LAPORAN KASUS KECIL

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Mata

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus
Periode 24 September – 27 Desember 2014

RETINOPATI HIPERTENSI GRADE II &

SUSPEK GLAUKOMA TEKANAN RENDAH

Pembimbing :
dr. Djoko Heru, Sp.M

Disusun oleh :
Yuli Iskandar
406147016

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
2014

1 Yuli Iskandar
FK Universitas Tarumanagara
406147016
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. C
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Kudus
No. RM : 688766

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada hari Kamis, 26 November 2014 pukul 10.00 WIB
Keluhan Utama :
Pandangan mata kabur
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke Poli Mata RSUD Kudus dengan keluhan mata kabur sudah 2 bulan
ini. Os mengaku penglihatan semakin kabur secara perlahan. Keluhan disertai mata gelap
dan nerocos. Os juga sering merasa sakit kepala dan kencang di daerah leher sejak 6 bulan
yang lalu.
Os menyangkal adanya nyeri pada mata, riwayat kedua mata merah, melihat pelangi
disekitar lampu dan mual muntah. Tidak ada riwayat trauma pada mata maupun benda
asing serta tidak ada riwayat mata gatal. Tidak ada keluhan pusing berputar. Os juga tidak
sedang mengkonsumsi obat-obatan.

2 Yuli Iskandar
FK Universitas Tarumanagara
406147016
 Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat Hipertensi diakui
Riwayat Diabetes Melitus disangkal
Riwayat Trauma mata disangkal
Riwayat Operasi mata disangkal
Riwayat Alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat penyakit yang serupa disangkal
Riwayat Hipertensi diakui (ibu os)
Riwayat Diabetes Mellitus disangkal
Riwayat Alergi disangkal

Riwayat sosial ekonomi :

Os sudah tidak bekerja
Biaya pengobatan ditanggung sendiri
Kesan ekonomi : cukup

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Status Gizi : Cukup
Vital sign Tensi : 150/110 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Suhu : 36,2 C
RR : 20 x/menit

3 Yuli Iskandar
FK Universitas Tarumanagara
406147016
 B. STATUS OFTALMOLOGI
Gambar:

OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)

6/7,5 F Visus Jarak Jauh 6/30 F
Tidak dikoreksi Koreksi Tidak dikoreksi
Gerak bola mata normal, Gerak bola mata normal,
enoftalmus (-), enoftalmus (-),
eksoftalmus (-), Bulbus okuli eksoftalmus (-),
strabismus (-) strabismus (-)
Edema (-), hiperemis(-), Edema (-), hiperemis(-),
nyeri tekan (-), nyeri tekan (-),
blefarospasme (-), blefarospasme (-),
Palpebra
lagoftalmus (-), lagoftalmus (-),
ektropion (-), ektropion (-),
entropion (-) entropion (-)
Edema (-), Edema (-),
injeksi konjungtiva (-), injeksi konjungtiva (-),
injeksi siliar (-), Konjungtiva injeksi siliar (-),
infiltrat (-), infiltrat (-),
hiperemis (-) hiperemis (-)
Putih, ikterik (-) Sklera Putih, ikterik (-)
Jernih, Bulat, edema (-), infiltrat Jernih, Bulat, edema (-),
(-), sikatriks (-), Kornea infiltrat (-), sikatriks (-),
Arkus senilis (-), Arkus senilis (-)

Kedalaman cukup Camera Oculi Anterior Kedalaman cukup

hipopion (-) (COA) hipopion (-)
hifema (-) hifema (-)

4 Yuli Iskandar
FK Universitas Tarumanagara
406147016
 Kripta(-),warna coklat (+),
edema(-), sinekia (-), atrofi (-)
bulat, diameter : ± 3mm, letak
sentral, refleks pupil langsung
dan tak langsung (+/+)
Jernih
Iris Kripta(-),warna coklat (+),
edema(-), sinekia (-), atrofi (-)
Pupil bulat, diameter : ± 3mm, letak
sentral, refleks pupil langsung
dan tak langsung (+/+)
Lensa Jernih

Papil N II bulat, batas tegas, Retina Papil N II bulat, batas tegas,

Perdarahan (-) Perdarahan (-)
Eksudat (-) Eksudat (-)
Ablatio (-) Ablatio (-)
Cotton Wool Spot (-) Cotton Wool Spot (-)
Mikroaneurisma (-) Mikroaneurisma (-)
C/D Ratio 0.6 C/D Ratio 0.6
(+) Fundus Refleks (+)
11 mmHg TIO 14 mmHg
Epifora (-), lakrimasi(-) Sistem Lakrimasi Epifora (-), lakrimasi(-)

5 Yuli Iskandar
FK Universitas Tarumanagara
406147016
 IV. RESUME
Subjektif:
Telah diperiksa seorang pasien laki-laki berusia 55 tahun dengan keluhan pandangan
mata kabur yang sudah dirasakan sejak 2 bulan ini. Penglihatan semakin kabur secara
perlahan. Keluhan disertai penglihatan gelap dan nerocos. Os juga sering merasa sakit kepala
dan kencang di daerah leher sejak 6 bulan yang lalu.
- Nyeri pada mata (-)
- Riwayat kedua mata merah (-)
- Melihat pelangi disekitar lampu (-)
- Mual muntah (-)
- Mata gatal (-)
- Pusing berputar (-)
- Riwayat trauma pada mata & benda asing (-)
- Sedang mengkonsumsi obat-obatan (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat HT (+)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat HT (+) (ibu os)

Objektif:
OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)
6/7.5 F Visus Jarak Jauh 6/30 F
Jernih Camera Oculi Anterior Jernih
Kedalaman cukup (COA) Kedalaman cukup
Papil N II bulat, batas tegas, Retina Papil N II bulat, batas tegas,
Ablatio (-) Ablatio (-)
Mikroaneurisma (-) Mikroaneurisma (-)
Eksudat (-) Eksudat (-)
Cotton wool spot (-) Cotton wool spot (-)
Perdarahan (-) Perdarahan (-)
C/D ratio 0,6 C/D ratio 0,6

6 Yuli Iskandar
FK Universitas Tarumanagara
406147016
 (+) Fundus Refleks (+)

11 mmHg TIO 14 mHg

V. DIAGNOSA BANDING
1. ODS Retinopati Hipertensi grade II + Suspek Low Tension Glaucoma
2. ODS Retinopati Hipertensi grade I + Suspek Low Tension Glaucoma
3. ODS Retinopati Hipertensi grade III + Suspek Low Tension Glaucoma
4. ODS Retinopati Diabetik + Suspek Low Tension Glaucoma

VI. DIAGNOSA KERJA

ODS Retinopati Hipertensi grade II + Suspek Low Tension Glaucoma

Dasar diagnosis:
1. ODS Retinopati Hipertensi
Subjektif
Anamnesa : Riwayat HT (+), sakit kepala dan kencang di daerah leher, mata gelap
dan nerocos. DM (-)

Objektif
Tekanan Darah : 150/110 mmHg

OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)

6/7.5 F Visus Jarak Jauh 6/30 F
Papil N II bulat, batas tegas, Retina Papil N II bulat, batas tegas,
Ablatio (-),Mikroaneurisma (-) Ablatio (-),Mikroaneurisma (-)
Eksudat (-) Eksudat (-)
Cotton wool spot (-) Cotton wool spot (-)

7 Yuli Iskandar
FK Universitas Tarumanagara
406147016
 Perdarahan (-) Perdarahan (-)
C/D ratio 0,6 C/D ratio 0,6

2. ODS Suspek Low Tension Glaucoma

Subjektif
Anamnesa : Pasien umur 55 tahun, pandangan mata kabur 2 bulan ini, pandangan
kabur perlahan. Riwayat mata merah (-), mual muntah (-), melihat pelangi disekitar
lampu (-), nyeri pada mata (-), trauma (-)

Objektif
OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)
6/7.5 F Visus Jarak Jauh 6/30 F
Jernih Camera Oculi Anterior Jernih
Kedalaman cukup (COA) Kedalaman cukup
Papil N II bulat, batas tegas, Ablatio Retina Papil N II bulat, batas tegas,
(-),Mikroaneurisma (-),Eksudat (-), Ablatio (-),Mikroaneurisma (-),
Cotton wool spot (-), Perdarahan (-) Eksudat (-),Cotton wool spot (-),
C/D ratio 0,6 Perdarahan (-),C/D ratio 0,6
(+) Fundus Refleks (+)

11 mmHg TIO 14 mmHg

VII. TERAPI
 Medikamentosa
o Timol 0,5 % 2 dd gtt 2 ODS
o Mecobalamin tab 2×1

8 Yuli Iskandar
FK Universitas Tarumanagara
406147016
VIII. PROGNOSIS
OKULI DEKSTRA OKULI SINISTRA
Quo Ad Vitam Ad bonam Ad bonam
Quo Ad Fungsionam Dubia ad malam Dubia ad malam
Quo Ad Sanationam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Quo Ad Kosmetikam Dubia ad bonam Dubia ad bonam

IX. USUL DAN SARAN

Usul :
Dilakukan OCT
Dilakukan pemeriksaan gonioskopi
Dilakukan pemeriksaan funduskopi (diperhatikan perbandingan arteri
dan vena, adanya penyempitan arteri atau tidak, memantau glaucoma
dan retinopati hipertensi yang diderita pasien)
Dilakukan pemeriksaan lapang pandang
Pasien dikonsulkan ke dokter penyakit dalam untuk turunkan tensi

Saran:
Jaga hygiene mata
Minum obat dan gunakan obat tetes mata secara teratur dan control
teratur minimal 1 bulan sekali
Mengkonsumsi makanan rendah garam

9 Yuli Iskandar
FK Universitas Tarumanagara
406147016