STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji:

Penguji :
Dr. Med. dr. Jannes Frits Tan A.A, Sp.M

Disusun Oleh :
Sydney Putriany Salean
1665050243

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 25 FEBRUARI – 30 MARET 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2019
STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama Pemeriksa : Sydney Putriany Salean

NIM : 1665050243
Tanggal Ujian : 27 Maret 2019
Penguji : Dr. Med. dr. Jannes Frits Tan A.A, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. L
Umur : 22 tahun
Alamat : Jl. Dewi Sartika GG. Waru No. 11 RT 005/004 Jakarta Timur
Pekerjaan : Mahasiswa
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum Menikah
Agama : Islam

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 15 maret 2019
Keluhan Utama : Terdapat benjolan pada kelopak mata kiri atas dan kelopak
mata kanan atas sejak ± 6 bulan yang lalu.
Keluhan Tambahan :-

Perjalanan Penyakit :
Pasien datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan terdapat benjolan pada kelopak
mata kiri atas dan kelopak mata kanan atas sejak ± 6 bulan yang lalu. Sebelumnya pasien
merasa tidak nyaman pada kelopak mata kiri atas dan kelopak mata kanan atas, terasa
mengganjal, seperti ada benjolan namun dibiarkan oleh pasien. Pada awalnya benjolan
tersebut kecil sebesar jarum pentul kemudian membesar sebesar biji jagung, disertai gatal
sampai pasien sering mengucek matanya dan rasa sakit bila pasien bangun tidur.
Sekarang benjolan tersebut tidak sakit, tidak gatal, dan pada perabaan tidak terdapat nyeri
tekan. Tidak terdapat gangguan penglihatan. Pasien belum pernah berobat. Pasien sehari
– harinya berangkat ke kampus diantar menggunakan sepeda motor dan sering tidak
menggunakan helm sehingga sering terkena asap dan debu kendaraan. Kotoran mata
 berlebih disangkal dan ada sesuatu yang mengganjal seperti pasir disangkal. Riwayat
trauma disangkal, riwayat penggunaan obat lama disangkal, dan riwayat alergi disangkal.
Riwayat penggunaan kacamata (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien sudah pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya dan sudah berobat ke RS
pada tahun 2014.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan: disangkal.

IV. STATUS OFTALMOLOGIS

A. Pemeriksaan umum
Pemeriksaan Umum OD OS
Tampak benjolan pada Tampak benjolan pada
Keadaan sekitar mata kelopak mata kanan
kelopak mata kiri atas
atas
Keadaan mata umumnya Tampak Sakit Sedang Tampak Sakit Sedang
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Ke segala arah Ke segala arah
Tekanan bola mata Normal (Palpasi) Normal (Palpasi)

B. Pemeriksaan Sistemik
Pemeriksaan Sistemik OD OS
Aksis visus 6/6 5/6
Koreksi - -
Supersilia Hitam dan merata Hitam dan merata
Silia Hitam, Perlengketan (-) Hitam, Perlengketan (-)
 Edema (+) Ø 4 mm Edema (+) Ø 4 mm
Nodul (+), Nodul (+),
Palpebra Superior
Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Sesuai warna kulit Sesuai warna kulit
Nodul (-), Nodul (-),
Palpebra Inferior
Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Konjungtiva tarsalis Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Superior/Inferior Folikel tidak membesar Folikel tidak membesar
Konjungtiva forniks Folikel tidak membesar Folikel tidak membesar
Superior/Inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)
Konjungtiva bulbi
Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)
Kornea
a. Kejernihan Jernih Jernih
b. Infiltrat (-) (-)
c. Ulkus (-) (-)
d. Sikatrik (-) (-)
e. Neovaskularisasi (-) (-)
f. Sensibilitas Normal Normal
Bilik mata depan
a. Kedalaman Dalam Dalam
b. Hifema (-) (-)
c. Hipopion (-) (-)
Radier, warna coklat, Radier, warna coklat,
Iris
perlengketan (-) perlengketan (-)
Bulat, diameter 3 mm/3 mm, refleks cahaya
Pupil
langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
Lensa Jernih Jernih
 I. RESUME
Pasien datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan terdapat benjolan pada kelopak
mata kiri atas dan kelopak mata kanan atas sejak ± 6 bulan yang lalu. Sebelumnya pasien
merasa tidak nyaman pada kelopak mata kiri atas dan kelopak mata kanan atas, terasa
mengganjal, seperti ada benjolan namun dibiarkan oleh pasien. Pada awalnya benjolan
tersebut kecil sebesar jarum pentul kemudian membesar sebesar biji jagung, disertai gatal
sampai pasien sering mengucek matanya dan rasa sakit bila pasien bangun tidur.
Sekarang benjolan tersebut tidak sakit, tidak gatal, dan pada perabaan tidak terdapat nyeri
tekan. Tidak terdapat gangguan penglihatan. Pasien belum pernah berobat. Pasien sehari
– harinya berangkat ke kampus diantar menggunakan sepeda motor dan sering tidak
menggunakan helm sehingga sering terkena asap dan debu kendaraan. Kotoran mata
berlebih disangkal dan ada sesuatu yang mengganjal seperti pasir disangkal.

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan :

Pemeriksaan Sistemik OD OS
Aksis visus 6/6 5/6
Koreksi - -
Edema (+) Ø 4 mm Edema (+) Ø 4 mm
Nodul (+), Nodul (+),
Palpebra Superior
Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

II. DIAGNOSIS KERJA

ODS Kalazion Palpebra Superior

III. DIAGNOSIS BANDING

ODS Kista Zeiss
ODS Milia
ODS Karsinoma Kelenjar Sebasea
IV. PENATALAKSANAAN
 Konsevatif
 Kompres hangat 10-20 menit 4x sehari

 Jangan menekan atau menusuk benjolan, hal ini dapat menimbulkan infeksi yang lebih

serius

 Hindari pemakaian makeup untuk mata

 Jangan memakai lensa kontak karena dapat menyebarkan infeksi ke kornea

 Jaga hygine mata dengan tidak mengucek

 Antibiotik salep : kloramfenikol 1 % salep mata 3 x I ODS

 Bedah
 Ekskokleasi kalazion

V. PEMERIKSAAN ANJURAN
- Slit lamp
- Pemeriksaan histopatologik (biopsi)

VI. PROGNOSIS
OD OS
Ad. Vitam Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad. Fungsionum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad. Sanationum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

VII. KOMPLIKASI
Trikiasis