KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan
rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Referat yang berjudul Keratomikosis
dengan baik dan selesai tepat waktunya.
Tidak lupa penulis juga mengucapkan terima kasih kepada pembimbing yang
terhormat dr. I Gede Eka Y, Sp. M atas bimbingannya yang sangat berarti dalam penyusunan
referat ini dan keseluruhan kegiatan kepaniteraan di RS TNI AL dr. Mintohardjo. Saya juga
mengucapkan terimakasih kepada RS TNI AL dr. Mintohardjo yang telah menyediakan
sarana dan fasilitas untuk belajar dalam dunia praktek yang nyata, juga kepada teman-teman
sejawat atas dukungan dan diskusi yang telah dilakukan bersama juga kepada pihak lain yang
telah membantu dan mendukung.
Referat ini dibuat demi memenuhi tugas yang diberikan selama kepaniteraan klinik
bagian mata di RS TNI AL dr. Mintohardjo dan juga demi kemajuan ilmu pengetahuan
dengan menyediakan sumber ilmiah baru bagi mahasiswa atau akademisi lain yang ingin
mengetahui lebih jauh mengenai topik ini.
Akhirnya, penulis juga menyadari bahwa karya tulis ini tidak lepas dari
ketidaksempurnaan dan kesalahan. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik, saran dan
masukan dari semua pihak. Semoga referat ini bermanfaat bagi para pembaca.

Penulis

LEMBAR PENGESAHAN
REFERAT
KERATOMIKOSIS

Disusun oleh :
Nurul Amalia
03011222

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing :

dr. I Gede Eka, Sp.M

Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Mata
Di RS TNI AL dr. Mintohardjo
Periode 5 September 8 Oktober 2016

Jakarta, 19 September 2016

dr. I Gede Eka, Sp. M

2

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..

LEMBAR PENGESAHAN .

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

BAB II TINJAUAN PUSTAKA .

2.1 Anatomi Kornea

2.2 Fisiologi Kornea
2.3 Keratomikosis
2.3.1 Definisi ..
2.3.2 Epidemiologi .
2.3.3 Etiologi dan Faktor Predisposisi
2.3.4 Patofisiologi ...
2.3.5 Manifestasi Klinis ..
2.3.6 Diagnosis
2.3.7 Diagnosis Banding .
2.3.8 Penatalaksanaan .
2.3.9 Komplikasi .
2.3.10 Prognosis

6
10
11
11
11
12
13
15
17
19
20
22
23

BAB III KESIMPULAN ..

24

DAFTAR PUSTAKA

25

BAB I
PENDAHULUAN

Kornea adalah jaringan transparan yang ukuran dan strukturnya sebanding dengan
kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea merupakan bagian anterior dari mata yang harus
dilalui cahaya, dalam perjalanan pembentukan bayangan di retina. Karena itu kornea harus
tetap jernih dan permukaannya rata agar tidak menghalangi proses pembiasan sinar. Kelainan
yang bisa merusak bentuk dan kejernihan kornea dapat menimbulkan gangguan pengelihatan
yang hebat, terutama bila letaknya di sentral (daerah pupil). Bila kelainan ini tidak diobati
maka dapat terjadi kebutaan.1,2
Di Indonesia kekeruhan kornea masih merupakan masalah kesehatan mata sebab
kelainan ini menempati urutan kedua dalam penyebab utama kebutaan. Kekeruhan kornea ini
terutama disebabkan oleh infeksi mikroorganisme berupa bakteri, jamur dan virus dan bila
terlambat didiagnosis atau diterapi secara tidak tepat akan mengakibatkan kerusakan stroma
dan meninggalkan jaringan perut yang luas.3
Menurut hasil RISKESDAS tahun 2013, prevalensi kekeruhan kornea nasional adalah
5,5% dan semakin meningkat dengan bertambahnya umur. Prevalensi kekeruhan kornea yang
tinggi ditemukan pada kelompok pekerjaan petani/nelayan/buruh yaitu 9,7% persen yang
mungkin berkaitan dengan riwayat trauma mekanik atau kecelakaan kerja pada mata,
mengingat pemakaian alat pelindung diri saat bekerja belum optimal dilaksanakan di
Indonesia. Penduduk yang tinggal di pedesaan mempunyai prevalensi kekeruhan yang lebih
besar dibandingkan penduduk di perkotaan.4
Insiden keratitis jamur bervariasi sesuai dengan lokasi geografis dan berkisar dari 2%
dari kasus keratitis di New York untuk 35% di Florida. Spesies Fusarium adalah penyebab
paling umum infeksi kornea jamur di Amerika Serikat bagian selatan (45-76%) dari keratitis
jamur), sementara spesies Candida dan Aspergillus lebih umum di negara-negara utara.5
Infeksi jamur pada kornea atau keratomikosis merupakan masalah tersendiri secara
oftalmologik, karena sulit menegakkan diagnosis keratomikosis ini, padahal keratomikosis
cukup tinggi kemungkinan kejadiannya sesuai dengan lingkungan masyarakat Indonesia yang
agraris dan iklim kita yang tropis dengan kelembaban tinggi. Setelah diagnosis ditegakkan,
masalah pengobatan juga merupakan kendala, karena jenis obat anti jamur yang masih sedikit
tersedia secara komersial di Indonesia serta perjalanan penyakitnya yang sering menjadi
kronis.3
4

Keratomikosis diakui di seluruh dunia sebagai infeksi kornea yang mengancam daya
pengelihatan. Hasil visual yang buruk terkait dengan keterlambatan diagnosis klinis, virulensi
organisme jamur dan batasan agen anti-jamur yang efektif. Keratomikosis biasanya
dimanifestasikan oleh peradangan yang parah, pembentukan ulkus kornea, dan hipopion,
dengan kehadiran hifa jamur dalam stroma kornea.5,6

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI KORNEA

Mata adalah suatu struktur sferis berisi cairan yang dibungkus oleh tiga lapisan. Dari
luar ke dalam, lapisanlapisan tersebut adalah : (1) sklera/kornea, (2) traktus uvea, dan (3)
retina. Sebagian besar mata dilapisi oleh jaringan ikat yang protektif dan kuat di sebelah luar,
sklera, yang membentuk bagian putih mata. Di anterior (ke arah depan), lapisan luar terdiri
atas kornea transparan tempat lewatnya berkasberkas cahaya ke interior mata. Lapisan
tengah dibawah sklera adalah koroid yang sangat berpigmen dan mengandung pembuluhpembuluh darah untuk memberi makan retina. Lapisan paling dalam dibawah koroid adalah
retina, yang terdiri atas lapisan yang sangat berpigmen di sebelah luar dan sebuah lapisan
syaraf di dalam. Retina mengandung sel batang dan sel kerucut, fotoreseptor yang mengubah
energi cahaya menjadi impuls syaraf. 7

Struktur mata

manusia

berfungsi utama untuk

memfokuskan cahaya

Figure 1 Anatomi Mata

ke

retina.

Semua komponenkomponen yang dilewati cahaya sebelum sampai ke retina mayoritas

berwarna gelap untuk meminimalisir pembentukan bayangan gelap dari cahaya. Kornea dan
lensa berguna untuk mengumpulkan cahaya yang akan difokuskan ke retina, cahaya ini akan
menyebabkan perubahan kimiawi pada sel fotosensitif di retina. Hal ini akan merangsang
impulsimpuls syaraf ini dan menjalarkannya ke otak.7
Mata menangkap pola iluminasi dalam lingkungan sebagai gambaran optik pada
sebuah lapisan sel-sel peka cahaya yaitu retina, seperti sebuah kamera menangkap bayangan
pada film. Seperti film yang dapat dicuci cetak untuk menghasilkan gambar yang mirip
dengan bayangan asli, demikian juga citra yang dikode diretina disalurkan melalui
6

serangkaian pengolahan visual yang semakin kompleks setiap langkahnya sampai akhirnya
secara sadar dipersepsikan sebagai gambar yang mirip dengan gambar asli.7
Kornea adalah jaringan transparan yang ukuran dan strukturnya sebanding dengan
kristal sebuah jam tangan. Kornea ini disisipkan ke dalam sclera pada limbus, lekukan
melingkar pada sambungan ini disebut sulcus scleralis. Kornea merupakan jaringan avaskular
dan bersifat transparan. Pada kornea orang dewasa rata rata mempunyai tebal 550 m di
pusatnya (terdapat variasi menurut ras) ; diameter horizontalnya 11 12 mm dan vertikalnya
10 11 mm, serta mempunyai indeks refraksi 1,37. Kornea memberikan kontribusi 74% atau
setara dengan 43,25 dioptri (D) dari total 58,60 kekuatan dioptri mata manusia. Oleh karena
itu kornea merupakan media refraktor terpenting dalam struktur mata. Transparansi kornea
disebabkan oleh strukturnya yang seragam, avaskularitasnya, dan deturgensinya. Kornea
memiliki tiga fungsi utama :2,8,9
a. Sebagai media refraksi cahaya terutama antara udara dengan lapisan air mata
prekornea.
b. Transmisi cahaya dengan minimal distorsi, penghamburan dan absorbsi.
c. Sebagai struktur penyokong dan proteksi bola mata tanpa mengganggu
penampilan optikal.
Dari anterior ke posterior, kornea memiliki 5 lapisan yang terdiri dari:10,11
1. Epitel
Epitel kornea merupakan lapis paling luar kornea dan berbentuk epitel gepeng
berlapis tanpa tanduk. Ini terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling
tupang tindih.; sel pilogonal dan sel gepeng. Tebal lapisan epitel kira kira 5%
(0,05 mm) dari total seluruh lapisan kornea. Epitel dan film air mata merupakan
lapisan permukaan dari media pengelihatan. Pada sel basal sering terlihat mitosis
sel, dan sel muda ini terdorong kedepan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju
ke depan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal di
sampingnya dan sel polygonal di sampingnya melalui desmosome dan macula
okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa melalui
barrier. Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat kepadanya.
Bila terjadi gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren. Lapisan ini berasal dari
ektoderm permukaan, daya regenerasi epitel cukup besar sehingga apabila
kerusakan, akan diperbarui dalam beberapa hari tanpa membentuk jaringan parut.

Bagian ujung saraf kornea berakhir pada epitel, sehingga setiap ganggual epitel
akan memberikan gangguan sensibilitas kornea berupa rasa sakit atau mengganjal.
2. Membran Bowman
Membran Bowman terletak di bawah epitel bersifat jernih dan aselular.
Merupakan lapisan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal
dari epitel bagian depan stroma. Lapisan ini tidak mempunai daya generasi.
Kerusakan akan berakhir dengan terbentuknya jaringan parut.
3. Stroma
Lapisan ini mecakup sekitar 90% dari ketebalan kornea, yang merupakan
lapisan tengah pada kornea. Bagian ini terdiri atas lamela lamela fibril yang
merupakan susunan kolagen yang sejajar dengan lebar sekitar 1 m yang saling
menjalin yang hampir mencakup seluruh diameter kornea, pada permukaan
terlihat anyaman yang teratur sedang di bagian perifer serta kolagen ini bercabang.
Di antara serat serat kolagen ini terdapat matriks. Terbentuknya kembali serat
kolagen memakan waktu lama, dan kadang sampai 15 bulan. Bila terjadi
gangguan dari susunan serat di dalam stroma maka akan mengakibatkan sinar
yang melalui kornea terpecah dan kornea terlihat keruh. Keratosit merupakan sel
stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak antara serat kolagen stroma
yang diduga membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan
embrio atau sesudah trauma. Stroma bersifat higroskopis yang menarik air dari
bilik mata depan. Kadar air di dalam stroma kurang lebih 70%. Kadar air dalam
stroma relatif tetap yang diatur oleh fungsi pompa sel endotel dan penguapan oleh
epitel. Apabila fungsi sel endotel kurang baik maka akan terjadi kelebihan kadar
air sehingga timbul sembab kornea.
4. Membran Descemet
Membran Descemet merupakan suatu lapisan tipis yang bersifat kenyal, kuat,
tidak berstruktur dan bening; terletak di bawah stroma dan mempunyai tebal
kurang lebih 40 m. Lapisan ini merupakan pelindung atau barrier infeksi dan
masuknya pembuluh darah.
5. Endotel Kornea
Endotel kornea membatasi sisi posterior kornea. Berasal dari mesotelium,
terdiri atas satu lapis sel berbentuk heksagonal, tebal antara 20 40 m melekat
erat pada membrane Descemet melalui taut. Endotel dari kornea ini dibasahi oleh
humor akuos. Lapisan endotel berbeda dengan lapisan epitel karena tidak
mempunyai daya regenerasi, sebaliknya endotel mengkompensasi sel sel yang
mati dengan mengurangi kepadatan seluruh endotel dan memberikan dampak
8

pada regulasi cairan, jika endotel tidak lagi dapat menjaga keseimbangan cairan
yang tepat akibat gangguan sistem pompa endotel, stroma bengkak karena
kelebihan cairan (edema kornea) dan kemudian hilangnya transparansi
(kekeruhan) akan terjadi. Permeabilitas dari kornea ditentukan oleh epitel dan
endotel yang merupakan membrane semipermeabel, kedua lapisan ini
mempertahankan kejernihan daripada kornea, jika terdapat kerusakan pada lapisan
ini maka akan terjadi edema kornea dan kekeruhan pada kornea.

Figure 2 Anatomi Lapisan Kornea

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar longus,
saraf nasosiliar dan saraf V. Saraf siliar longus berjalan suprakoroid, masuk ke dalam stroma
kornea, menembus membrana Bowman melepaskan selubung Schwannya. Seluruh lapis
epitel dipersarafi sampai pada kedua lapis terdepan tanpa ada akhir saraf. Bulbus Krause
untuk sensasi dingin ditemukan di daerah limbus. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di
daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan. Kornea bersifat avaskuler, mendapat nutrisi
secara difus dari humor aquos dan dari tepi kapiler. Bagian sentral dari kornea menerima
oksigen secara tidak langsung dari udara, melalui oksigen yang larut dalam lapisan air mata,
sedangkan bagian perifer, menerima oksigen secara difus dari pembuluh darah siliaris
anterior.11
2.2 FISIOLOGI KORNEA
Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan jendela yang dilalui berkas cahaya
menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan strukturnya yang uniform, avaskuler dan
9

deturgesens. Deturgesens, atau keadaan dehidrasi relatif jaringan kornea, dipertahankan oleh
pompa bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Endotel
lebih penting daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi, dan cedera kimiawi atau fisik pada
endotel jauh lebih berat daripada cedera pada epitel. Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan
edema kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya, cedera pada epitel hanya
menyebabkan edema lokal sesaat stroma kornea yang akan menghilang bila sel-sel epitel itu
telah beregenerasi. Penguapan air dari film air mata prakornea berakibat film air mata
menjadi hipertonik; proses itu dan penguapan langsung adalah faktor-faktor yang menarik air
dari stroma kornea superfisial untuk mempertahankan keadaan dehidrasi.2
Penetrasi kornea utuh oleh obat bersifat bifasik. Substansi larut-lemak dapat melalui
stroma yang utuh. Karenanya agar dapat melalui kornea, obat harus larut-lemak sekaligus
larut-air. Epitel adalah sawar yang efisien terhadap masuknya mikroorganisme kedalam
kornea. Namun sekali kornea ini cedera, stroma yang avascular dan membran bowman
mudah terkena infeksi oleh berbagai macam organisme, seperti bakteri, virus, amuba dan
jamur.2
Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya, dalam perjalanan
pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab susunan sel dan seratnya tertentu dan
tidak ada pembuluh darah. Biasan cahaya terutama terjadi di permukaan anterior dari kornea.
Perubahan dalam bentuk dan kejernihan kornea, segeran mengganggu pembentukan
bayangan yang baik di retina. Oleh karenanya kelainan sekecil apapun di kornea, dapat
menimbulkan gangguan pengelihatan yang hebat terutama bila letaknya di daerah pupil.2
Seperti halnya lensa, sklera dan badan vitreous, kornea merupakan struktur jaringan yang
braditrofik, metabolismenya lambat dimana ini berarti penyembuhannya juga lambat.
Metabolisme kornea (asam amino dan glukosa) diperoleh dari 3 sumber, difusi dari kapiler
kapiler disekitarnya, difusi dari humor aquous, dan difusi dari film air mata.12
Tiga lapisan film air mata prekornea memastikan bahwa kornea tetap lembut dan
membantu nutrisi kornea. Tanpa film air mata, permukaan epitel akan kasar dan pasien akan
melihat gambaran yang kabur. Enzim lisosom yang terdapat pada film air mata juga
melindungi mata dari infeksi.12
Kornea menerima suplai sensoris dari bagian oftalmik nervus trigeminus. Sensasi taktil
yang terkecil pun dapat menyebabkan refleks penutupan mata.Setiap kerusakan pada kornea
10

(erosi, penetrasi benda asing atau keratokonjungtivitis ultraviolet) mengekspose ujung saraf
sensorik dan menyebabkan nyeri yang intens disertai dengan refleks lakrimasi dan penutupan
bola mata involunter. Trias yang terdiri atas penutupan mata involunter (blepharospasme),
refleks lakrimasi (epiphora) dan nyeri selalu mengarahkan kepada kemungkinan adanya
cedera kornea. 12

2.3 KERATOMIKOSIS
2.3.1

Definisi
Keratomikosis (Keratitis jamur) didefinisikan sebagai infeksi pada stroma
kornea yang disebabkan oleh berbagai spesies jamur. Sebagian besar kasus
keratomikosis terjadi pada pekerja pertanian yang disertai oleh trauma kornea dengan
kontaminasi bahan vegetatif oleh jamur. Lebih dari 70 jenis jamur dan ragi telah
dikaitkan dengan keratomikosis.13

2.3.2

Epidemiologi
Keratitis jamur dapat menyebabkan infeksi jamur yang serius pada kornea dan
berdasarkan sejumlah laporan, jamur telah diteumkan menyebabkan 6% - 53% kasus
keratitis ulseratif. Lebih dari 70 spesies jamur telah dilaporkan menyebabkan keratitis
jamur.8
Insiden keratitis jamur bervariasi sesuai dengan lokasi geografis dan berkisar
dari 2% dari kasus keratitis di New York untuk 35% di Florida. Spesies Fusarium
adalah penyebab paling umum infeksi kornea jamur di Amerika Serikat bagian selatan
(45-76% dari keratitis jamur), sementara spesies Candida dan Aspergillus lebih umum
di negara-negara utara.5
Singapura melaporkan (selama 2,5 tahun) dari 112 kasus ulkus kornea, 22
beretiologi jamur, sedang di RS Mata Cicendo Bandung (selama 6 bulan) didapat 3
kasus dari 50 ulkus kornea, Taiwan (selama 10 tahun) 94 dari 563 ulkus, bahkan barubaru ini Bangladesh melaporkan 46 dari 80 ulkus (kern ungkinan keratitis virus sudah
disingkirkan).3
Dalam beberapa penelitian, keratitis jamur terutama banyak ditemukan di
lingkungan tropis dan sub tropis serta lebih sering terjadi di negara negara

2.3.3

berkembang daripada di negara negara maju.6

Etiologi dan Faktor Predisposisi
Etiologi keratitis jamur secara ringkas dapat dibedakan :8
A. Jamur berfilamen (filamentous fungi); bersifat multiseluler dengan cabangcabang hifa.
11

a. Jamur

bersepta:

Fusarium

sp,

Acremonium

sp,

Aspergillus

sp,

Cladosporium sp, Penicillium sp, Paecilomyces sp, Phialophora sp,

Curvularia sp, Altenaria sp.
b. Jamur tidak bersepta: Mucor sp, Rhizopus sp, Absidia sp.
B. Jamur ragi (yeast); jamur uniseluler dengan pseudohifa dan tunas: Candida
albicans, Cryptococcus spp, Rodotolura spp.
C. Jamur difasik; pada jaringan hidup membentuk ragi sedang pada media
perbiakan membentuk miselium: Blastomices spp, Coccidiodidies sp,
Histoplasma sp, Sporothrix sp.
Keratitis fungal lebih jarang dibanding keratitis bakterial, secara umum
gambarannya kurang dari 5%-10% infeksi kornea yang dilaporkan di klinik dari
Amerika Serikat. Keratitis fungal filamentous terdapat lebih banyak pada daerah yang
hangat, kebanyakan daerah lembab pada beberapa daerah di Amerika serikat.14
Trauma dengan bahan-bahan dari tanaman atau tumbuhan faktor resiko yang
penting dari keratitis fungal. Predisposisi utama adalah para petani yang
menggunakan alat pemotong rumput atau sejenisnya yang menggunakan peralatan
mesin dilapangan berumput, tanpa memakai pelindung mata. Trauma dihubungkan
dengan penggunaan kontak lensa yang merupakan faktor resiko umum yang lain
untuk terjadinya keratitis fungal. Kortikosteroid topikal adalah faktor resiko mayor
lainnya, Kortikosteroid topikal mengaktivasi dan meningkatkan virulensi jamur
dengan mengurangi resistensi kornea terhadap infeksi. Meningkatnya penggunaan
kortikosteroid topikal selama akhir dekade ke-empat merupakan implikasi mayor
penyebab meningkatnya insiden keratitis fungal selama periode tersebut. Selain itu,
penggunaan kortikosteroid sistemik bisa mensupresi respon sistem imun, karena itu
merupakan predisposisi terjadinya keratitis fungal. Faktor resiko lainnya adalah
termasuk operasi kornea (contohnya keratoplasti dan keratotomi radial), dan keratitis
kronis (contohnya herpes simpleks, herpes zoster, atau vernal/ konjungtivitis alergi).14
Faktor predisposisi lokal termasuk trauma, lensa kontak dan pemakaian steroid
topikal.
1. Trauma
Luka pada kornea dapat menyebabkan keratitis mikrobial, termasuk keratitis
jamur., 55% hingga 60 % trauma kornea akibat benda hidup ataupun material
organik dideteksi sebagai keratitis jamur.
12

2. Lensa kontak
Beberapa kasus terbaru dilaporkan pemakaian lensa kontak merupakan faktor
risiko keratitis jamur di negara industri (29%). Pasien pengguna berbagai tipe
lensa kontak dapat terserang keratitis jamur.
3. Pemakaian steroid topical
Banyak oftalmologis menemukan bahwa steroid topikal merupakan faktor risiko
yang meningkatkan pertumbuhan jamur di mata. Steroid yang digunakan sebagai
terapi inisial telah dilaporkan 1 30% pasien menderita keratitis mikrobial.
4. Faktor lainnya
Gangguan lainnya, termasuk kerusakan permukaan kornea, mata kering,
keratopati bulosa, dan keratitis eksposur, dihubungan dengan keratitis supuratif.
Saat ini, telah dilaporkan kejadian keratitis jamur pada pasien setelah keratektomi
fotorefraktif dan Lasik (Laser-Assisted in situ Keratomileusis).

2.3.4

Patofisiologi
Banyak organisme jamur yang terkait dengan infeksi mata terjadi dimana saja,
organisme saprofit dan telah dilaporkan sebagai penyebab infeksi hanya dalam
literatur tetes mata. Jamur telah diklasifikasikan ke dalam kelompok berikut:
Moniliaceae (jamur berfilamen tidak berpigmen, termasuk spesies Fusarium dan
Aspergillus),

Dematiaceae

(jamur

berfilamen

berpigmen,

termasuk

spesies

Curvularia dan Lasiodiplodia), dan jamur ragi (termasuk spesies Candida).15

Jamur dapat masuk ke stroma kornea melalui defek pada epitel, kemudian
berkembang biak dan menyebabkan nekrosis jaringan dan reaksi inflamasi. Defek
pada epitel biasanya karena trauma (misalnya, pemakaian kontak lensa, benda asing,
operasi kornea sebelumnya). Organisme dapat menembus membran Descemet yang
utuh dan dapat masuk ke bilik mata anterior atau segmen posterior. Mikotoksin dan
enzim proteolitik menambah kerusakan pada jaringan.15
Keratitis jamur juga telah digambarkan terjadi sekunder akibat endoftalmitis
jamur. Dalam kasus ini, organisme jamur berkembang dari segmen posterior melalui
membran Descemet dan ke dalam stroma kornea. Kemungkinan lain adalah masuk
melalui trabekula korneoskleral ke beberapa saluran yang berhubungan dengan
jaringan kornea.15
Di negara-negara maju di Barat, jamur tidak menjadi penyebab umum dari
keratitis mikroba. Namun, di negara-negara berkembang, infeksi jamur yang sangat
umum. Trauma pada pertanian adalah penyebab paling penting. Jamur tidak dapat
13

menembus epitel kornea utuh. Masuknya infeksi jamur ke dalam kornea

membutuhkan cedera penetrasi atau defek epitel sebelumnya. Lalu jamur dapat
berkembang biak dan menyebar melalui saluran kornea.15
Jamur berfilamen berproliferasi di dalam stroma kornea tanpa melepaskan zat
kemotaktik, sehingga terjadi keterlambatan respon host terhadap imunitas/inflamasi.
Sebaliknya, Candida albicans memproduksi phospholipase A dan lysophospholipase
pada permukaan blastospora, memfasilitasi untuk masuk ke dalam jaringan.
Fusariumsolani, yang merupakan jamur mematikan, mampu (seperti jamur
berfilamen lainnya), menyebar di dalam stroma kornea dan menembus membran
Descemet.15
Trauma yang disertai pemakaian lensa kontak adalah sangat kecil; lensa
kontak yang bukan merupakan faktor risiko umum keratitis jamur. Candida adalah
penyebab utama dari keratitis yang terkait dengan lensa kontak terapi, dan jamur
berfilamen berhubungan dengan pemakaian lensa kontak refraktif. Pada kasus
keratektomi fotorefraktif dan laser in-situ keratomileusis (Lasik), pada kesempatan
langka, dapat mengembangkan infeksi jamur, yang dapat mengakibatkan kerusakan
parah pada kornea, bahkan hilangnya mata.15
Penggunaan steroid topikal telah definitif telah terlibat sebagai penyebab
peningkatan kejadian, pengembangan, dan memburuknya keratitis jamur. Faktor
risiko lain yang perlu dipertimbangkan adalah benda asing, dan penyakit
imunosupresif.15
2.3.5

Manifestasi Klinis
Pasien biasanya datang dengan keluhan rasa mengganjal, nyeri yang bertambah berat,

penglihatan menurun secara tiba-tiba, kemerahan pada mata, lakrimasi berlebihan, dan
fotofobia. Manakala tanda klinis yang dapat ditemukan berupa injeksi konjungtiva, defek
epitel, supurasi, infiltrasi stroma dan adanya reaksi bilik mata depan. Manifestasi klinis yang
lebih spesifik berupa adanya infiltrasi yaitu bercak-bercak putih, lesi satelit, hipopion, dan
plak endotel.16

14
Figure 3 Stromal infiltrtate with pseudopods, satellites
and hypopyon. Fusarium solani.17

Jamur

berfilamen

(Fusarium, Jamur tidak berfilamen (Candida)

Aspergillus, Curvularia)
Infiltrasi stroma berwarna putih

Infiltrasi stroma berwarna kuning

keputihan
Defek epitel atau ulkus kornea
+/- Reaksi bilik mata depan
+/- Hipopion

keabuan dengan batas halus putih

Lesi satelit

Defek epitel atau ulkus kornea

Reaksi bilik mata depan

Hipopion

Cincin inflamasi
Untuk menegakkan diagnosis klinik dapat dipakai pedoman berikut :3

1. Riwayat trauma terutama tumbuhan, pemakaian steroid topikal lama.

2. Lesi satelit.
3. Tepi ulkus sedikit menonjol dan kering, tepi yang ireguler dan tonjolan seperti hifa di
4.
5.
6.
7.

bawah endotel utuh.

Plak endotel.
Hipopion, kadang-kadang rekuren.
Formasi cincin sekeliling ulkus.
Lesi kornea yang indolen.
Keratomikosis filamentosa sering bermanifestasi dengan melibatkan setiap area pada

kornea seperti infiltrasi putih-keabuan, lesi tampak kering dengan tepi ireguler berawan atau
dikenal

dengan

berbatas

filamentosa.

Lesi superfisial mungkin

muncul sebagai

elevasi

kornea berwarna

dari

permukaan

putih-keabuan,

dengan

kering,

kasar

atau

dapat

dirasakan

permukaan

rasa

berpasir

saat

melakukan

yang

kerokan kornea.6

15

Figure 2 Keratitis due to Fusarium solani; the irregular edges of the corneal
lesion are prominent6

Figure 3 43-year-old male with fungal keratitis from Aspergillus. Note the feathery edges of
the infiltrate and the elevated appearance of the lesion, which are commonly seen in fungal
keratitis. There is also a 1 mm layered hypopyon18

2.3.6

Diagnosis
Mata merah yang ditemukan saat inspeksi (biasanya bersifat unilateral), seperti yang

terdapat pada ulkus kornea serpiginosa. Dapat juga ditemukan hipopion. Pemeriksaan slit
lamp memperlihatkan infiltrasi stroma berwarna keputihan, terutama keratomikosis yang
disebabkan oleh Candida albicans. Infiltrasi dan ulkus menyebar secara sangat perlahan. Lesi
satelit, yaitu beberapa infiltrat kecil yang berdekatan, berkelompok disekitar pusat lesi yang
lebih besar. Lesi satelit ini merupakan karakteristik untuk keratomikosis, tetapi tidak
selamanya muncul pada infeksi tersebut.19

16

Diagnosis ulkus kornea ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan

pemeriksaan penunjang.15
a. Anamnesis
Dari riwayat anamnesis, didapatkan adanya gejala subjektif yang dikeluhkan oleh
pasien, dapat berupa mata nyeri, kemerahan, penglihatan kabur, silau jika melihat cahaya,
kelopak terasa berat. Yang juga harus ditanyakan ialah adanya riwayat trauma, kemasukan
benda asing, pemakaian lensa kontak, adanya penyakit vaskulitis atau autoimun, dan
penggunaan kortikosteroid jangka panjang.
b. Pemeriksaan fisis
1. Visus
Didapatkan adanya penurunan visus pada mata yang mengalami infeksi oleh
karena adanya defek pada kornea sehingga menghalangi refleksi cahaya yang
masuk ke dalam media refrakta.
2. Slit lamp
Seringkali iris, pupil, dan lensa sulit dinilai oleh karena adanya kekeruhan pada
kornea. Hiperemis didapatkan oleh karena adanya injeksi konjungtiva ataupun
perikornea. Tanda yang umum pada pemeriksaan slit lamp yang tidak spesifik,
termasuk didalamnya: Injeksio konjungtiva, kerusakan epitel kornea, supurasi,
infiltrasi stroma, reaksi pada bilik depan, hipopion.
c. Pemeriksaan penunjang
1. Tes fluoresein.
Pada ulkus kornea, didapatkan hilangnya sebagian permukaan kornea. Untuk
melihat adanya daerah yang defek pada kornea. (warna hijau menunjukkan daerah
yang defek pada kornea, sedangkan warna biru menunjukkan daerah yang intak).15
2. Pewarnaan KOH, gram dan kultur.
Untuk menentukan mikroorganisme penyebab ulkus, oleh jamur. Kadangkala
dibutuhkan untuk mengisolasi organisme kausatif pada beberapa kasus. Sangat
membantu diagnosis pasti, walaupun bila negatif belum menyingkirkan diagnosis
keratomikosis. Yang utama adalah melakukan pemeriksaan kerokan kornea
(sebaiknya dengan spatula Kimura) yaitu dari dasar dan tepi ulkus dengan
biomikroskop. Dapat dilakukan pewarnaan KOH, Gram, Giemsa atau KOH +
Tinta India, dengan angka keberhasilan masing-masing 20-30%, 50-60%, 6075% dan 80%. Lebih baik lagi melakukan biopsi jaringan kornea dan diwarnai
dengan Periodic Acid Schiff atau Methenamine Silver, tapi sayang perlu biaya
yang besar. Akhir-akhir ini dikembangkan Nomarski differential interference
contrast microscope untuk melihat morfologi jamur dari kerokan kornea (metode
17

Nomarski) yang dilaporkan cukup memuaskan. Selanjutnya dilakukan kultur

dengan agar Sabouraud atau agar ekstrak maltosa. Pada agar Sabouraud dilakukan
dengan kerokan pada pingir tukak kornea sesudah diberikan obat anestetikum
kemudian dibilas bersih dan dibiak pada suhu 37C.15

3. Gambaran

Figure 4 Hitam keabuan berbentuk seperti kapas pada

sediaan agar Sabouraud setelah inkubasi

Histopatologi.
Pada pemeriksaan histopatologik dengan memeriksa apusan kornea ditemukan
adanya jamur pada 75% pasien. Hifa jamur berjalan paralel pada permukaan
kornea. Adanya komponen jamur yang mencapai stroma menunjukkan tingkat
virulensi kuman sangat tinggi dan biasanya berhubungan dengan infeksi yang
progresif.15
2.3.7

Diagnosis Banding
1. Keratitis bakterialis.
Secara klinis onset nyeri keratitis bakterialis sangat cepat disertai dengan
injeksio konjungtiva, fotofobia dan penurunan visus pada pasien dengan ulkus
kornea bakterial, inflamasi endotel, tanda reaksi bilik mata depan, dan hipopion
sering ada. Penyebab infeksi tumbuh lambat, organisme seperti mikrobakteri atau
bakteri anaerob infiltratnya tidak bersifat supuratif dan lapisan epitel utuh.
Penggunaan kortikosteroid, kontak lensa, graf kornea yang telah terinfeksi
kesemuanya merupakan predisposisi terjadinya infeksi bacterial.15
2. Keratitis viral
Dapat disebabkan oleh virus herpes simplex, varicella-herpes zoster atau
adenovirus. Pasien keratitis akibat nfeksi herpes simplex sering datang dengan
keluhan nyeri berat dan gambaran seperti infiltrat yang bercabang-cabang
(keratitis dendritik). Tes sensitivitas pula menurun, bahkan pada infeksi herpes
zoster bisa hilang sama sekali.15

18

Figure 5 Keratitis virus

3. Endoftalmitis
Didiagnosa bila

inflamasi

melibatkan kedua-

dua bilik

mata

belakang.

depan

dan

Tanda klasik pada

endoftalmitis
penurunan

adalah
visus,

hiperemis
konjungtiva, nyeri yang memberat, edema palpebra, dan hipopion. Kemosis
konjugtiva dan edema kornea dapat ditemukan. Penyebab terjadi endoftalmitis
bisa secara eksogen (mis. pasca operasi) atau endogen (penyebaran secara
hematogen ; mis. jalur intravena yang terinfeksi, atau dari organ tubuh lain yang
terinfeksi).7
2.3.8

Penatalaksanaan
Secara konservatif, rawat inap dianjurkan saat terapi dimulai kerana
keratomikosis memerlukan terapi yang lama dan teliti. Sebelum pemberian sebarang
terapi antimikotik, hendaklah dilakukan kerokan kornea terlebih dahulu menggunakan
silet surgikal untuk mengurangi koloni jamur di kornea dan untuk membantu
penetrasi agen anti jamur.19
Yang utama dalam terapi keratomikosis adalah mengenai jenis keratomikosis
yang dihadapi, dapat dibagi : 7,19
a.
Belum diidentifikasi jenis jamur penyebabnya.
b.
Jamur berfilamen.
c. Ragi (yeast).
d.
Golongan Actinomyces yang sebenarnya bukan jamur sejati
Untuk golongan I : Topikal Amphotericin B, Thiomerosal, Natamicin (obat terpilih),
Imidazole (obat terpilih).
Untuk golongan II : Topikal Amphotericin B, Thiomerosal, Natamycin (obat terpilih),
Imidazole (obat terpilih).
Untuk golongan III : Amphotericin B, Natamycin, Imidazole.

19

Untuk golongan IV : Golongan Sulfa, berbagai jenis antibitotik. Steroid topikal adalah
kontra indikasi, terutama pada saat terapi awal. Diberikan juga obat siklopegik
(atropin) guna mencegah sinekia posterior untuk mengurangi uveitis anterior.
Agen anti jamur dibagi kepada beberapa kelompok:3,7,15,19
a. Polyene termasuk Natamycin, Nystatin dan Amphotericin B. Berdaya anti fungi
dengan mengikat pada dinding sel fungi dan mengganggu permeabilitas membran
jamur sehingga terjadi ketidakseimbangan intraseluler. Polyene dengan molekul
kecil seperti Natamycin menyebabkan lisis permanen pada membran dibanding
perubahan reversibel oleh molekul besar seperti Nystatin. Amphotericin B tidak
larut dalam air dan tidak stabil pada oksigen, cahaya, air, dan panas. Golongan ini
mempunyai daya antifungi spektrum luas tapi tidak efektif terhadap Actinomyces
dan Nocardia. Golongan ini efektif terhadap infeksi jamur tipe filamentosa dan
yeast.
i. Amfoterisin B merupakan obat pilihan untuk keratomikosis akibat yis dan
Candida. Dapat juga bermanfaat pada infeksi akibat filamentosa. Dosis
pemberian setiap 30 menit untuk 24 jam pertama, 1 jam untuk 24 jam kedua,
dan di tappering off sesuai dengan respon klinis tubuh pasien terhadap obat.
Tersedia secara komersial dan bila diragukan kestabilannya, bisa dibuat dari
preparat perenteral dengan mengencerkannya dengan akuades. Obat ini juga
dianjurkan untuk keratitis filamentosa kausa jamur tipe Aspergillus sp.
ii. Natamycin (paramycin) bersifat spektrum-luas terhadap organisme
filamentosa seperti polyene lain, tetapi dilaporkan lebih efektif terhadap
Fusarium sp. Pengobatan topikal hendaklah diberikan selama 6 minggu.
b. Azole (imidazole dan triazole) termasuk ketaconazole, miconazole, fluconazole,
itraconazole, econazole, dan klotrimazole.2 Golongan Imidazol, dan ketokonazole
dilaporkan efektif terhadap Aspergillus, Fusarium, dan Candida.1,3 Tersedia secara
komersial dalam bentuk tablet.1 Ketoconazole oral (200-600 mg/hari) dapat
dipertimbangkan sebagai terapi adjuntiva pada keratomikosis filamentosa berat,
dan fluconazole oral (200-400 mg/hari) untuk keratitis yeast berat. Itraconazole
oral (200 mg/hari) mempunyai kesan spektrum-luas terhadap semua Aspergillus
dan Candida tetapi kerja yang bervariasi terhadap Fusarium. Voriconazole oral
dan topical dilaporkan bermanfaat untuk keratomikosis yang tidak berespon
terhadap pengobatan yang telah disebutkan sebelumnya.

20

i. Azole menghambat sintesa ergosterol pada konsentrasi rendah dan pada

konsentrasi tinggi bekerja merusak dinding sel.
ii. Fluconazole dan ketoconazole oral di absorbsi secara sistemik dan terdapat
dalam kadar yang bagus di bilik mata depan dan kornea, maka pemberiannya
harus dipertimbangkan sebagai penanganan keratomikosis yang lebih lanjut.
Karena kedua obat tersebut dapat berpenetrasi dengan baik ke dalam jaringan
okuler, ia merupakan pilihan pengobatan bagi keratitis kausa filamentosa dan
yis. Pemberian obat tersebut juga melihat kepada kedalaman penetrasi jamur
ke dalam stroma. Dosis dewasa 200-400 mg/d, dengan dosis maksimum 800
mg/d. Antimikotik sistemik diberikan pada kasus keratitis berat atau
endoftalmitis.
Apabila terjadi perburukan atau semakin bertambahnya infeksi pada kornea
walaupun terlah mendapatkan pengobatan anti fungi yang maksimum maka perlu di
lakukan operasi. Operasi dilakukan tergantung dari keadaan saat itu, luas lesi dan
tingkat kerusakan dari kornea. Ada beberapa jenis operasi, yang antara lain:6
a. Corneal Scrapping. Dilakukan pada ulkus superficial, dimana pada ulkus tersebut
dapat ditangani dengan menggunakan metode ini, dimana penyembuhannya cepat
dan tidak menimbulkan scar.
b. Keratectomy. Teknik ini dilakukan apabila ulkusnya lebih dalam atau deep injury
dimana kerusakan kornea menimbulkan terbentuknya jaringan ikat sehingga
menimbulkan kekeruhan pada kornea, dimana akan menghalangi cahaya yang
menuju ke retina. Operasi dilakukan dengan cara membelah kornea untuk
menggapai area yang mengalami scar kemudian membersihkan daerah yang opak
dan daerah yang mengalami infeksi dengan menggunakan mikroskop.
c. Cornea transpalant (penetrating keratoplasty). Apabila infeksi menyebabkan
kornea tidak dapat diperbaiki lagi, dimana telah terjadi kekeruhan maka tindakan
keratoplasty dapat dilakukan, dimana operasi dilakukan dengan mengangkat
bagian sentral dari kornea yang keruh kemudian menggantinya dengan donated
clear cornea.
2.3.9

Komplikasi
Sebuah penelitian di China menunjukkan dari 108 kasus dengan severe
keratomycosis, sekitar 86 pasien (79,6%) yang mendapatkan kornea graft memiliki
21

kornea yang jernih setelah dilakukan follow up dalam 6 24 bulan, tidak terdapat
rekurensi dari fungal keratitis dan visus pasien didapatkan antara 40/200 20/20 dan
dari penelitian tersebut muncul beberapa komplikasi yang antara lain :
a.
b.
c.
d.

Rekurensi fungal keratitis (7,4 %)

Cornea graft rejection (29, 6%)
Glaukoma sekunder (1,9%)
Katarak
Dari penelitian tersebut dapat kita simpulkan bahwa keratoplasty merupakan

terapi efektif untuk fungal keratitis yang tidak berespon pada pengobatan anti jamur
dan sebaiknya operasi ini dilakukan di awal sebelum penyakit menjadi lebih buruk.15
Keratitis jamur dapat berperan utama untuk infeksi berat yang melibatkan
setiap struktur intraokular dan dapat membuat hilangnya penglihatan atau kehilangan
mata. Perforasi kornea jarang terjadi, dan endophthalmitis sekunder telah
dilaporkan.15
2.3.10 Prognosis
Prognosis tergantung pada beberapa faktor, termasuk luasnya kornea yang
terlibat, status kesehatan pasien (contohnya pasien dengan kondisi immunosupresif),
dan waktu penegakan diagnosis klinis yang dikonfirmasi dengan kultur di
laboratorium. Pasien dengan infeksi ringan dan diagnosis mikrobiologi yang lebih
awal memiliki prognosis yang baik; bagaimanapun, kontrol dan eradikasi infeksi yang
meluas didalam sklera atau struktur intraokular sangat sulit. Diperkirakan satu dari
ketiga infeksi jamur gagal terapi pengobatan atau perforasi kornea.15

BAB III
KESIMPULAN

Keratomikosis (Keratitis jamur) didefinisikan sebagai infeksi pada stroma kornea

yang disebabkan oleh berbagai spesies jamur. Sebagian besar kasus keratomikosis terjadi
pada pekerja pertanian yang disertai oleh trauma kornea dengan kontaminasi bahan vegetatif
oleh jamur. Faktor predisposisi lokal termasuk trauma, lensa kontak dan pemakaian steroid
topikal.
22

Insiden keratitis jamur bervariasi sesuai dengan lokasi geografis dan berkisar dari 2%
dari kasus keratitis di New York untuk 35% di Florida. Spesies Fusarium adalah penyebab
paling umum infeksi kornea jamur di Amerika Serikat bagian selatan (45-76% dari keratitis
jamur), sementara spesies Candida dan Aspergillus lebih umum di negara-negara utara.5
Dalam beberapa penelitian, keratitis jamur terutama banyak ditemukan di lingkungan tropis
dan sub tropis serta lebih sering terjadi di negara negara berkembang daripada di negara
negara maju.
Pasien biasanya datang dengan keluhan rasa mengganjal, nyeri yang bertambah berat,
penglihatan menurun secara tiba-tiba, kemerahan pada mata, lakrimasi berlebihan, dan
fotofobia. Manakala tanda klinis yang dapat ditemukan berupa injeksi konjungtiva, defek
epitel, supurasi, infiltrasi stroma dan adanya reaksi bilik mata depan. Manifestasi klinis yang
lebih spesifik berupa adanya infiltrasi yaitu bercak-bercak putih, lesi satelit, hipopion, dan
plak endotel.
Secara konservatif, rawat inap dianjurkan saat terapi dimulai kerana keratomikosis
memerlukan terapi yang lama dan teliti. Sebelum pemberian sebarang terapi antimikotik,
hendaklah dilakukan kerokan kornea terlebih dahulu menggunakan silet surgikal untuk
mengurangi koloni jamur di kornea dan untuk membantu penetrasi agen anti jamur. Selain
konseratif juga dapat dilakukan terapi pembedahan.
Prognosis tergantung pada beberapa faktor, termasuk luasnya kornea yang terlibat,
status kesehatan pasien (contohnya pasien dengan kondisi immunosupresif), dan waktu
penegakan diagnosis klinis yang dikonfirmasi dengan kultur di laboratorium.
DAFTAR PUSTAKA

1. American Academy of Ophthalmology. External Eye Disease and Cornea.

SanFransisco 2008-2009. p. 179-902.
2. Roderick B. Kornea. In: Vaughan & Asbury. Oftalmologi Umum. Edisi 17.
Jakarta :EGC;2009. p. 125-49.
3. Susetio B. Penatalaksanaan Infeksi Jamur pada Mata. Cermin Dunia Kedokteran
1993:87;39-40.
4. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Riset
Kesehatan Dasar: Kesehatan Mata. Jakarta: RISKESDAS; 2013. p.238-40. Available

23

at:http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas
%202013.pdf. Accessed September 16, 2016.
5. Jastaneiah SS, Al-Rajhi AA, Abbott D. Ocular mycisus at a referral center in Saudi
Arabia: A 20 year-study. Saudi J Ophthalmol 2011;25(3):231-38.
6. Thomas PA, Kaliamurthy J. Myotic keratitis: epidemiology, diagnosis and
management. Clin Microbiol Infect 2013;19:210-20.
7. Zorab AR. Cornea in Fundamental and Principles of Ophtalmology. Section 2. United
States of America: American Academy Of Ophtalmology.
8. Yanoff M, Duker JS. Opthamology 4th Edition. Elsevier Saunders;2014.
9. Garg prashant, N Rao Gulapalli. Cornel ulcer: Diagnosis and management.
Communiti eye health vol 12. India. 1999. Hal 21-3
10. Ilyas S, et al. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran.
Edisi kedua. Jakarta: Sagung Seto; 2002.
11. Ilyas S, Yulianti SR. Ilmu Penyakit Mata. Edisi keempat. Jakarta: FKUI; 2013.
12. Lang GK. Cornea.Ophthalmology A Short Textbook Atlas. 2nd edition. Stuttgart ;
thieme ; 2007. p. 117-136
13. Kumar A, Pandya S, Madan M, Kavathua G. Kratomycosis With Superadded
Bacterial Infection Due To Corticosteroid Abuse A Case Report. Journal Clinical
and

Diagnostic

Research

[Serial

Online]

2010:4;2918-21.

http://www.jcdr.net/articles/PDF/855/1141_E(C)_F(P)_R(P)_PF_p.pdf.

Available

at

Accessed:

September 15, 2016.

14. Wilson SA, Last E. Management of corneal abrasion.[Online] 2004 [cited 2008 Nov
10];[12 screens]. Available from:URL:http://www.aafp.org/afp/20040701/123.html
15. Singh D. Fungal Keratitis. NewYork: Medscape; 2015. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/1194167-overview. Accessed: September 16,
2016.
16. Arora U, dkk. Fungal Profile and Susceptibility Pattern in Case of Keratomycosis. In
JK Science Vol 8 no.1. Medical College Punjab. India. 2006 Hal : 39-41
17. Foster CS, Azar DT, Dohlman CH. The Cornea Scientific Foundations & Clinical
Practice. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p.470.
18. Chan Paul RV. Fungal Keratitis. San Francisco: American Academy of Opthalmology;
2014.

Available

at

http://www.aao.org/topic-detail/fungal-keratitis--latin-

america#figure7. Accessed September 18, 2016.

19. Lt Coll, SS. M, et al, Medical and Surgical Management of Keratomycosis. In :
MJAFI vol 64 no.1. 2008. Hal 40-42.
20. Srinivasan M, et al. Distinguishing infectious versus non infectious keratitis. Indian
Journal of Opthalmology 2006;56(3):50-6.

24

25