Mielitis Transversa

Pembimbing: dr. Soetjipto H, Sp.S

Oleh :

Nusrat Numeiri (110.2004.188) FK YARSI

IDENTITAS
Nama / Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Status Pernikahan Suku Bangsa Tanggal masuk Dirawat ke Tgl pemeriksaan : NY. YS / 22 tahun : Perempuan : Ibu Rumah Tangga : Islam : Menikah : Jawa : 9 Juli 2010 : Pertama : 16 Juli 2010

ANAMNESA
Dengan autoanamnesa pada tanggal 16 Juli 2010 Keluhan Utama : Kedua tungkai bawah lemas dan kesemutan Keluhan Tambahan : Nyeri pada punggung yang menjalar

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke RSPAD Gatot Soebroto rujukan dari RS Soepraoen Brawijaya Malang 3 minggu SMRS keluhan kedua tungkai bawah lemas dan kesemutan.

kaki kiri mendadak terasa lemas & kesemutan saat mandi

5 menit kemudian kaki kanan juga terasa lemas & esemutan.

Kaki kiri sulit digerakkan, tapi masih bisa menggerakkan jari-jari kakinya. Sedangkan kaki kanan pasien masih bisa digerakkan.

Pasien masih bisa duduk, namun tidak bisa berdiri sendiri walaupun dibantu.

Nyeri pada punggung yang menjalar & pegal

Baal & tebal dari pusar sampai ke tungkai bawah

Tidak bisa BAK & merasakan miksi. BAB normal.

-Rasa sakit pada pinggang, demam, flu, trauma disangkal. -Baru pertama kali terjadi

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi, DM, Sakit Jantung, Trauma kepala, Sakit kepala sebelumnya, Kegemukan

Disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Hipertensi (Nenek), Penyakit Jantung (Bapak), Tumor Otak (ibu)

RIWAYATKELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN
Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNUS Keadaan umum Gizi Tanda vital
TD kanan TD kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernafasan Suhu Limfonodi Jantung Paru Hepar Lien Ekstremitas

: :Tampak sakit sedang : Baik

: 120/80 mmHg : 120/80 mmHg : 80x/menit : 80x/menit : 20x/menit : 36,4C : Tidak ada pembesaran limfonodi : BJ I-II reguler, gallop(-), murmur (-) : Suara dasar vesikuler/vesikuler, rh-/-, wh -/: Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Akral hangat, edema(-)

STATUS PSIKIATRI
Tingakah laku Perasaan hati Orientasi Jalan pikiran Daya ingat : Wajar : Eutim : Baik : Baik : Baik

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos Mentis , E4M6V5 GCS = 15 Sikap tubuh : Berbaring terlentang Cara berjalan : Tidak dilakukan Gerakan abnormal : Tidak ada

Kepala
Bentuk Simetris Pulsasi Nyeri tekan : Normocephal : Simetris : Teraba pulsasi A.Temporalis dextra & sinistra : Tidak ada

Leher
Sikap Gerakan Vertebra Nyeri tekan : Normal : Bebas ke segala arah : Dalam batas normal : Tidak ada

GEJALA RANGSANGAN MENINGEAL

Kanan Kiri

Kaku kuduk Laseque Kerniq Brudzinsky I Brudzinsky II

: : : : :

> 70 > 135 (-) (-)

(-) >70 >135 (-) (-)

NERVI CRANIALIS
N.I ( Olfaktorius) Daya penghidu : Normosmia / Normosmia

N II (Opticus) Ketajaman penglihatan : Baik / Baik Pengenalan warna : Baik / Baik Lapang pandang : Sama dengan pemeriksa Funduscopy : Tidak dilakukan

N III,IV,VI (Oculamotorius,Trochlearis,Abducens) Ptosis : (-) Strabismus : (-) Nistagmus : (-) Exophtalmus : (-) Enophtalmus : (-) Gerakan bola mata Lateral : Baik Medial : Baik Atas lateral : Baik Atas medial : Baik Bawah lateral : Baik Bawah medial : Baik Atas : Baik Bawah : Baik

(-) (-) (-) (-) (-)

Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik

Pupil
Ukuran pupil : Bentuk pupil : Isokor/anisokor: : Posisi : Rf cahaya langsung: : Rf cahaya tdk langsung: : Rf akomodasi/konvergensi: 3 mm / 3mm bulat / bulat isokor sentral / sentral (+) / (+) (+) / (+) (+) / (+)

N .V (Trigeminus)
Menggigit Membuka mulut Sensibilitas Atas Tengah Bawah Rf masester Rf zigomatikus Rf cornea Rf bersin : : : : : : : : : (+) Simetris (+) / (+) (+) / (+) (+) / (+) (+) / (+) (+) / (+) (+) / (+) Tidak dilakukan

N VII (Facialis)
Pasif Kerutan kult dahi Kedipan mata Lipatan nasolabial Sudut mulut : Simetris kanan dan kiri : Simetris kanan dan kiri : Simetris kanan dan kiri : Simetris kanan dan kiri

Aktif Mengerutkan dahi : Simetris kanan dan kiri Mengerutkan alis : Simetris kanan dan kiri Menutup mata : Simetris kanan dan kiri Meringis : Simetris kanan dan kiri Menggembungkan pipi : Simetris kanan dan kiri Gerakan bersiul : Simetris kanan dan kiri Daya pengecapan lidah 2/3 depan : Tidak dilakukan Hiperlakrimasi : Tidak ada Lidah kering : Tidak ada

N. VIII ( Acusticus )
Mendengarkan suara gesekan jari tangan : (+) / (+) Mendengar detik arloji : (+) / (+) Tes Schawabach : Tidak dilakukan Tes Rinne : Tidak dilakukan Tes Weber : Tidak dilakukan

N. IX ( Glossopharyngeus )
Arcus pharynk : Simetris Posisi uvula : Di tengah Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan Refleks muntah : Tidak dilakukan

N.X ( Vagus )
Denyut nadi : Teraba, reguler Arcus faring: Simetris Bersuara : Baik Menelan : Tidak ada gangguan

N. XI ( Accesorius )
Memalingkan kepala : Normal Sikap bahu : Simetris Mengangkat bahu : Simetris

N.XII ( Hipoglossus )
Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Atrofi lidah Artikulasi Tremor lidah : Simetris kanan dan kiri : Baik : Tidak ada : Baik : Tidak ada

MOTORIK
Gerakan : Bebas Bebas Bebas Terbatas

Kekuatan :

Tonus Trofi

5555 5555 4433 1122 : normotonus pada keempat ekstremitas : Eutrofi pada keempat ekstremitas

REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks Tendon Refleks Biseps Refleks Triseps Refleks Patella Refleks Archilles Refleks Periosteum Refleks Permukaan : Dinding perut Cremaster Spinchter Anii : : : : Kanan (+) (+) (+) (+) Kiri (+) (+) (+) (+)

: Tidak dilakukan

: Normal : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Refleks Patologis : kiri

Hoffman Trommer Babinski Chaddock Openheim Gordon Schaefer Rosolimo Mendel Bechterew Klonus paha Klonus kaki : : : : : : : : : : (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

kanan
(-) (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-)

SENSIBILITAS
Eksteroseptif : Nyeri : (+) (+) (dari pusar sampai kaki kanan & kiri bagian lateral) Suhu : tidak dilakukan Taktil : (+) (+)(dari pusar sampai kaki kanan & kiri bagian lateral) Propioseptif : Vibrasi : Tidak dilakukan Posisi : (+) / (+) Tekan dalam : Tidak dilakukan

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

Tes romberg Tes Tandem Tes Fukuda Disdiadokenesis Rebound phenomen Dismetri Tes telunjuk hidung Tes telunjuk telunjuk Tes tumit lutut : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : tidak dilakukan

FUNGSI OTONOM
Miksi Inkotinensia Retensi Anuria : Tidak ada kelainan : Ada : Tidak ada kelainan

Defekasi Inkotinensi Retensi

:Tidak ada kelainan :Tidak ada kelainan

FUNGSI LUHUR
Fungsi bahasa Fungsi orientasi Fungsi memori Fungsi emosi Fungsi kognisi :Baik :Baik :Baik :Baik :Baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil laboratorium

Keterangan Hematologi Darah Rutin 09-07-2010 16-07-2010 Nilai Rujukan

Hemoglobin
Hematokrit Eritrosit Leukosit

10.8
33 3,8 3600

12.5
41 4.8 17.200

12-16 g/dL
37-47% 4,3 6,0 juta/L 4800 10800 /L

Foto Thorax tgl 9 Juli 2010

Dalam batas normal

Hasil EKG 9 Juli 2010

Dalam batas normal

Hasil MRI Thoracolumbosacral tanggal 18 juli 2010

Kesan : Kaliber medulla spinalis setinggi Th8 sampai Th11 melebar dengan signal hiperintens irreguler, suspect myelitis transversa.

RESUME Anamnesa Pasien perempuan berumur 22 tahun datang dengan keluhan kedua tungkai bawah lemas dan kesemutan. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada punggung yang menjalar dan pegal, terasa baal dan tebal dari pusar sampai ke tungkai bawah. Keluhan ini dirasakan 3 minggu yang lalu. Pasien tidak bisa BAK dan merasakan miksi.

Pemeriksaan: Status internis Keadaan umum Gizi Kesadaran TD kanan TD kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernapasan Suhu Status psikiatri

: Dalam batas normal : Tampak sakit sedang : Baik : Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5) : 120/80 mmHg : 120/80mmHg : 80x/meit : 80x/menit : 20x/menit : 36,4C : Baik

Status Neurologis :
Motorik : Gerakan : Bebas Bebas Bebas Terbatas

Kekuatan : 5555 5555 4433 1122 Refleks Patologis : Babinski (+) kaki kanan&kiri Chaddock, Openheim, Gordon (+)kaki kiri. Sensibilitas :menurun dari pusar sampai kaki kanan dan kiri bagian lateral (T10-S1).

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik : Paraparese Inferior tipe UMN Diagnosis topik : Medulla spinalis Diagnosis etiologi : Mielitis transversa DD : Guillain Barre Sindrom

Terapi
Ceftriaxone inj 1x2g Neurobion 5000 inj 1x1 Methylprednisolon inj 2x1 Ranitidin inj 2x1 Mecobalamin inj 1x1 Bio ATP tab 3x1 Piroxicam cap 2x10mg

Medikamentosa

Non Fisioterapi medikamentosa

PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab darah lengkap MRI Thoracolumbal dengan kontras LP PROGNOSA
Ad vitam : ad bonam Ad Fungsionam : Dubia ad malam Ad sanationam : Dubia ad bonam Ad cosmeticum : Dubia ad malam

ANALISA KASUS
Pasien Ny.YS 22 tahun di diagnosa :
Diagnosis Klinik : Paraparese Inferior tipe UMN Diagnosis topik : Medulla spinalis Diagnosis etiologi: Suspect Mielitis transversa DD : Guillain Barre Sindrom Diagnosis tersebut ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan neurolofis dan pemeriksaan penunjang.

Dari anamnesis didapatkan : Kedua tungkai bawah lemas&kesemutan. Nyeri pada punggung yang menjalar&pegal Baal&tebal dari pusar sampai ke tungkai bawah. Tidak bisa BAK & merasakan miksi.

Gejala tersebut diatas mengarah kepada diagnosis mielitis transversa dimana menurut kepustakaan, kerusakan medulla spinalis sebagian besar menyebabkan gangguan motorik, sensibilitas, & saraf otonom terutama gangguan miksi dan defekasi.

Pemeriksaan Neurologis :
Motorik : Gerakan : Bebas Bebas Bebas Terbatas Kekuatan: 5555 5555 4433 1122 Refleks Patologis : Babinski (+) kaki kanan&kiri Chaddock, Openheim, Gordon (+) kaki kiri. Sensibilitas : menurun pada kaki kanan & kiri.

 Tipe lesi UMN didapat dari pemeriksaan adanya reflek patologis ( babinski, chaddock dan oppeinhem) yang positif,dan tidak ada atrofi otot. Terapi : Bila penyebabnya diketahui pengobatan spesifik terhadap penyebabnya.

Differensial Diagnosis
Transverse mielitis Sindrom guillain bare
Etiologi Tidak diketahui, umumnya didahului oleh infeksi campak, varisella Tidak jelas diketahui, merupakan imunologik

demam

Kadang disertai demam Akut, simetris, tungkai bawah

Beberapa jam sampai 4 hari

Demam tinggi selalu timbul pada onset kelumpuhan Akut, simetris, terutama anggota gerak atas
3-4 hari

kelumpuhan

Progresivitas kelumpuhan

Transverse mielitis Sindrom guillain barre

Refleks tendon Menurun atau hilang Berkurang atau hilang

Ganggu an fungsi kandung kemih Rasa raba

positif

negatif

Anestesia tungkai kaki Anestesia tungkai kaki disertai gangguan disertai gangguan rasa rasa Tidak ada
Berdasar manifestasi klinis Pemeriksa an cairan serebro spinal

Rasa nyeri otot

Diagnosis

Tidak ada
Berdasar manifestasi klinis Pemeriksa an cairan serebro spinal

Terima kasih