STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji:

Disusun Oleh :
Chandrika Najwa Malufti
1361050235

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 8 MEI – 10 JUNI 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2017

1
STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa : Chandrika Najwa Malufti

NIM : 1361050235
Penguji :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Umur : 66 tahun
Alamat : Jl. Rambutan RT 07 RW 03 No 23 Jakarta Timur
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status : Menikah

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 19 Mei 2017
Keluhan Utama : Penglihatan buram pada mata kiri.
Keluhan Tambahan : Penglihatan terasa silau.

Perjalanan penyakit :
Pasien datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan penglihatan buram pada mata
kiri sejak 3 bulan yang lalu. Buram yang dirasakan seperti pandangan tertutup kabut
asap. Keluhan yang dirasakan pasien muncul perlahan-lahan. Pasien sebelumnya sudah
berobat ke puskesmas dan diberi obat tetes, namun pasien tidak ingat nama obatnya,
dan keluhan tidak berkurang. Selain keluhan tersebut, pasien juga merasa silau saat
melihat cahaya. Keluhan lain seperti mata berair, rasa nyeri pada mata, rasa gatal pada
mata, rasa sakit pada mata dan sekitarnya, penglihatan berbayang disangkal. Riwayat
penggunaan kacamata dan kontak lensa disangkal.

2
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat hipertensi,
diabetes mellitus, trauma pada mata, alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis

IV. STATUS OFTALMOLOGIS

A. Pemeriksaan umum
Pemeriksaan Umum OD OS
Keadaan sekitar mata Tenang Tenang
Keadaan mata umumnya Tenang Tampak Sakit Ringan
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Ke segala arah Ke segala arah

B. Pemeriksaan Sistemik
Pemeriksaan Sistemik OD OS
Acies visus 6/9 PH 6/6 1/300 PH tidak maju
Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Uji proyeksi sinar:
Dapat menyatakan
Lapang pandang Luas
arah datang sinar
dengan benar
Supersilia Tenang Tenang
Silia Tenang Tenang
Edema (-), kemerahan Edema (-), kemerahan
Palpebra superior/inferior (-), tumor (-), ptosis (- (-), tumor (-), ptosis (-
), nyeri tekan (-) ), nyeri tekan (-)
Konjungtiva tarsalis Hiperemis (-), Hiperemis (-),

3
 superior/inferior benjolan (-), benjolan (-),
sikatriks (-) sikatriks (-)
Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Konjungtiva forniks
benjolan (-), benjolan (-),
superior/inferior
sikatriks (-) sikatriks (-)
Injeksi konjungtiva (- Injeksi konjungtiva (-
Konjungtiva bulbi ), injeksi siliar (-), ), injeksi siliar (-),
sekret (-) sekret (-)
Kornea
 Kejernihan Jernih Jernih
 Infiltrat Tidak ada Tidak ada
 Ulkus Tidak ada Tidak ada
 Sikatriks Tidak ada Tidak ada
 Neovaskularisasi Tidak ada Tidak ada
Bilik mata depan Kesan dalam, jelas Kesan dalam, jelas
Warna coklat tua, Warna coklat tua,
Iris
radier, sinekia (-) radier, sinekia (-)
Bentuk bulat, sentral, Bentuk bulat, sentral,
isokor (diameter isokor (diameter
3mm), reflex cahaya 3mm), reflex cahaya
Pupil
langsung (+), reflex langsung (+), reflex
cahaya tidak langsung cahaya tidak langsung
(+) (+)
Lensa
 Kejernihan Jernih Keruh
 Tes bayangan (-) (-)
Tonometri (non-contact
19 18
tonometry)

V. RESUME
Pasien datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan penglihatan buram pada mata kiri
sejak 3 bulan yang lalu. Buram yang dirasakan seperti pandangan tertutup kabut asap.

4
 Keluhan yang dirasakan pasien muncul perlahan-lahan. Pasien sebelumnya sudah
berobat ke puskesmas dan diberi obat tetes, namun pasien tidak ingat nama obatnya,
dan keluhan tidak berkurang. Selain keluhan tersebut, pasien juga merasa silau saat
melihat cahaya. Keluhan lain seperti mata berair, rasa nyeri pada mata, rasa gatal pada
mata, rasa sakit pada mata dan sekitarnya, penglihatan berbayang disangkal. Riwayat
penggunaan kacamata dan kontak lensa disangkal. Pasien belum pernah mengalami
keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, trauma pada
mata, alergi disangkal. Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama
dengan pasien.

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan:
Pemeriksaan Sistemik OD OS
Acies visus 6/9 PH 6/6 1/300 PH tidak maju
Uji proyeksi sinar:
Dapat menyatakan arah
Lapang pandang Luas
datang sinar dengan
benar
Lensa
 Kejernihan Jernih Keruh
 Tes bayangan (-) (-)

VI. DIAGNOSIS KERJA

Katarak Senilis Matur OS

VII. DIAGNOSIS BANDING

Katarak Senilis Imatur
Katarak Traumatik

VIII. PENATALAKSANAAN

5
 Edukasi
 Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya, yaitu merupakan suatu katarak
(kekeruhan lensa)
 Menjelaskan kepada pasien, bahwa katarak tidak dapat disembuhkan dengan
menggunakan obat, yang dapat dilakukan adalah operasi pengangkatan katarak,
dan menggantinya dengan lensa buatan yang akan dilakukan oleh dokter
spesialis mata.
Tindakan
 Rujuk ke spesialis mata untuk di lakukan operasi katarak (ekstraksi katarak dan
lensa intraokuler)

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

 Slit lamp
 Biometri

X. PROGNOSIS
OD OS
Ad. Vitam Dubia ad Bonam Bonam
Ad. Fungsionum Dubia ad Bonam Bonam
Ad. Sanationum Dubia ad Bonam Bonam

XI. KOMPLIKASI
Glaukoma sekunder