Case Ujian

ODS Astigmatisme Miopi

Compositus & Presbiopia
Stella Nadia
11.2016.339
Dr Pembimbing : dr. Rosalia Septiana W, Sp.M

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Mata

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 14 Mei– 16 Juni 2018
 Identitas Pasien
• Nama lengkap : Ny. S
• Umur : 43 tahun
• Agama : Islam
• Alamat : Larikrejo, Undaan, Kudus
• Pekerjaan : Buruh
• No. RM : 391236
 Anamnesis
• Anamnesis : Autoanamnesis pada tanggal 31 Mei 2018 Poli
Mata RS Mardi Rahayu

• Keluhan Utama : kedua mata buram saat melihat jauh

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik mata RS Mardi Rahayu dengan keluhan kedua mata
buram saat melihat jauh sejak 4 tahun. Mata kabur dirasakan kadang disertai
mata perih dan pedes terutama saat sedang melakukan pekerjaan. Keluhan
makin memberat sejak 1 bulan terakhir karena pasien sudah lama tidak memakai
kacamata. Pasien juga mengeluhkan penglihatan mulai tidak jelas saat melihat
dekat. keluhan ini sangat mengganggu aktivitas pasien terutama dalam
pekerjaannya. Riwayat trauma disangkal. Riwayat penggunaan obat tetes mata
disangkal. Pasien tidak mengeluh pusing, atau pun mual.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Umum
• Hipertensi : Tidak ada
• Diabetes Melitus : Tidak ada
• Asma : Tidak ada
• Penyakit Lain : Tidak ada
Mata
• Riwayat operasi mata : Tidak ada
• Riwayat trauma mata sebelumnya : Tidak ada
• Riwayat penggunaan kacamata : ada, sejak 4 tahun
•.
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Penyakit mata serupa : Tidak ada.
• Penyakit mata lainnya : Tidak ada
• Riwayat memakai kacamata : Ayah
• Hipertensi : Tidak ada
• Diabetes Melitus : Tidak ada
 Riwayat Sosial Ekonomi
• Pengobatan ditanggung BPJS, status ekonomi cukup.
 Pemeriksaan Fisik

• A. Status Generalis • B. Status Gizi

• Keadaan Umum : Baik • Tinggi Badan : 150 cm
• Kesadaran : Compos mentis • Berat Badan : 43 kg
• TD : 120/80 mmHg
• Nadi : 80 x / menit
• Pernafasan : 18 x / menit
• Suhu : 36 ᵒ C
 OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)
3/60 Visus 3/60
0,8 Koreksi 0,8
S -4,50 C -0,75 AL 35o S – 4,00 C –0,75 AL 180o
Jaeger chart 25 Jaeger chart 25

Gerak bola mata normal, Gerak bola mata normal,

kedudukan bola mata di tengah, Bulbus okuli kedudukan bola mata di tengah,
enoftalmus (-), enoftalmus (-),
eksoftalmus (-), eksoftalmus (-),
strabismus (-) strabismus (-)

Edema (-) Edema (-)

hiperemis(-) hiperemis(-)
nyeri tekan (-) Palpebra nyeri tekan (-)
blefarospasme (-) blefarospasme (-)
lagoftalmus (-) lagoftalmus (-)
 Edema (-), Edema (-),
injeksi siliar (-), injeksi siliar (-),
injeksi konjungtiva (-), Konjungtiva injeksi konjungtiva (-),
infiltrat (-), infiltrat (-),
hiperemis (-) hiperemis (-)
anemis (-) anemis (-)

Putih Sklera Putih

Bulat, jernih, Bulat, jernih ,
edema (-), edema (-),
keratik presipitat (-), infiltrat (-) Kornea keratik presipitat (-), infiltrat (-)
sikatriks (-) sikatriks (-)

Jernih, kedalaman cukup, Camera Oculi Anterior Jernih, kedalaman cukup,

hipopion (-) (COA) hipopion (-)
hifema (-) hifema (-)
 Kripta(N) Kripta(N)
atrofi (-) Iris atrofi (-)
coklat coklat
edema(-) edema(-)
synekia (-) synekia (-)

Reguler, bentuk bulat Reguler, bentuk bulat

Letak sentral, Pupil Letak sentral,
Diameter 3 mm Diameter 3 mm
Refleks pupil + Refleks pupil +

Jernih Lensa Jernih

Shadow test : negatif Shadow test : negatif

Jernih Vitreus Jernih

Papil bentuk bulat, Retina Papil bentuk bulat,
Tes Lapang Pandang (Tes Konfrontasi)
batas tegas, CD ratio batas tegas, CD ratio
0,5,Macula Lutea (+), 0,5, Macula Lutea
+ + + + + +
Pelebaran vena (-), (+), Pelebaran vena
+ + + +
Warna orange- (-), Warna orange-
+ + + + + +
kemerahan, A:V = 2:3, kemerahan, A:V =
Eksudat (-) 2:3 OD OS
Eksudat (-)

(+) Fundus (+)

Refleks
Normal TIO Normal
Tidak tampak kelainan Sistem Tidak tampak
Lakrimasi kelainan
D. Status Lokalis
OD OS
 Resume
Subjektif
Pasien datang ke poli klinik mata dengan keluhan kedua mata buram saat melihat jauh sejak 4
tahun. Pasien juga mengeluhkan penglihatan mulai tidak jelas saat melihat dekat. keluhan
bertambah berat sejak 1 bulan terakhir dan sangat mengganggu pekerjaan pasien.

• Objektif
OCULI DEXTRA(OD) PEMERIKSAAN OCULI SINISTRA(OS)
3/60 Visus 3/60

0,8 Koreksi 0,8

S -4,50 C -0,75 AL 35o S – 4,00 C –0,75 AL 180o
Jaeger chart 25 Jaeger chart 25
Diagnosis Banding
ODS
Astigmatisma Miopi Simpleks
Astigmatisma Miopi Compositus
Astigmatisma Miopia Mixtus
Diagnosis Kerja
ODS Astigmatisma Miopi Compositus dan Presbiopia

Dasar diagnosis
• S -4,50 C -0,75 AL 35o
• S – 4,00 C –0,75 AL 180o
• Kedua mata buram saat melihat jauh
• Penglihatan jarak dekat mulai terganggu
 Terapi
Promotif Kuratif
• Mengedukasi pasien tentang penyakit
astigmatisma miopi dan presbiopi, Medikamentosa :
penyebab, faktor resikonya, pengenalan
tanda penyakit, komplikasi yang dapat • Cendo Lyteers ED Fl No. I
terjadi. S 4 dd gtt II ODS
Preventif
• Membaca di tempat dengan penerangan • Vitamin A
yang cukup Non Medikamentosa
• Tidak membaca sambil tiduran berbaring
• Membaca tidak terlalu dekat ataupun jauh, • Kacamata dengan koreksi:
(± 33 cm) SPH CYL AXIS PRISM
• Istirahat jika mata mulai lelah
O.D. - 4.50 - 0.75 35o -
O.S. - 4,00 -0.75 180o -
• Rehabilitatif
• Kacamata harus selalu dipakai, baik jika melakukan pekerjaan atau melihat
dalam jarak dekat maupun jarak jauh.
• Segera memeriksakan diri ke dokter apabila dengan penggunaan kacamata,
pasien merasa sering pusing-pusing maupun timbul keluhan-keluhan lain.
• Kontrol ke dokter dilakukan setelah kacamata jadi dibuat dan setiap 2
tahun sekali sebagai pencegahan dini jika terdapat perubahan refraksi pada
kedua mata pasien.
• Penerangan haruslah sesuai, istirahat jika mata mulai lelah
• Membaca tidak terlalu dekat ataupun jauh, minimal ± 33 cm
 Prognosis
OKULI DEKSTRA (OD) OKULI SINISTRA(OS)
• Ad Vitam : ad bonam ad bonam
• Ad Fungsionam : ad bonam ad bonam
• Ad Sanationam : ad bonam ad bonam
• Ad Kosmetikan : ad bonam ad bonam
• USUL DAN SARAN
• Usul
• Tetap kontrol mata sesuai jadwal
• Memakai obat tetes yang diberikan
• Menjaga kebersihan mata dan tidak mengucek mata
• Memakai kacamata dan sejenak mengistirahatkan mata dari memakai
kacamata
• Saran
• Kontrol secara teratur pada dokter penyakit dalam dan dokter mata
• Jangan mengucek-ngucek mata