STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji:
DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

Disusun Oleh :
Gita Trikartika
1361050218

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 11 JUNI – 21 JULI 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2018
STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa : Gita Trikartika

NIM : 1361050218
Penguji : DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Umur : 56 tahun
Alamat : Jalan Setran Talun no 11 Rt/Rw 004/012 kec. Kemalang kab. Klaten ,
Jawa Tengah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 10 Juli 2018
Keluhan Utama : Pengelihatan redup pada mata kanan dan kiri
Keluhan Tambahan : Pandangan berkabut pada mata kanan dan kiri
Perjalanan penyakit :
Pasien datang ke Poli Mata RS MATA “DR YAP”, Yogyakarta dengan keluhan
pengelihatan redup pada kedua mata sejak± 1tahun sebelum masuk rumah sakit.
Pengelihatan redup tersebut terjadi perlahan dan semakin lama dirasakan semakin redup.
Keluhan tersebut dirasakan sepanjang hari. Pasien juga mengeluh pengelihatan berkabut
pada kedua mata yang terjadi secara tiba-tiba sejak ± 1tahun sebelum masuk rumah sakit.
Pasien belum pernah memeriksakan keluhannya ke dokter. Riwayat mata merah disangkal.
Riwayat mata silau saat melihat sinar disangkal. Riwayat trauma disangkal. Riwayat
penggunaan kacamata disangkal. Riwayat operasi mata disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 Pasien belum pernah mengalami ini sebelumnya.
 Riwayat diabetes mellitus disangkal.
 Riwayat hipertensi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis
Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan: disangkal.

IV. STATUS OFTALMOLOGIS

A. Pemeriksaan umum
Pemeriksaan Umum OD OS
Keadaan sekitar mata Tenang Tenang
Keadaan mata umumnya Tampak Tidak Sakit Tampak Tidak Sakit
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Ke segala arah Ke segala arah
Tekanan bola mata 22 mmHg 17 mmHg

B. Pemeriksaan Sistemik
Pemeriksaan Sistemik OD OS
Aksis visus 3/60 6/36, PH 6/24
Lapang pandang Menyempit Luas
Hitam, pertumbuhan Hitam, pertumbuhan
Supersilia
merata, madarosis (-) merata, madarosis (-)
Hitam, perlengketan Hitam, perlengketan
Silia (-), trikiasis (-), (-), trikiasis (-),
distrikiasis (-) distrikiasis (-)
Palpebra Superior Sesuai warna kulit Sesuai warna kulit
Nodul (-), Nodul (-),
 Ptosis(-), Ptosis(-),
Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Sesuai warna kulit Sesuai warna kulit
Nodul (-), Nodul (-),
Palpebra Inferior
Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Konjungtiva tarsalis Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Superior/Inferior Folikel tidak membesar Folikel tidak membesar
Konjungtiva forniks Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Superior/Inferior Folikel tidak membesar Folikel tidak membesar
Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)
Konjungtiva bulbi
Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)
Kornea
a. Kejernihan Tidak jernih, arkus Tidak jernih, arkus
senilis (+) senilis (+)
b. Infiltrat (+) (+)
c. Ulkus (-) (-)
d. Sikatrik (-) (-)
e. Neovaskularisasi (-) (-)
f. Sensibilitas Normal Normal

Bilik mata depan

a. Kedalaman Dalam Dalam

b. Hifema (-) (-)

c. Hipopion (-) (-)

Iridodonesis (-), Iridodonesis (-),

Iris Radier, warna coklat, Radier, warna coklat,
sinekia (+) sinekia (-)
 Bulat, hitam, diameter Bulat, hitam, diameter
3mm, refleks cahaya 3mm, refleks cahaya
Pupil langsung (+), refleks langsung (+), refleks
cahaya tidak langsung cahaya tidak langsung
(+) (+)

Lensa
 Kejernihan Keruh tidak merata Keruh tidak merata
shadow test (+) shadow test (+)
 Afakia (-) (-)
 Luksasi (-) (-)

 Subluksasi
(-) (-)

V. RESUME
Pasien datang ke Poli Mata RS MATA “DR YAP”, Yogyakarta dengan keluhan
pengelihatan redup pada kedua mata sejak± 1tahun sebelum masuk rumah sakit.
Pengelihatan redup tersebut terjadi perlahan dan semakin lama dirasakan semakin redup.
Keluhan tersebut dirasakan sepanjang hari. Pasien juga mengeluh pengelihatan berkabut
pada kedua mata yang terjadi secara tiba-tiba sejak ± 1tahun sebelum masuk rumah sakit.
 Pada pemeriksaan oftalmologis didapatkan visus OD 3/60,OS 6/36. Tekanan intraokuler
OD 22 mmHg/OS 17 mmHg, lapang pandang menyempit pada OD. Sinekia (+) pada OD,
lensa keruh tidak merata (+) pada ODS.

VI. DIAGNOSIS KERJA

ODS Katarak Komplikata

VII. DIAGNOSIS BANDING

ODS Katarak senilis imatur
ODS Katarak senilis matur
ODS Katarak senilis insipien

VIII. PENATALAKSANAAN
a. Edukasi:
 Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita pasien.
 Menjelaskan kepada pasien tentang anjuran tindakan operasi yang akan dilakukan
kepada pasien
 Menjelaskan kepada pasien jika tidak dilakukan tindakan operasi akan
menyebabkan keluhan semakin parah sehingga pengelihatan semakin turun dan
mengganggu aktivitas sehari-hari.
b. Rujuk ke dokter spesialis mata untuk dilakukan operasi katarak

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

Funduskopi
USG Mata
Biometri

X. PROGNOSIS
 OD OS
Ad. Vitam ad Bonam ad Bonam
Ad. Fungsionum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad. Sanationum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

XI. KOMPLIKASI
Glaukoma sekunder