
tingkat aktivitasnya jelas terganggu namun pernah sembuh sempurna maka
digolongkan sebagai gangguan afektif bipolar, episode yang sekarang memenuhi
kriteria untuk diagnosis mania dengan gejala psikotik dan pernah mengalami
episode afektif dimasa lampau sehingga digolongkan sebagai gangguan afektif
bipolar, episode kini mania dengan gejala psikotik (F31.1).
Psikofarmaka yang diberikan untuk pasien ini antara lain Haloperidol,
Clozapin dan Carbamazepin. Haloperidol berguna untuk menenangkan keadaan
mania pasien psikosis. Haloperidol menenangkan dan menyebabkan tidur pada
orang yang mengalami eksitasi. Dan efek haloperidol terhadap saraf otonom lebih
kecil daripada efek antipsikotik lainnya. Haloperidol cepat diserap di saluran
cernah. Kadar puncaknya dalam plasma tercapat dalam waktu 2 6 jam sejak
menelan obat, menetap dalam plasma sampai berminggu minggu. Clozapin,
efektif untuk mengontrol gejala gejala positif (iritabilitas) maupun yang negatif
(social disinterest, incompetence, dan personal neatness). Carbamazepin juga
digunakan sebagai alternatif terapi gangguan bipolar maupun untuk terapi
profilaksis.
X.
FOLLOW UP :
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya, efektifitas
terapi serta kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan.
Lampiran
11
: Assalamu alaikum
DM
: Tabe, perkenalkan bu, nama saya Ayu. Saya dokter muda di sini.
Nama ibu siapa?
DM
: Kurang tau juga, Bu. Mungkin 50 tahun atau 40 tahun. Kurang tau
juga Bu. Coba lihat di KTPku disitu ada tempat tanggal lahirku.
DM
: Di Rijang Benteng, Bu
DM
: Sidrap, Bu. Jauh dari sini makanya saya kesini naik mobil.
DM
: Saya Presiden, Bu. Tapi saya juga usaha bikin perhiasan di rumah.
Liat perhiasan saya, ini semua saya semua yang bikin. Kalo mauki
nanti ku bikinkan juga
DM
DM
: Tidak ji ibu, untuk kelengkapan datanya saja ibu. Ibu kesini sama
siapa?
: Sama ipar sama mama ku, Bu. Sama itu juga supir satu tapi tidak
saya tau namanya.
DM
: Aku dengar tadi katanya ini Rumah sakit jiwa. Tapi aku kan tidak
gila.
DM
: Ada masalah apa ibu sampai ibu di bawa ke sini? Jangan jangan ibu
abis ganggui orang?
12
: Ah tiiidak. Siapa bilang. Aku ini orang baik. Tidak mungkin ganggu
orang.
DM
: Terus kalo tidak ganggui orang kenapa ibu bisa dibawa kesini?
: Itu juga aku kurang tau. Mungkin salah paham bu. Karena saya mau
daftar umrah makanya ke Makassar.
DM
: Bagus? Memang bu. Karena ini baju mau juga saya pakai ke
pestanya sepupuku. Mamaku ajak aku ke Makassar buat ikut pesta.
DM
: Pesta bu. Kenapa mau umrah? Uangku belum cukup. Ini masih
menabung. Kalau sudah cukup baru mau umrah sama keluarga.
DM
: Aamiin bu. Ngomong ngomong Ibu itu di tasnya ada apa? Kucing
kah itu bu?
DM
: Bisa dikasi keluar saja ibu? Kasian kucingnya tidak bisa bernapas?
: Jangan ibu. Ini kucing sudah saya anggap keluarga. Dia anak saya.
Biar di dalam tas bu. Dia suka di dalam tas saya. Dia tidak mau jauh
jauh.
DM
: Kalo ibu kasi keluar kucingnya nanti saya belikan susu sama
makanan kucing.
: Betulan bu? Ya sudah. Janji yah bu? Kalo kita bohongika nanti saya
lapor sama iparku bu. Iparku tidak suka pembohong.
DM
: Siapa bilang? Tidak pernah bu. Saya akting saja, saya kan artis.
Sebenarnya saya yang main semua film tapi bukan saya yang
ditampilkan.
DM
: Ibu ta bilang kita pernah ancam mau pukulki? Kenapa begituki bu?
: Aku begitu karena dia salah, bu. Orang salah memang harus
13
DM
: Aku bersaudara ada 10 orang bu, yang hidup cuma 8 orang yang lain
sudah meninggal bu. Ada juga saudara tiriku 2 bu.
DM
: Kurang tau juga bu hari apa ini. Sebenarnya hari hari itu sama
semua, Cuma perasaannya manusia kalau setiap hari itu berbeda.
DM
DM
: Tidak ada bu. Aku lagi mau saja bicara sendiri. Wajar kan bu, karena
lagi bosan jadi bicara sendiri.
DM
: Ibu pernah dengar suara suara yang bicara sama ibu tapi orangnya
tidak ada?
: Tidak pernah bu. Mana mungkin ada suara baru orangnya tidak ada.
Hahaha
DM
: Oh iya bu. Apa ibu pernah melihat hal hal aneh seperti bayangan
bayangan? Atau ibu punya kemampuan melihat yg orang lain tidak
bisa liat?
: Misalnya hantu begitu bu? Tidak pernah bu. Mungkin kalau saya
melatih indra ke-enam saya nanti saya bisa.
DM
: Aneh bagaimana maksudnya ibu? Tidak ada yg aneh pada diri saya
bu. Kalau cantik, memang saya cantik.
DM
: Belum Bu.
DM
: Belum ada yang sesuai sama tipe saya bu. Mungkin bulan depan saya
baru menikah.
DM
: Ibu bisa minta tolong bacakan ini? (tulisan yang ada di pulpen)
DM
: Aku suka sekali main lompat tali bu. Kalau ibu suka main apa?
DM
: Saya juga suka ibu. Ibu tidak capek ji saya tanya tanya?
: Tidak bu. Saya sudah biasa di wawancarai, saya sudah bilang kan
saya Presiden.
DM
DM
: (tertawa) lagi libur ibu. Saya kan mau umrah, masa pengawal saya
juga ikut bu. Nanti kalau saya sudah pulang baru saya panggil
mereka lagi.
DM
: Ibu misalnya ibu lagi jalan terus dapat dompet di jalan, yang banyak
uang didalamnya. Ibu apakan itu dompet?
: Itu namanya rejeki ibu. Yah saya bawa pulang. Tidak bagus kalau
menolak rejeki dari Allah. Ibu kan tau ada ada saja caranya Allah
kasih rejeki ke umatnya.
DM
tangannya?
DM
: Tidak apa apa bu. Kalau kesiniki panggil juga iparku nah.
DM
: Wa alaikum salam
16