STATUS PASIEN

“Katarak Senil Imatur OD + Keratopati Lipid Sekunder OS”

Oleh:

Ratu Nirmala Wahyunindita

1918012100

Pembimbing:
dr. Farida Oktarina Sp.M.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

RSUD A. DADI TJOKRODIPO
UNIVERSITAS LAMPUNG
2021
 STATUS PASIEN

I. IDENTITASPASIEN
Nama : Tn. E
Umur : 78 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Teluk Betung
Tanggal Pemeriksaan : 04-08-2021

II. ANAMNESIS
KeluhanUtama:
Mata kanan buram sejak ± 5 tahun yang lalu dan mata kiri tidak dapat melihat
sejak ± 3 tahun yang lalu.

Keluhan Tambahan:
Sulit beraktivitas sehari-hari.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poli RS dengan keluhan mata kanan buram sejak ± 5 tahun
yang lalu dan mata kiri tidak dapat melihat sejak ± 3 tahun yang lalu.
Awalnya penglihatan mata sebelah kanan dan kiri buram seperti terhalang
asap, semakin lama dirasakan semakin buram hingga saat ini. Penglihatan
buram dirasakan saat melihat jarak jauh maupun jarak dekat. Penglihatan
buram dirasakan sepanjang hari. Selain itu pasien juga mengeluhkan mata
kirinya tidak bisa melihat sejak ± 3 tahun yang lalu. Pasien mengaku ± 4
tahun lalu mata kirinya pernah terkena benda saat cucunya bermain tembak-
tembakan. Mata kiri pasien tidak bisa melihat secara perlahan-lahan. Pasien
baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Pasien mengeluhkan
 kesulitan dalam beraktivitas akibat penglihatan buram dan mata kanan sudah
tidak bisa melihat. Keluhan nyeri, silau jika melihat cahaya, seperti melihat
pelangi disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

± 4 tahun lalu mata kiri pasien terkena benda saat cucunya sedang bermain
tembak-tembakan. Pasien mengatakan terdapat riwayat mata kiri merah, nyeri,
dan pandangan menjadi buram. Lama-lama mata kiri pasien tidak bisa melihat
lagi sejak ± 3 tahun yang lalu. Pasien mengatakan tidak memeriksakan dirinya
ke dokter terkait keluhan tersebut.
Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak ± 10 tahun yang lalu,
pasien mengaku rutin minum obat darah tinggi. Riwayat kencing manis
disangkal. Riwayat penyakit mata lain sebelumya disangkal. Riwayat
penggunaan obat tetes dan obat-obatan jangka panjang lainnya disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa.

III. PEMERIKSAAN FISIK

StatusPresent
Keadaan umum :Tampak sakit sedang
Kesadaran :Compos mentis
Tekanan Darah :130/80 mmHg
Nadi :84x/menit
Pernafasan :19x/menit
Suhu :36,7 C

KEPALA
Bentuk : Normocephal
 Rambut : Berwarna hitam-putih
Mata : (lihat status oftalmologis)
Telinga : Pendengaran baik, sekret (-/-)
Hidung : Deviasi(-)
Mulut : Bibir sianosis (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

STATUS OFTALMOLOGIS

Opasifikasi di kornea (+)

neovaskularisasi (+)

Keruh, Shadow Test

(+)
OS OD
OS OD
O (No Light Perception) Visus 20/50
Tidak dilakukan Koreksi Tidak dilakukan
Tersebar merata Supersilia Tersebar merata
Nodul (-), edem (-), Nodul (-), edem (-),
Palpebra Superior
hiperemis (-) hiperemis (-)
Nodul (-), edem (-), Nodul (-), edem (-),
Palpebra Inferior
hiperemis (-) hiperemis (-)
Dalam batas normal Silia Dalam batas normal
Eksoftalmus (-), Eksoftalmus (-),
endoftalmus (-), strabismus Bulbus Oculi endoftalmus (-), strabismus
(-) (-)
Ortoforia Kedudukan bola mata Ortoforia

O O O O

O O O
O Gerak Bola Mata

O O O O

Lapang pandang

Tidak bisa dinilai

 Injeksi (-), sekret (-) Konjungtiva Bulbi Injeksi (-), sekret (-)
Injeksi (-), sekret (-) Konjungtiva Forniks Injeksi (-), sekret (-)
Injeksi (-), sekret (-) Konjungtiva Palpebra Injeksi (-), sekret (-)
Injeksi (-), ikterik (-) Sklera Injeksi (-), ikterik (-)

Opasifikasi putih hampir di

seluruh kornea (+), Kornea Jernih, arkus senilis (+)
neovaskularisasi (+)

Sulit dinilai Camera Oculi Anterior Dangkal

Sulit dinilai Iris Coklat
Bulat, diamter 3 mm, reflex
Sulit dinilai Pupil
cahaya langsung (+)
Sulit dinilai Lensa Keruh, shadow test (+)
Tidak dilakukan Fundus Refleks Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Corpus Vitreum Tidak dilakukan
N (dalam batas normal) Tensio Oculi N (dalam batas normal)
Tidak diperiksa Sistem Canalis Lakrimalis Tidak diperiksa

IV. RESUME
Pasien datang dengan keluhan mata kanan buram sejak ± 5 tahun yang lalu
dan mata kiri tidak dapat melihat sejak ± 3 tahun yang lalu. Awalnya
penglihatan mata sebelah kanan dan kiri buram seperti terhalang asap,
semakin lama dirasakan semakin buram hingga saat ini. Penglihatan buram
dirasakan saat melihat jarak jauh maupun jarak dekat. Penglihatan buram
dirasakan sepanjang hari. Selain itu pasien juga mengeluhkan mata kirinya
tidak bisa melihat sejak ± 3 tahun yang lalu. Pasien mengaku ± 4 tahun lalu
mata kirinya pernah terkena benda saat cucunya bermain tembak-tembakan. .
Lama-lama mata kiri pasien tidak bisa melihat lagi sejak ± 3 tahun yang lalu.
Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.
Pada pemeriksaan status lokalis didapatkan VOD 20/50, VOS 0 (No light
perception). Pada mata kanan didapatkan lensa keruh dengan shadow test (+).
Pada mata kiri didapatkan Opasifikasi putih hampir di seluruh kornea (+),
 neovaskularisasi (+).

V. PEMERIKSAAN ANJURAN
Biometri OD

VI. DIAGNOSIS BANDING

Katarak senilis imatur OD + Keratopati Lipid Sekunder OS
Katarak senilis matur OD + Keratopati Lipid Sekunder OS

VII. DIAGNOSIS KERJA

Katarak senilis imatur OD + Keratopati Lipid Sekunder OS

VIII. PENATALAKSANAAN
Non-Farmakologi:
 Mengedukasi tentang katarak pada mata kanan dan keratopati pada mata kiri
pasien.
 Menjelaskan penglihatan mata kanan masih bisa lebih terang menggunakan
kacamata, memberikan pertimbangan jika mau dioperasi akan dirujuk ke
spesialis mata.
 Menjelaskan photodynamic therapy untuk keratopati belum bisa dikerjakan di
Lampung.
 Dirujuk ke dokter Spesialis Mata.
 Memberitahu agar kontrol teratur untuk mencegah komplikasi
Pembedahan:
Phacoemulsification Catarract Extraction + IOL OD

IX. PROGNOSA
Quoadvitam: dubia ad bonam
Quoad functionam:dubia ad malam
Quoadsanationam:dubia ad malam