STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji:
DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

Disusun Oleh :
Meike Sisca
1261050042

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 27 FEBRUARI 2017 1 APRIL 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2017

1
STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa : Meike Sisca

NIM : 1261050042
Penguji : DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K
Umur : 56 tahun
Alamat : Jl, Cipinang Bali II No.2 RT 004/013, Cipinang, Jakarta Timur.
Pekerjaan : Pekerja lepas
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Agama : Islam

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 23 Maret 2017
Keluhan Utama : Terasa perih pada mata kiri
Keluhan Tambahan : Mata merah, perasaan mengganjal, berair, buram dan silau
saat melihat cahaya pada mata kiri

Perjalanan penyakit :
Pasien datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan mata kiri terasa perih sejak 5 hari
yang lalu. Keluhan ini muncul sejak 5 hari yang lalu saat pasien sedang ke bengkel.
Pasien mengaku tak lama kemudian mata kiri pasien merah, gatal dan perih dan pasien
menggosok matanya dengan tangannya terus menerus. Pasien kemudian menyadari
bahwa penglihatan mata kirinya mulai kabur keesokan harinya dan makin lama makin
kabur. Pasien juga mengeluh mata kirinya sekarang jadi lebih berair dan terasa seperti
ada pasir yang mengganjal pada matanya. Pasien juga merasa terganggu saat melihat
cahaya matahari langsung dan pada malam hari mata kirinya terasa sakit sekali.
Keluhan ini dirasakan pasien terus menerus dan makin lama makin parah. Pasien belum
pernah berobat ke dokter mata dan hanya menggunakan obat tetes mata insto, namun
keluhan tidak berkurang. Riwayat Diabetes Mellitus (-). Riwayat hipertensi disangkal.

2
 Riwayat trauma disangkal. Riwayat pemakaian kacamata disangkal. Riwayat operasi
mata disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat alergi, dan
hipertensi disangkal. Riwayat diabetes mellitus (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan: disangkal.

IV. STATUS OFTALMOLOGIS

A. Pemeriksaan umum
Pemeriksaan Umum OD OS
Keadaan sekitar mata Tenang Tenang
Keadaan mata umumnya Tampak Sakit Ringan Tampak Sakit Ringan
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Ke segala arah Ke segala arah
Tekanan bola mata Normal (Palpasi) Normal (Palpasi)

B. Pemeriksaan Sistemik
Pemeriksaan Sistemik OD OS
Aksis visus 0,5 1/60
Koreksi Pin hole : 0,8 Pin hole : -
Supersilia Hitam dan merata Hitam dan merata
Silia Hitam, Perlengketan (-) Hitam, Perlengketan(-)
Sesuai warna kulit Edema +
Palpebra Superior Nodul (-), Nodul (-),
Ptosis(-), Ptosis(-),

3
 Hiperemis (-), Hiperemis (+),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (+)
Sesuai warna kulit Sesuai warna kulit
Nodul (-), Nodul (-),
Palpebra Inferior
Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Konjungtiva tarsalis Hiperemis (-) Hiperemis (+)
Superior/Inferior Folikel tidak membesar Folikel hipertrofi
Konjungtiva forniks Folikel tidak membesar Folikel tidak membesar
Superior/Inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Injeksi silier (-) Injeksi silier (+)
Konjungtiva bulbi
Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)
Kornea
a. Kejernihan Jernih Berkabut
b. Infiltrat (-) (+), perifer
c. Ulkus (-) (+)
d. Sikatrik (-) (-)
e. Neovaskularisasi (-) Normal
f. Sensibilitas Normal
Bilik mata depan
a. Kedalaman Dangkal Dangkal
b. Hifema (-) (-)
c. Hipopion (-) (+)
Radier, warna coklat, Radier, warna coklat,
Iris
sinekia (-) sinekia (-)
Bulat, diameter 3mm, Bulat, diameter 3mm,
refleks cahaya refleks cahaya
Pupil langsung (+), refleks langsung (+), refleks
cahaya tidak langsung cahaya tidak langsung
(+) (+)
Lensa Jernih Jernih
Shadow test (-) Shadow test (-)

4
 V. RESUME
Pasien datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan mata kiri terasa perih sejak 5
hari yang lalu. Keluhan ini muncul sejak 5 hari yang lalu saat pasien sedang ke
bengkel. Pasien mengaku tak lama kemudian mata kiri pasien merah, gatal dan perih
dan pasien menggosok matanya dengan tangannya terus menerus. Pasien kemudian
menyadari bahwa penglihatan mata kirinya mulai kabur keesokan harinya dan makin
lama makin kabur. Pasien juga mengeluh mata kirinya sekarang jadi lebih berair dan
terasa seperti ada pasir yang mengganjal pada matanya. Pasien juga merasa terganggu
saat melihat cahaya matahari langsung dan pada malam hari mata kirinya terasa sakit
sekali. Keluhan ini dirasakan pasien terus menerus dan makin lama makin parah.
Pasien belum pernah berobat ke dokter mata dan hanya menggunakan obat tetes mata
insto, namun keluhan tidak berkurang.

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan:

Pemeriksaan Sistemik OD OS
Aksis visus 0,5 1/60
Koreksi Pin Hole : 0,8 Pin Hole : -
Sesuai warna kulit Edema +
Nodul (-), Nodul (+),
Palpebra Superior Ptosis(-), Ptosis(-),
Hiperemis (-), Hiperemis (+),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (+)
Konjungtiva tarsalis Hiperemis (-) Hiperemis (+)
Superior/Inferior Folikel tidak membesar Folikel hipertrofi
Injeksi silier (-) Injeksi silier (+)
Konjungtiva bulbi
Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)
Kornea
a. Kejernihan Jernih Berkabut
b. Infiltrat (-) (+), perifer

5
 c. Ulkus (-) (+)
d. Sikatrik (-) (-)
e. Neovaskularisasi (-) (-)
f. Sensibilitas Normal Normal
Bilik mata depan
a. Kedalaman Dangkal Dangkal
b. Hifema (-) (-)
c. Hipopion (-) (+)

VI. DIAGNOSIS KERJA

Keratitis ulseratif OS

VII. DIAGNOSIS BANDING

Keratomikosis OS
Konjungtivitis OS

VIII. PENATALAKSANAAN
- Antibiotik topikal Levofloxacin HCL 5mg 6x1 gtt OS

- Vit. C 1x1 tab

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

Pem. Lab lengkap
Tes Fluorosens
Slit-lamp

Pewarnaan giemsa pada epitel kornea

Tes sensitivitas

X. PROGNOSIS
OD OS

6
 Ad. Vitam Bonam Bonam
Ad. Fungsionum Bonam Dubia ad Bonam
Ad. Sanationum Bonam Dubia ad Bonam

XI. KOMPLIKASI
Sikatriks
Kebutaan