DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RS USU

Tanggal :
Ko asisten :
Dokter Pembimbing :
TTD :

STATUS PASIEN PENYAKIT KULIT

I. IDENTIFIKASI :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status :
Bangsa/Suku :
Agama :
Pekerjaan :
Kegemaran :
Alamat :

II. ANAMNESIS : Autoanamnesis/ Alloanamnesis

Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

Riwayat Perjalanan Penyakit :

 Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

III. PEMERIKSAAN :
A. Status Generalisata :
Keadaan Umum Keadaan Spesifik
 Kesadaran : * Kepala :
 Gizi : * Leher :
 Suhu Badan : * Thoraks :
 Nadi : * Abdomen :
 Tek. Darah : * Genitalia :
 Pernafasan : * Ekstremitas :
 Rasa Sakit :

B. Status Dermatologikus :

Lokasi Ruam
IV. TES-TES YANG DILAKUKAN ;

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
Rutin :
Khusus :

VI. RINGKASAN :

VII. DIAGNOSIS BANDING :

1.
2.
3.
VIII. DIAGNOSIS SEMENTARA :

IX. PENATALAKSANAAN :
Umum :
Khusus :

X. PEMERIKSAAN ANJURAN :

XI. PROGNOSIS :