STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji:
dr. Reinne Natali Christine, Sp.M

Disusun Oleh :
Intan Rahmi Nasya
1361050096

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 11 JUNI – 20 JULI 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2018
STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa : Intan Rahmi Nasya

NIM : 1361050096
Penguji : dr. Reinne Natali Christine, Sp.M
Tanggal Ujian : Senin, 16 Juli 2018

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 49 tahun
Alamat : Jalan Banjarejo ragilan gantiwarno, Klaten
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 10 Juli 2018
Keluhan Utama : Penglihatan buram pada mata sebelah kiri sejak 6 hari yang
lalu
Keluhan Tambahan : Pengelihatan terasa silau saat melihat cahaya

Perjalanan penyakit :
Pasien datang ke Poli Mata RS Mata dr. YAP dengan keluhan penglihatan buram
pada mata sebelah kiri sejak ± 6 hari yang lalu. Pasien mengeluh penglihatan buram
seperti berkabut saat melihat jauh ataupun dekat. Kabut yang dirasakan semakin lama
semakin tebal hingga mengganggu aktivitas pasien. Awalnya pasien mengatakan mata
sebelah kiri terbentur karet ban lalu mata pasien berair dan merah. Pasien juga merasa
mata kirinya semakin lama semakin berkabut. Pasien pernah berobat ke dokter mata di
Klaten dan disarankan oleh dokter untuk di rujuk ke RS Mata dr. YAP. Selain keluhan
tersebut, pasien juga merasa silau pada siang hari atau saat melihat cahaya terang. Mata
 merah (-/-), nyeri (-/-). Riwayat trauma 6 hari yang lalu. Riwayat penggunaan kacamata
baca sejak 1 tahun dengan ukuran + 1,50 dioptri. Riwayat operasi mata disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat alergi,
hipertensi, dan diabetes mellitus disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan: disangkal

IV. STATUS OFTALMOLOGIS

A. Pemeriksaan umum
Pemeriksaan Umum OD OS
Keadaan sekitar mata Tenang Tenang
Keadaan mata umumnya Tampak Sakit Sedang Tampak Sakit Sedang
Kedudukan bola mata Simetris ditengah Simetris ditengah
Gerakan bola mata Ke segala arah Ke segala arah
Tekanan Bola Mata Normal (Palpasi) Normal (Palpasi)

B. Pemeriksaan Sistemik
Pemeriksaan Sistemik OD OS
Aksis visus
Sebelum koreksi 6/6 1/300
Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapang Pandang Luas Luas
Supersilia Hitam dan merata Hitam dan merata
Pertumbuhan merata Pertumbuhan merata
Silia
dan hitam dan hitam
Palpebra Superior Warna sama dengan Warna sama dengan
kulit sekitar, kulit sekitar,
Benjolan(-), Benjolan (-),
Sikatrik (-) dan Sikatrik (-) dan
 Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Warna sama dengan Warna sama dengan
kulit sekitar, kulit sekitar,
Palpebra Inferior Benjolan(-), Benjolan(-),
Sikatrik (-) dan Sikatrik (-) dan
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Konjungtiva tarsalis Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Superior/Inferior Folikel tidak membesar Folikel tidak membesar
Konjungtiva forniks Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Superior/Inferior Folikel tidak membesar Folikel tidak membesar
Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)
Konjungtiva bulbi
Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)
Kornea
a. Kejernihan Jernih, arkus senilis (+) Jernih, arkus senilis (+)
b. Infiltrat (-) (-)
c. Ulkus (-) (-)
d. Sikatrik (-) (-)
e. Neovaskularisasi (-) (-)
f. Sensibilitas Normal Normal
Bilik mata depan
a. Kedalaman Dalam Dalam
b. Hifema (-) (-)
c. Hipopion (-) (-)
Radier, warna cokelat, Radier, warna cokelat,
Iris
perlengketan (-) perleengketan (-)
Bulat, diameter 3mm, Bulat, diameter 3mm,
refleks cahaya refleks cahaya
Pupil langsung (+), refleks langsung (+), refleks
cahaya tidak langsung cahaya tidak langsung
(+) (+)
Lensa Jernih Keruh
Shadow test (+) Shadow test (+)
Tonometri 18 mmHg 15 mmHg

V. RESUME
Pasien datang ke Poli Mata RS Mata dr. YAP dengan keluhan penglihatan buram
pada mata kiri sejak ± 6 hari yang lalu. Pasien mengeluh penglihatan buram seperti
 berkabut saat melihat jauh ataupun dekat sehingga mengganggu aktivitas pasien.
Awalnya pasien mengatakan mata kiri terbentur karet ban lalu mata kiri pasien merah
dan berair. Pasien juga mengatakan mata kirinya semakin lama semakin berkabut.
Keluhan ini dirasakan pasien terus menerus. Selain keluhan tersebut, pasien juga
merasa silau pada siang hari atau saat melihat cahaya terang. Riwayat penggunaan
kacamata baca sejak 1 tahun yang lalu dengan ukuran + 1.50 dioptri.

Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan:

Pemeriksaan Sistemik OD OS
Aksis visus 6/6 1/300

Kornea:
Kejernihan Jernih, arkus senilis (+) Jernih, arkus senilis (+)

Lensa
 Kejernihan Keruh Keruh

VI. DIAGNOSIS KERJA

Katarak traumatika OS

VII. DIAGNOSIS BANDING

a. Katarak imatur OS
b. Katarak insipien OS
c. Katarak Komplikata OS

VIII. PENATALAKSANAAN
a. Edukasi:
 Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita pasien.
 Menjelaskan kepada pasien tentang anjuran tindakan operasi yang akan
dilakukan kepada pasien
  Menjelaskan kepada pasien jika tidak dilakukan tindakan operasi akan
menyebabkan keluhan semakin parah sehingga pengelihatan semakin turun
dan mengganggu aktivitas sehari-hari.
b. Rujuk ke dokter spesialis mata untuk dilakukan operasi katarak

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

 Pemeriksaan mata dengan slit lamp
 USG
 Funduskopi
 Keratometri
 Biometri

X. PROGNOSIS
OD OS
Ad. Vitam Bonam Bonam
Ad. Fungsionum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad. Sanationum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

XI. KOMPLIKASI
Glaukoma sekunder