RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG No.

MR : 273736
JL. DR. MOCH. HATTA NO. 19, KUPANG. Tanggal : 3 April 2023

DUMMY REKAM MEDIK POLIKLINIK MATA

 Nama : Tn. Yaner Kelvin (L) Tempat/ tgl lahir : Semau, 12-09-1988/ Umur : 34 tahun
Bangsa : Indonesia Pendidikan : SMA
Agama : Kristen Protestan Pekerjaan : Petani rumput laut
Nama :- Nama ibu :-
ayah
 Alamat : Semau Nama dokter : dr. Eunike, Sp.M

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA : mata kanan merah sejak kurang lebih 6 jam yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke poli mata dengan keluhan mata bagian kanan merah sejak kurang lebih 6 jam yang lalu,
dirasakan saat pasien bangun tidur. Rasa seperti berpasir dan tidak nyaman. Mata merah tidak disertai dengan
penurunan ketajaman penglihatan. Pasien mengeluh mata merah pasien juga berair dan mengeluarkan kotoran
mata yang menurut pasien berwarna putih, yang muncul bersamaan dengan mata merah. Rasa gatal, nyeri pada
mata, penglihatan ganda, silau saat melihat cahaya, disangkal oleh pasien. Keluhan demam, nyeri tenggorokan
sebelumnya disangkal.
Pasien sebelumnya sempat kontak dengan tetangga pasien yang juga menurut pasien memiliki keluhan mata
merah. Riwayat memakai kacamata sebelumnya tidak ada. Riwayat menggunakan lensa kontak sebelumnya
tidak ada. Riwayat trauma pada mata tidak ada.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Neuralgia trigeminal.
DM (-), Hipertensi (-), Jantung (-), riwayat operasi (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien.
DM (-), Hipertensi (-), Jantung (-)

RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI
Pasien tinggal di Semau, pasien bekerja setiap hari sebagai petani rumput laut.

RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien belum melakukan pengobatan untuk keluhan mata merah
Neuralgia trigeminal:
- Bamgetol 4x200 mg
- Gabapentin 2x300 mg
- Amitriptilin 0-0-1/2

RIWAYAT ALERGI
Tidak ada

TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah: 110/80 mmHg RR: 19x/menit SpO2: 98%
Nadi: 87x/menit Suhu: 36,8°C
 STATUS OFTALMOLOGIS

Kedudukan bola mata:

Ortoforia

Visus

20/20 20/20
Palpebra
Edema (-), hiperemi(-), tumor (-),ptosis (-),
Edema (-), hiperemi(-), tumor (-), ptosis (-),
entropion (-), ektoprion (-), nyeri tekan (-),
entropion (-), ektoprion (-), nyeri tekan (-),
Hordeolum (-), Kalazion (-), trikiasis (-),
Hordeolum (-), Kalazion (-), trikiasis (-),
ditrikiasis (-)
ditrikiasis (-)

Konjungtiva
Sikatrik (-), injeksi siliar (-), injeksi Sikatrik (-), injeksi siliar (-), injeksi
konjungtiva (+), edema (-), massa (-) konjungtiva (-), edema (-), massa (-)

Kornea
Jernih (+), sikatrik (-), erosi (-), Jernih (+), sikatrik (-), erosi (-),
corpal (-), ulkus (-) corpal (-), ulkus (-)

Bilik mata depan

Dalam (+), hipopion (-), hifema (-) Dalam (+), hipopion (-), hifema (-)

Iris
Coklat, intak (+), atrofi (-) Coklat, intak (+), atrofi (-)

Bulat, tepi reguler, letak sentral, Bulat, tepi reguler, letak sentral,
diameter 3 mm, RCL (+), RCTL (+) Pupil diameter 3 mm, RCL (+), RCTL (+)

Jernih, Shadow test (-) Lensa Jernih, Shadow test (-)

Tidak dilakukan Funduskopi Tidak dilakukan

Tekanan Intra Okuler

Normal/palpasi Normal/Palpasi

Gerakan bola mata

Ke segala arah Ke segala arah

 + + + + + +
+ + + Lapang pandang + + +
+ + + + + +

Tidak menyempit Tidak menyempit

Penglihatan warna
Tidak dilakukan

Kacamata lama Anel test

OD Tidak ada OD Tidak dilakukan
OS OS

DIAGNOSIS
OD Konjungtivitis ec suspek bakterial

Differential diagnosis
Konjungtivitis viral
Konjungtivitis alergi
Episkleritis
Perdarahan subkonjungtiva
Pterigium

Pemeriksaan penunjang
Swab konjungtiva

TATALAKSANA
Medikamentosa:
- Antibiotik tetes: Levofloxacin ED 4-6x gtt/OD

Non medikamentosa:
- Menjaga kebersihan tangan dengan mencuci tangan, terutama apabila hendak meneteskan obat ke
mata
- Tidak menggosok mata

PROGNOSIS
- Quo Ad Vitam: bonam
- Quo Ad Functionam: bonam
- Quo Ad Sanationam: bonam