LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Ruangan MRS No. RM Nama RS : : : : : : : Tn. FA 15 tahun Laki-laki IGD Bedah 09 November 2012 578011 RS. Wahidin Sudirohusodo

II.

ANAMNESIS Keluhan Utama : Luka pada kaki kanan Anamnesis Terpimpin : Dialami sejak 2 jam sebelum masuk RS akibat kecelakaan kendaraan bermotor. Riwayat pingsan (-), mual (-), muntah (-). Riwayat telah mendapat pengobatan di RS Watansoppeng. Mekanisme Trauma: Pasien sedang mengendarai motor dan kemudian menabrak mobil dari sisi kanan sehingga pasien kehilangan keseimbangan lalu jatuh dengan kaki kanannya yang pertama jatuh.

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey A : Paten B : Pernapasan : 20x/menit, spontan, regular, simetris, tipe pernapasan torakoabdominal C : TD : 110/80 mmHg, nadi : 80x/menit reguler, kuat angkat D : GCS 15 (E4V5M6), kedua pupil isokor, 2,5mm/2,5 mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ E : suhu 36,7oC (pada axilla).

Secondary Survey Pada regio tungkai bawah bagian kanan: Inspeksi : Dua luka robek pada aspek anterior bagian proksimal, ukurannya masing-masing 2 cm x 2 cm, muscle exposed (+), bone exposed (-), deformitas (+), hematom (+), bengkak (+). Palpasi ROM : Nyeri tekan (+). : Baik pergerakan aktif dan pasif pada sendi lutut maupun sendi

pergelangan kaki terbatas akibat nyeri. NVD : sensibilitas baik, ekstensi ibu jari kaki (+), pulsasi arteri

dorsalis pedis masih teraba, CRT < 2 detik.

IV.

GAMBARAN KLINIS

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG WBC : 14,26 x 103 /uL

2

Hasil Laboratorium

 RBC HGB HCT PLT BT CT HBsAg Hasil Radiologi

: 3,65 x 106 /uL : 9,3 gr/dL : 29,2 % : 260 x 103 /Ul : 200 : 800 : (-)

X-ray regio cruris dextra (AP/Lateral)

Kesan: Tampak diskontuinitas tulang pada 1/3 proksimal tulang tibia dan 1/3 proksimal tulang fibula yang membentuk konfigurasi fraktur komminutif. Mineralisasi tulang baik. Soft tissue swelling (+).

VI.

RESUME Laki-laki, 15 tahun, dirujuk ke RS Wahidin Sudirohusodo dengan keluhan luka

pada kaki kanan yang dialami sejak 2 jam sebelum masuk RS akibat kecelakaan
3

kendaraan bermotor. Mekanisme traumanya pasien sedang mengendarai motor dan kemudian menabrak mobil dari sisi kanan sehingga pasien kehilangan keseimbangan lalu jatuh dengan kaki kanannya yang pertama jatuh. Riwayat pasien telah mendapat pengobatan di RS Watansoppeng. Pada pemeriksaan fisik tungkai bawah kanan ditemukan adanya dua luka robek pada aspek anterior bagian proksimal, dengan ukuran masing-masing 2 cm x 2 cm, disertai muscle exposed (+), ada deformitas dan hematom, serta bengkak, terdapat juga nyeri tekan. Pada pemeriksaan ROM ditemukan baik pergerakan aktif dan pasif pada sendi lutut maupun sendi pergelangan kaki terbatas akibat nyeri, sedangkan pemeriksaan NVD dalam batas normal. Pada pemeriksaan foto konvensional (X-Ray) tungkai bawah kanan, kesan terdapat fraktur pada 1/3 proksimal tulang tibia kanan dan 1/3 proksimal tulang fibula kanan.

VII.

DIAGNOSIS -Fraktur terbuka 1/3 proksimal Tibia kanan Grade IIIA -Fraktur terbuka 1/3 proksimal Fibula kanan Grade IIIA.

VIII.

PENATALAKSANAAN IVFD Ringer Laktat Analgetik, antibiotik dan antitetanus Debridemen Imobilisasi fraktur dengan long leg back slab dan elevasi tungkai bawah kanan Rencana ORIF.

IX.

DISKUSI Diagnosis fraktur terbuka pada 1/3 proksimal tulang tibia dan fibula kanan

yang dialami pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis diperoleh informasi bahwa pasien mengeluhkan luka pada kaki kanan akibat kecelakaan kendaraan bermotor. Mekanisme traumanya pasien sedang mengendarai motor dan kemudian menabrak mobil dari sisi kanan sehingga pasien kehilangan keseimbangan lalu jatuh dengan
4

kaki kanannya yang pertama jatuh. Pada pemeriksaan fisik tungkai bawah kanan ditemukan adanya luka robek pada aspek anterior bagian proksimal, disertai muscle exposed (+), ada deformitas dan hematom, serta bengkak. Hal-hal tersebut dapat mengarahkan kita pada tanda-tanda kemungkinan adanya fraktur khususnya fraktur terbuka. Selanjutnya, untuk diagnosis pasti maka dilakukan pemeriksaan radiologi berupa foto konvensional (X-Ray) dengan kesan berupa fraktur pada 1/3 proksimal tulang tibia dan fibula kanan. Oleh karena itu, pasien ini dapat didiagnosis sebagai fraktur terbuka 1/3 proksimal tibia dan fibula kanan stadium IIIa. Terapi yang diberikan pada pasien ini terdiri dari terapi simptomatik dan terapi konservatif. Mengingat fraktur yang dialami pasien ini adalah fraktur terbuka maka pasien ini harus diberikan antibiotik dan anti tetanus. Selain itu, pada luka dilakukan debridemen. Untuk terapi simptomatik pasien ini diberikan analgetik. Untuk terapi konservatif sementara pasien ini maka dilakukan pemasangan long leg back slab sebagai imobilisasi dan dilakukan elevasi pada tungkai bawah kanan agar tidak memperburuk keadaan fraktur yang ada dan meminimalisir terjadinya sindrom kompartemen. Penanganan terbaik pada pasien ini yaitu dilakukan prosedur reduksi terbuka dengan fiksasi internal (ORIF).

FRAKTUR TERBUKA TULANG TIBIA DAN FIBULA

I.

PENDAHULUAN Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang. Fraktur biasanya berupa retakan, remuk, atau pecahnya korteks; lebih sering pada patah tulang yang kompleks dan fragmen tulang berada pada posisi yang salah. Apabila kulit yang berada di atas patahan tulang masih intak maka disebut fraktur tertutup, dan apabila kulit dan jaringan lunak di sekitar patahan tulang juga rusak disebut sebagai fraktur terbuka, fraktur ini cenderung untuk terkontaminasi dan juga terinfeksi. 1 Tibia merupakan salah satu tulang pada tungkai bawah yang menanggung berat badan tubuh. Fibula terikat pada tibia oleh suatu membran interosseus, yang membagi menjadi apa yang disebut "Y" baik secara proksimal maupun distal. Bagian proksimal dari "Y" terdiri dari ligamentum tibiofibular anterosuperior dan ligamentum tibiofibular posterosuperior. Sebuah pembagian yang sama terjadi pada distal dengan ligamen tibiofibular anterior dan posterior inferior. Fibula memiliki kepentingan kecil dari bagian di atasnya, yang dapat dihilangkan dengan konsekuensi sedikit. Bagian bawahnya tidak bisa, karena penting dalam membentuk bagian pergelangan kaki. 2 Bagian shaft dari tibia dan fibula yang fraktur lebih sering ditemukan daripada shaft tulang-tulang panjang lainnya. Pada orang dewasa periosteum yang meliputi tibia tipis, terutama di perbatasan subkutannya, sehingga mudah robek dengan hasilnya shaft tulang tibia yang fraktur lebih sering tergeser. Dapat dimaklumi, insiden fraktur terbuka dari tibia subkutan tinggi. Selain itu, tingkat penyembuhan dari fraktur shaft tibia lambat, terutama bila telah terjadi gangguan periosteum dan jaringan lunak sekitarnya yang parah. Reduksi terbuka pada fraktur dari shaft tibia sangat penuh dengan komplikasi yang berhubungan dengan gangguan dari pasokan darah ke ujung tulang, penyembuhan kulit yang tidak memuaskan dalam tungkai bawah yang bengkak, dan terjadinya infeksi

pasca operasi. Dengan demikian, pada orang dewasa, fraktur shaft tibia menghadirkan lebih banyak masalah serius. 3

II.

EPIDEMIOLOGI Fraktur shaft dari tibia dan fibula merupakan tipe fraktur pada tulang panjang yang sering ditemukan. Dalam rata-rata populasi, ada sekitar 26 fraktur diafisis tibia per 100.000 penduduk pertahun. Laki-laki lebih sering terkena fraktur ini daripada wanita, dengan insidens laki-laki sekitar 41 per 100.000 penduduk pertahun dan pada perempuan sekitar 12 per 100.000 penduduk pertahun. Rata-rata usia pasien yang mengalami fraktur shaft tibia adalah 37 tahun, dengan laki-laki memiliki rata-rata usia 31 tahun dan wanita usia 54 tahun.handbook Pada grafik di bawah diperlihatkan distribusi bimodal pada lakilaki usia muda dengan jumlah yang lebih besar, yang mana diperkuat oleh pengujian distribusi umur menurut jenis kelamin. 4

Gambar 1. Distribusi menurut umur dan jenis kelamin dari fraktur diafisis tibia. 4

III.

ETIOLOGI Mekanisme terjadinya fraktur tibia-fibula dapat dibedakan: 1

 Trauma langsung: menyebabkan tulang patah di tempat terkena trauma jaringan lunak juga biasanya rusak. Bisa terjadi fraktur transversa, atau fraktur komminutif. Trauma tidak langsung: menyebabkan tulang yang berada jauh dari sumber trauma patah. Jaringan lunak tempat terjadinya trauma tidak bisa dihindarkan dari kerusakan. Kebanyakan fraktur terjadi karena gabungan dari beberapa macam bentuk dari trauma (misalnya: terputar, terikat, dan tertekan).

IV.

ANATOMI TIBIA DAN FIBULA

Gambar 2. Anatomi tulang tibia dan fibula. 5

Tibia merupakan tulang tubular panjang dengan penampang melintang yang berbentuk segitiga dan terikat dengan fibula pada sepanjang tulang tibia oleh membran intraosseus. Tibia mempunyai batas subkutan anteromedial dan berikatan dengan empat fasia kompartemen. Ujung proksimal tibia merupakan plateau (tulang spongiosa). Tuberkulum berada 3 cm di bawah garis sendi

dimana terdapat insersi tendon patella. Tuberkulum medial dan lateral merupakan puncak dari eminensia intercondylaris. Ujung distal tulang tibia merupakan pilon (tulang spongiosa) dan permukaan sendinya dinamakan plafond.handbook, 6 Fibula merupakan tulang yang berada di bagian lateral tibia, dan berhubungan dengan bagian atas dan bawah tibia. Fibula berukuran lebih kecil dan merupakan tulang paling ramping dari semua tulang panjang. Bagian atas tulang fibula berukuran kecil, berada di arah belakang dari caput tibia, dibawah sendi lutut, dan keluar dari formasi sendi. Bagian bawah tulang cenderung mengarah sedikit ke depan, dan pada bagian lateral membentuk sendi pergelangan kaki. 6

Gambar 3. Anatomi kompartemen tungkai bawah. 5

Tungkai bawah dibagi oleh empat kompartemen yaitu kompartemen anterior, lateral, posterior superfisial, dan posterior profunda. 5,6

 Kompartemen anterior: terdiri dari otot yang berfungsi untuk dorsofleksi dan ekstensi jari-jari kaki seperti otot tibialis anterior, extensor hallucis longus, extensor digitorum longus, dan peroneus tertius. Arteri utama pada kompartemen ini adalah arteri tibialis anterior, dan saraf yang berada di kompartemen ini yaitu saraf peroneus profunda. Kompartemen lateral: terdiri dari otot yang berfungsi sebagai eversi dan plantarfleksi pada kaki dimana otot peroneus longus dan peroneus brevis dan saraf yang terdapat di dalam kompartemen ini yaitu saraf peroneus superfisial. Kompartemen posterior superisial: terdiri dari otot yang berfungsi untuk plantarfleksi pada kaki. Otot-otot itu termasuk: otot gastronecmius, soleus, dan plantaris. Tidak terdapat saraf pada kompartemen ini. Kompartemen posterior profunda: terdiri dari otot poplitea, flexor hallucis longus, flexor digitorum longus, dan tibialis posterior yang berfungsi untuk plantarfleksi pada kaki, dan inverse tungkai. Saraf yang berada pada kompartemen ini adalah saraf, arteri, dan vena tibialis posterior, dan juga arteri dan vena peroneus. Pasokan darah tibia dan fibula berasal dari nutrisi arteri yang merupakan cabang dari arteri tibialis posterior, memasuki bagian distal korteks posterolateral ke origo dari otot soleus. Setelah pembuluh darah memasuki kanalis intramedullar (IM canal), dia memberikan percabangan tiga cabang yang ke atas dan satu cabang yang ke bawah. Ini menimbulkan pohon vaskular endosteal, yang membentuk anastomosis dengan pembuluh darah periosteal yang berasal dari arteri tibialis anterior. Arteri tibialis anterior sangat rentan bila ada cedera yaitu saat melewati hiatus pada membran interosseus. Arteri peroneal memiliki cabang kolateral anterior terhadap arteri dorsalis pedis. Karena itu dapat terjadi sumbatan meskipun pulsasi arteri dorsalis pedis intak. Sepertiga bagian distalnya dipasok oleh anastomosis periosteal dari sekitar pergelangan kaki dengan cabang-cabangnya memasuki tibia melalui lampiran ligamen. Jika nutrisi arteri terganggu, ada pembalikan aliran darah melalui korteks, dan suplai

10

darah periosteal menjadi lebih penting. Hal ini menekankan bahwa pentingnya mempertahankan lampiran periosteal selama fiksasi. 6 Fibula bertanggung jawab atas 6% sampai 17% dari beban berat badan tubuh. Saraf peroneal kommunis berada di sekitar dari leher fibula, yang mana di daerah ini hampir dekat dengan subkutan, karena itu sangat rentan terhadap pukulan langsung atau cedera traksi pada bagian ini. 6

V.

KLASIFIKASI Fraktur shaft tibia dan fibula dapat diklasifikasikan berdasarkan bentuk dari fraktur. Seperti terlihat pada gambar di bawah, fraktur shaft tibia dan fibula dapat berbentuk fraktur transversa, spiral, komminutif, dan segmental. 5,6

Gambar 4. Fraktur shaft tulang tibia dan fibula. 5

Pada fraktur shaft tibia dan fibula yang terbuka, terdapat suatu klasifikasi yang memudahkan untuk mengetahui grading dari cedera serta penanganannya masing-masing. Untuk fraktur terbuka maka dipakai klasifikasi berdasarkan klasifikasi fraktur terbuka menurut Gustilo, yaitu: 1 Tipe I Luka biasanya berukuran kecil, luka bersih. Ada sedikit kerusakan jaringan lunak, tidak hancur, dengan fraktur yang bukan komminutif (seperti pada fraktur energi rendah).

11

Tipe II Ukuran luka > 1cm panjangnya, tidak ada penutup pada luka. Ada lebih banyak kerusakan jaringan lunak, atau ada fraktur komminutif ringan (seperti pada fraktur energi rendah hingga sedang). Tipe III Ada luka robek yang besar, kerusakan kulit yang luas serta jaringan lunaknya, dan pada kasus berat, ada gangguan vaskuler. Cedera ini diakibatkan transfer energi tinggi ke tulang dan jaringan lunak. Terdapat kontaminasi pada luka. Ada tiga grade dari tipe III yaitu: 1 Tipe III A, tulang yang patah dapat ditutup dengan jaringan lunak di atasnya secara memadai melalui luka yang robek. Tipe III B, ada kerusakan pada periosteal tulang dan tulang yang patah tidak dapat ditutup dengan memadai oleh jaringan lunak di atasnya, kecuali digunakan grafting. Tipe III C, ada kerusakan arteri mayor yang membutuhkan perbaikan, tanpa memperhatikan banyaknya jaringan lunak yang rusak.

VI.

GEJALA KLINIS Pembengkakan merupakan gambaran klinis yang menonjol pada fraktur tibia dan fibula dan gabungannya, karena kompartemen fasia dari tungkai yang relatif tertutup, pembengkakan dari dalam sering menyebabkan satu, atau lebih, sindrom kompartemen yang membahayakan sirkulasi ke otot-otot intrakompartemen. Kulit dapat menjadi begitu terlebarkan oleh pembengkakan sehingga daerah epidermis kehilangan nutrisi mereka dan dapat terangkat dari dermis membentuk suatu lepuh fraktur. 3 Fraktur shaft tibia biasanya datang dengan keluhan nyeri,

pembengkakan, dan kelainan bentuk (deformitas). Meskipun kerusakan neurovaskular tidak sering terlihat setelah cedera, pemeriksaan pulsasi vaskular seperti fungsi saraf peroneus (dorsofleksi dan plantar fleksi jari-jari kaki) sangat penting. Pulsasi arteri dorsalis pedis harus diraba dan dibandingkan dengan ekstremitas lainnya yang tidak terluka. 2

12

Fraktur shaft fibula datang dengan keluhan rasa sakit yang diperburuk dengan berjalan dan adanya nyeri tekan di atas area fraktur. Pemeriksaan harus mencakup evaluasi menyeluruh terhadap pergelangan kaki. Suatu pengecualian pada fraktur Maisonneuve dimana terjadi ruptur ligamen deltoideus atau fraktur maleolus medial yang menyertai fraktur fibula proksimal. 2

VII.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI Fraktur tibia dan fibula yang tidak stabil harus selalu dilakukan splint sementara sebelum dilakukan pemeriksaan radiografi untuk mencegah rasa sakit yang tidak diinginkan dan kerusakan lebih lanjut dari jaringan lunak di sekitar fraktur. Empat proyeksi: anteroposterior, lateral dan dua kali oblik, kadang diperlukan untuk memberikan indikasi terbaik sejauh mana cedera terjadi dan melihat hubungan dari antara fragmen fraktur satu sama lainnya. 3 Ada hal-hal wajib yang harus diperhatikan dalam meminta pemeriksaan X-ray. Hal-hal tersebut dikenal dengan rule of two, yaitu: 1 1. Two views = fraktur atau dislokasi bisa saja tidak terlihat hanya pada satu film X-ray, jadi sekurang-kurangnya pengambilan foto dua arah (anteroposterior dan lateral). 2. Two joints = pada lengan bawah atau tungkai, satu tulang dapat terjadi fraktur dan angulasi. Namun, angulasi tidak mungkin terjadi kecuali bila tulang lain juga cedera atau sendi lain mengalami dislokasi. Sendi yang berada di atas dan bawah fraktur harus terlihat pada film X-ray. 3. Two limbs = pada anak-anak, gambaran epifisis yang belum matang dapat mempengaruhi diagnosis fraktur, foto X-ray pada ekstremitas yang tidak cedera dibutuhkan sebagai perbandingan. 4. Two injuries = kekuatan yang besar seringkali menyebabkan cedera lebih dari satu level. Dengan demikian, pada kasus fraktur femur atau calcaneus sangat penting untuk melakukan pemeriksaan X-ray pelvis dan spine. 5. Two occasions = beberapa fraktur juga susah dideteksi segera setelah terjadi trauma, tapi pemeriksaan X-ray satu atau dua minggu kemudian dapat memberikan gambaran lesi. Contoh terbanyak adalah fraktur

13

undisplaced pada ujung distal clavicula, dan juga stress fraktur kapan saja muncul.

Gambar 5. Fraktur oblik pada midshaft tibia dan fraktur komminutif pada fibula. 3 VIII. PENATALAKSANAAN Tujuan utama penatalaksanaan untuk fraktur terbuka adalah: 1 Untuk mencegah bertambahnya kerusakan jaringan lunak atau untuk memperbaiki kulit luar. Untuk mencegah sindrom kompartemen. Untuk imobilisasi. Untuk mempercepat penyembuhan. Semua fraktur terbuka, tidak tergantung seberapa kecil lukanya, sebaiknya diasumsikan telah terkontaminasi. Hal ini penting untuk mencegah terjadinya infeksi. Yang perlu dilakukan pada fraktur terbuka adalah: 1 Antibiotik diberikan segera Debridemen yang adekuat Stabilisasi fraktur Menutup luka.

14

(1) Perawatan konservatif/non-operatif 1,6 Perawatan konservatif/non-operatif pada fraktur tibia dengan pemasangan long-leg casts, patellar-tendon-bearing casts, atau functional bracing telah diindikasikan. Penatalaksanaan ini dapat diusahakan pada pasien muda dengan fraktur tertutup, low-energy, non- atau minimaldisplaced fracture. Insiden yang tinggi malunion (hingga 50%) dan kekakuan pada kaki (25-45%) biasa terjadi pada penggunaan teknik ini. (2) Perawatan operatif 1,6 Intramedullary nailing merupakan pilihan penatalaksaan pada hampir semua jenis fraktur shaft tibia. IM nailing memberikan hasil yang terbaik pada waktu untuk menyatu dan komplikasi. Penelitian membuktikan nailing menjadi efektif pada fraktur terbuka bahakan fraktur yang terkontaminasi. Reamed nailing dan unreamed nailing masih diperdebatkan, tapi reamed nailing lebih efektif pada banyak kasus, dengan pengecualian pada fraktur terbuka yang terkontaminasi. IM nailing dapat digunakan untuk fraktur sepanjang diafisis tibia sampai 2 cm dari tibial plafond walaupun fraktur yang letaknya sangat proksimal menjadi mal-unite, diharuskan memasang blocking screws untuk mempertahankan posisi tulang. Nyeri lutut sering menjadi komplikasi pada IM nailing (sekitar 50%), dimana biasanya nyeri ringan hingga sedang dan membaik atau menghilang pada

pengangkatan nail. Memasang plat pada fraktur tibia telah dihentikan disebabkan karena komplikasi yang berkaitan dengan kecacatan pada jaringan lunak di sekitar fraktur. Pemasangan plat berguna pada beberapa kasus dimana terdapat fraktur artikular dan peri-artikular disertai fraktur shaft tibia. Fiksasi eksternal pada fraktur tibia mempunyai peran dalam pengobatan seperti pada multiple trauma ekstremitas ketika pasien tidak dapat mentoleransi waktu pembedahan pada terapi definitif yang diperlukan. Fiksasi eksternal juga mempunyai peran pada pengobatan fraktur

15

terbuka yang terkontaminasi yaitu Gustillo IIIb atau IIIc, sebagai pengobatan definitif dari konversi selanjutnya pada IM nail di kemudian hari. Amputasi mungkin diperlukan baik untuk primer maupun sekunder pada 17% fraktur terbuka Gustillo IIIb, dan sebanyak 85% fraktur IIIc. 1,6

IX.

KOMPLIKASI Fraktur shaft dari tibia dan fibula memiliki beberapa komplikasi signifikan diantaranya: 2 1. Nonunion atau delayed union sering terjadi khususnya ketika ada: displacement berat fraktur komminutif fraktur terbuka atau kerusakan jaringan lunak yang berat infeksi 2. Sindrom kompartemen dapat berkembang setelah pengobatan sekunder terjadi pembengkakan. 3. Nyeri sendi kronis atau kekakuan pada sendi jarang terjadi kecuali di tempat patah tulang yang melibatkan plafond tibia. Fraktur shaft baik pada tulang tibia maupun fibula seringkali berkomplikasi. Komplikasi yang paling serius ialah osteomielitis setelah fraktur terbuka atau reduksi terbuka pada fraktur tertutup. Cedera arteri, komplikasi serius pada fraktur tulang tibia, harus dikenali secara dini dan diobati secara memadai untuk menghindari gangren. Cedera saraf sering terjadi, terutama pada nervus poplitea lateralis, dengan fraktur pada fibula, dan kadang-kadang dari tekanan lokal gips (plaster cast). Pembengkakan menetap hampir tak terelakkan terjadi tetapi biasanya merespon dengan latihan aktif dan penggunaan stoking elastis. 3

16

DAFTAR PUSTAKA
1. Solomon L, Warwick D, Nayagam S. Fractures of Tibia and Fibula. In: Apleys System of Orthopaedics and Fractures. 9th edition. UK: 2010. p.897-904. 2. Simon RR, Sherman SC, Koenigsknecht SJ. Tibia and Fibula Fractures. In: Emergency Orthopedics in the Extremities. 5th edition. Chicago : 2007. p.161-17. 3. Salter RB. Fractures of the Shafts of the Tibia and Fibula. In: Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System. 3rd edition. USA : 2000. p.616-20. 4. Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM. Fractures of the Tibia and Fibula. In: Rockwod & Greens Fractures in Adults. 6th edition. USA : 2006. p.521-68. 5. Thompson JC. Netters Concise Orthopaedic Anatomy. 2nd Edition. p.288-315. 6. Koval KJ, Zuckerman JD. Tibia Fibula Shaft Fractures. In: Handbook of Fractures. 3rd Edition. New York : 2006. p.371-15.

17