STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji:
DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

Disusun Oleh :
Menisco Octaviandi
1361050256

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 7 MEI – 9 JUNI 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2018

1
STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa : Menisco Octaviandi

NIM : 1361050256
Penguji : DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M
Tanggal Ujian : Senin, 4 Juni 2018

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 66 tahun
Alamat : Jalan Rawabinangun II No. 41, Jakarta Utara
Pekerjaan : Pensiunan
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 18 Mei 2018
Keluhan Utama : Penglihatan buram pada kedua mata sejak ± 1 tahun yang lalu.
Keluhan Tambahan : Pengelihatan terasa silau saat melihat cahaya.

Perjalanan penyakit :
Pasien datang ke Poli Mata RSU UKI dengan keluhan penglihatan buram pada kedua
mata sejak ± 1 tahun yang lalu. Pasien mengeluh penglihatan buram seperti berkabut saat
melihat jauh ataupun dekat. Kabut yang dirasakan semakin lama semakin tebal hingga
mengganggu aktivitas pasien. Awalnya pasien merasa pengelihatannya buram pada mata
sebelah kiri, namun 6 bulan terakhir ini pasien mengeluh mata sebelah kanan juga buram.
Keluhan ini dirasakan pasien terus menerus. Pasien pernah berobat ke dokter mata di
Pasar Rebo, Januari 2017 dan sudah dioperasi namun belum dilakukan penanaman lensa.
Selain keluhan tersebut, pasien juga merasa silau pada siang hari atau saat melihat cahaya
terang. Rasa sakit dan merah pada kedua mata disangkal. Riwayat trauma disangkal.
Riwayat penggunaan kacamata baca disangkal. Riwayat operasi mata disangkal.

2
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat alergi
disangkal, Riwayat hipertensi sejak 6 tahun yang lalu, dan riwayat diabetes mellitus sejak
16 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan: disangkal

IV. STATUS OFTALMOLOGIS

A. Pemeriksaan umum
Pemeriksaan Umum
Keadaan sekitar mata
Keadaan mata umumnya
Kedudukan bola mata
Gerakan bola mata
Tekanan Bola Mata
OD OS
Tenang Tenang
Tampak Sakit Sedang Tampak Sakit Sedang
Simetris ditengah Simetris ditengah
Ke segala arah Ke segala arah
Normal (Palpasi) Normal (Palpasi)

B. Pemeriksaan Sistemik
Pemeriksaan Sistemik OD OS
Aksis visus
Sebelum koreksi 1/300 1/300
Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapang Pandang Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Supersilia Hitam dan merata Hitam dan merata
Pertumbuhan merata Pertumbuhan merata
Silia
dan hitam dan hitam

3
 Warna sama dengan Warna sama dengan
kulit sekitar, kulit sekitar,
Palpebra Superior Benjolan(-), Benjolan (-),
Sikatrik (-) dan Sikatrik (-) dan
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Warna sama dengan Warna sama dengan
kulit sekitar, kulit sekitar,
Palpebra Inferior Benjolan(-), Benjolan(-),
Sikatrik (-) dan Sikatrik (-) dan
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Konjungtiva tarsalis Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Superior/Inferior Folikel tidak membesar Folikel tidak membesar
Konjungtiva forniks Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Superior/Inferior Folikel tidak membesar Folikel tidak membesar
Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)
Konjungtiva bulbi
Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)
Kornea
a. Kejernihan Jernih, arkus senilis (+) Jernih, arkus senilis (+)
b. Infiltrat (-) (-)
c. Ulkus (-) (-)
d. Sikatrik (-) (-)
e. Neovaskularisasi (-) (-)
f. Sensibilitas Normal Normal
Bilik mata depan
a. Kedalaman Dalam Dalam
b. Hifema (-) (-)
c. Hipopion (-) (-)
Radier, warna cokelat, Radier, warna cokelat,
Iris
perlengketan (-) perleengketan (-)
Anisokor, diameter Anisokor, Bulat,
Pupil 3mm, refleks cahaya diameter 3mm, refleks
langsung (-), refleks cahaya langsung (+),

4
 cahaya tidak langsung refleks cahaya tidak
(+) langsung (+)
Lensa Afakia Keruh
Shadow test (-) Shadow test (+)
Tonometri 17 mmHg 17 mmHg

V. RESUME
Pasien datang ke Poli Mata RSU UKI dengan keluhan penglihatan buram pada
kedua mata sejak ± 1 tahun yang lalu. Pasien mengeluh penglihatan buram seperti
berkabut saat melihat jauh ataupun dekat sehingga mengganggu aktivitas pasien.
Awalnya pasien merasa pengelihatannya buram pada mata sebelah kiri, namun 6 bulan
terakhir ini pasien mengeluh mata sebelah kanan juga buram. Keluhan ini dirasakan
pasien terus menerus. Pasien pernah berobat ke dokter mata di Pasar Rebo, Januari 2017
dan sudah dioperasi namun belum dilakukan penanaman lensa. Selain keluhan tersebut,
pasien juga merasa silau pada siang hari atau saat melihat cahaya terang. Selain keluhan
tersebut, pasien juga merasa silau pada siang hari atau saat melihat cahaya terang.
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 6 tahun yang lalu, dan riwayat diabetes
mellitus sejak 16 tahun yang lalu.

Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan:

Pemeriksaan Sistemik OD OS
Aksis visus 1/300 1/300

Kornea:
Kejernihan Jernih, arkus senilis (+) Jernih, arkus senilis (+)

Bilik Mata Depan Dalam Dalam

Lensa

5
  Kejernihan Afakia Keruh
 Tes bayangan Shadow test (-) Shadow test (+)

VI. DIAGNOSIS KERJA

Katarak senilis matur ODS

VII. DIAGNOSIS BANDING

a. Katarak senilis imatur ODS
b. Katarak Komplikata ODS
c. Degenerasi macula terkait usia ODS

VIII. PENATALAKSANAAN
a. Edukasi:
 Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita pasien.
 Menjelaskan kepada pasien tentang anjuran tindakan operasi yang akan
dilakukan kepada pasien
 Menjelaskan kepada pasien jika tidak dilakukan tindakan operasi akan
menyebabkan keluhan semakin parah sehingga pengelihatan semakin turun dan
mengganggu aktivitas sehari-hari.
b. Rujuk ke dokter spesialis mata untuk dilakukan operasi katarak

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

 Pemeriksaan mata dengan slit lamp
 Keratometri
 Biometri

6
X. PROGNOSIS
OD OS
Ad. Vitam Bonam Bonam
Ad. Fungsionum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad. Sanationum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

XI. KOMPLIKASI
Glaukoma sekunder