LAPORAN KASUS

MANIFESTASI KLINIS VERTIGO PADA TUMOR SUDUT SEREBELLOPONTIN

PEMBIMBING :
dr. Ni Putu Witari Sp.S

Oleh : Cokorda Istri Dyah Sintarani

outline

PENDAHULUAN

TINJAUAN PUSTAKA

LAPORAN KASUS
A Presentation
DISKUSI

SIMPULAN
 VERTIGO → sering dijumpai dalam praktek sehari hari

Angka kejadian vertigo sangat tinggi → 50 % dari usia 40- 75 tahun , prevalensi di AS
cenderung terjadi pada perempuan

1. Sumarliyah et all 2011

Penyebab yang mendasari
1. Vertigo perifer
2. Vertigo sentral → work up diagnosis

Gejala dari berbagai penyakit → CPA Tumor

↓

Jarang dijumpai
 Definisi
• Vertigo  bahasa Latin vertere  sensasi gerakan tubuh ketika tubuh tidak
sedang bergerak, yg tidak sesuai dgn gerakan kepala yg normal

• Vestibular
Persepsi • Non Vestibular

• Vertigo vestibular perifer

Letak lesi • Vertigo vestibular sentral

PERDOSSI, 2017
Perbedaan vertigo sentral dan perifer

Lee, 2012
 Etiologi Vertigo Sentral

Lesi
• proses infark, hemoragik, plak sklerosis
multipel, tumor

Dietrich, 2007; Strupp dan Brandt, 2012

 ANATOMI CPA
Lokasi anatomis esensial otak dilewati beberapa struktur saraf
& vaskular intrakranial utama

Batas:
SUPERIOR : tentorium serebeli
INFERIOR : beberapa nervus kranialis yang melintangi area CPA
POSTERIOR : sisi anterior serebelum
ANTERIOR : sisterna prepontine
MEDIAL : pons
ANTEROLATERAL : tulang petrosal
 EPIDEMIOLOGI
Tumor sudut serebelopontin

keluhan vertigo ditemukan pada 20 – 30 % kasus

pada tumor sudut serebelopontin

Tumor tersering pada sudut serebelopontin 85 – 90% kasus

yaitu schwannoma akustik , diikuti dengan meningioma

Insiden neuroma akustik paling banyak pada kelompok

usia 45 hingga 64 tahun dan kelompok ras kaukasia
 CPA TUMOR

Secara umum, tumor pada CPA dibagi menjadi 3:

Tumor ekstra aksial:neuroma akustik serta schwannoma nervus kranialis lain
Tumor intra aksial: astrositoma, ependimoma, papilloma, hemangioblastoma, dan
tumor metastasis
Lesi apeks petrosus: granuloma kolesterol, kista epidermoid, dan aneurisma arteri
karotid.
Gejala dan tanda

Gejala akustik

CPA TUMOR Gejala

vestibuler

Gejala nervus
kranialis
 Diagnosis banding
schwanoma
akustik

Diagnosis
meningioma
Banding

Tumor
serebelum
 penatalaksanaan

observasi serial

Penatalaksanaan menahan laju tumor dengan terapi radiasi

stereotaktik

tindakan operatif dengan eksisi tumor

 Nama : AM

Identitas Jenis kelamin : Perempuan

Umur (Tanggal lahir) : 50 tahun (09 Juni 1968)

pasien Status perkawinan : Menikah

Tingkat pendidikan : SMA

Alamat : Mataram

Agama : Hindu

Bangsa/suku bangsa : Indonesia/Lombok

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Nomor rekam medik : 15023062

Tgl Kunjungan/ Poli : 19 Maret 2019/ Poli Saraf

ANAMNESIS

 gangguan keseimbangan
ANAMNESIS

 gangguan keseimbangan sejak 8 tahun

yang lalu
memberat sejak 2 bulan terakhir
Tidak disertai dengan mual ataupun
muntah
lama kelamaan gangguan keseimbangan
memberat sampai pasien kesulitan untuk
berjalan hingga akhirnya memakai tongkat
ANAMNESIS

 pusing berputar dirasakan sejak 9 tahun

yang lalu
Disertai mual tanpa adanya muntah
Memeriksakan diri ke dokter dikatakan
vertigo
 ANAMNESIS

Gangguan pendengaran pada telinga kiri

sejak 7 tahun yang lalu

Tidak ada keluhan telinga mendenging

Sejak pertama kali dirasakan keluhan
dirasakan menetap, tidak membaik maupun
bertambah buruk
 ANAMNESIS

Tahun 2010 dikatakan sempat stroke

namun pasien tidak tahu stroke
penyumbatan / perdarahan dan tidak
dilakukan pemeriksaan penunjang

Juli 2018 dikatakan tumor serebelopontin

oleh dokter di Mataram
ANAMNESIS

Fenitoin 3x100 mg
Bamgetol 2 x 200 mg
Vertikaf 2 x 24 mg
Amlodipine 1 x 5 mg
Folavit 1 x 1 tablet
ANAMNESIS

Tidak ada anggota keluarga yang

menderita penyakit yang sama
Riwayat tumor pada keluarga (-)
 ANAMNESIS

Tidak bekerja
tidak pernah merokok, mengkonsumsi pil KB,
ataupun konsumsi alcohol
 Status present

Tekanan Darah: 150/90 mmHg

Pemeriksaan Nadi: 84 kali per menit

fisik
Suhu: 36,6oC

Respirasi: 18 kali per menit

NPRS: 2/10 (rahang kanan bawah)

 STATUS NEUROLOGIS
STATUS • Tes Koordinasi
• GCS E4V5M6
GENERAL
• Meningeal sign (-) •
• Lesi N V.3 Dekstra
Tes Tunjuk-Hidung : normal /
Dalam batas normal terganggu
• Lesi N VIII Sinistra
• Tes berbisik : normal/menurun
• Tes telunjuk – telunjuk : terganggu
• Finger rub test : normal/ menurun • Disdiadokokinesis : Tangan kiri
tertinggal
• Rinne : +/-
• Weber : lateralisasi ke kanan • Past pointing : normal / terganggu
• Schwabach : normal / memendek • Asinergia serebelar
• Tenaga 555/555 Tonus N/↓ Trofik N/N • Tes Tumit-Lutut : normal /
• 555/555 N/↓ N/N terganggu
• Refleks patologis (-) • Romberg : tidak bisa dilakukan
• HINTS
• Fukuda stepping test : tidak bisa
HEAD IMPULSE : SACCADIC CORRECTION (-) dilakukan
NISTAGMUS : BIDIRECTIONAL
TEST OF SKEW (-)
 • WBC 7,43 • PPT/APTT/INR 12,6/ 32,8
PEMERIKSAAN • NEUTROFIL 66.02 % / • INR 1,00
LABORATORIUM 4,91
• SGOT 14,0
• LIMFOSIT 21,24 % / 1,58
• SGPT 8,10
• EOSINOFIL 6,10 %/ 0,45
• GDS 85
• BASOFIL 0,93 % / 0,07
• BUN 7,30
• MONOSIT 5,71 % / 0,42
• SC 0,60
• RBC 5,12
• NA 141
• HGB 11,36
• K 4.42
• HCT 40,13
• PLT 364.50
Foto thorax ap

Cor dan pulmo tidak tampak kelainan

Mri kepala + kontras

Gambar 1. MRI T1- Gambar 2. MRI T2- Gambar 3. MRI T1

weighted potongan axial weighted potongan axial weighted dengan
kontras gadolinium
 IMPRESSION :

Extraaxial heterogenous enhancement mass in the left cerebellopontine angle with cystic
component size 4,67 x 5,02 x 4,27 cm

extend to left internal acoustic canal

suppress left pons, midbrain, medulla and the fourth ventricle, causing mild dilatation of
third ventricle and bilateral lateral ventricle

suggestive of accoustic schwannoma

DIAGNOSIS
Tumor sudut serebellopontin
suspek Schwanoma akustik
PENATALAKSANAAN
 Betahistin mesylate 2 x 24 mg io
 Parasetamol 3 x 1000 mg io
 Vitamin b kompleks 2 x 1 tablet io
 Konsul TS Bedah Saraf
 Konsul TS THT
 RENCANA diagnostik

Planning diagnosis : Planning monitoring :

Keluhan
pemeriksaan PA setelah
reseksi tumor Tanda vital
Defisit neurologis baru
DISKUSI
PRESENTASI AWAL PASIEN DENGAN CPA

Teori Kasus

• Gejala awal yang terjadi pada tumor CPA sangat

bervariasi, tergantung dari ukuran , lokasi dan • Pada pasien ini , di awal pasien mengeluhkan
perkembangan dari tumor. Gejala – gejala gejala vestibular terlebih dahulu yaitu adanya
tersebut dapat dibedakan menjadi gejala keluhan vertigo atau pusing berputar yang
auditoris, gejala vestibular dan gejala – gejala dirasakan pasien sejak 9 tahun yang lalu.
nervus kranialis • Seiring perjalanan penyakit keluhan pusing
• Tumor yang muncul pada CPA sering memiliki berputar ini kemudian disertai dengan
gejala dan tanda klinis yang mirip meski gangguan keseimbangan
histologi tumor berbeda. Secara umum,
gambaran klinis yang muncul tidak ditentukan
oleh karakteristik seluler tumor, tetapi lebih
dipengaruhi oleh spesifisitas lokasi tumor.
• Vertigo sebagai keluhan utama menunjukkan
kemungkinan adanya tumor dengan
pertumbuhan cepat atau terjadi pembesaran
cepat atau mendadak karena degenerasi kista
atau perdarahan intratumoral yang
menyebabkan penurunan fungsi vestibular
unilateral.
GAMBARAN VERTIGO + PENYERTA PADA CPA

Teori Kasus

• Pasien dengan CPA Tumor menunjukkan

gejala klinis vestibular seperti vertigo, • Pada pasien ini mengalami vertigo yang
gangguan keseimbangan dan gangguan mengarah ke vertigo sentral dimana
dalam mempertahankan sikap tubuh pasien mengalami keluhan pusing
dengan tingkat keparahan dan berputar namun tidak disertai dengan
progresivitas yang bervariasi. Onset dari adanya gejala mual maupun muntah
gejala ini bervariasi karena ada nya
kompensasi sentral yang mungkin akan
mengaburkan perkembangan tumor yang
lambat dikuti dengan penurunan fungsi
vestibular yang lambat
• Walaupun tumor CPA merupakan tumor
dengan pertumbuhan yang lambat ,
beberapa pasien mungkin merasakan
munculnya gejala akut dari adanya
keluhan vertigo meskipun gejala lain
belum muncul.
 DIAGNOSIS CPA
Teori
• Diagnosis pasti  pencitraan
MRI dengan kontras gadolinium
• Berbentuk bulat atau oval, pada
sisterna serebelopontin, muncul
dari meatus aditorik internus dan
tumbuh ke arah posterior
• MRI kontras dapat mendeteksi
tumor diameter sekitar 1 mm
Kasus
• Pada pemeriksaan MRI kepala
dengan kontras didapatkan:
• tumor pada area CPA kiri
dengan komponen kistik
ukuran 4,67 x 5,02 x 4,27 cm
• Meluas hingga ke kanalis
akustikus internus
• Menekan pons kiri,
mesensefalon, medulla dan
ventrikel empat, menyebabkan
dilatasi ringan pada ventrikel
ketiga dan ventrikel lateral
bilateral
 TERAPI CPA TUMOR
Teori Kasus

• Terapi operatif tetap • Pasien dengan usia 50

menjadi pilihan utama tahun dengan ukuran tumor
dalam terapi CPA tumor cukup besar
pada sebagian besar kasus. • Direncanakan reseksi
• Terapi operatif bisa dipilih tumor sebagai terapi
bagi pasien < 65 tahun yang definitif
memiliki ukuran tumor
yang besar, perkembangan
tumor yang pesat,
penurunan pendengaran
yang signifikan, serta nyeri
kepala yang sangat berat.
 PROGNOSIS
Teori Kasus

• Gangguan pendengaran, • Pasien masih direncanakan

imbalans dan kelumpuhan untuk tindakan reseksi tumor
saraf fasialis sehingga prognosis belum
• Kecepatan kompensasi diketahui
vestibular ditentukan oleh
usaha pasien untuk latihan,
bila disequilibrium berlanjut
maka dilakukan terapi
rehabilitasi vestibular
• Fungsi saraf fasialis juga bisa
diprediksi dengan ukuran
tumor
 SIMPULAN

VERTIGO MERUPAKAN GEJALA SUBYEKTIF YANG

SERING DIKELUHKAN PASIEN DIMANA MERUPAKAN
SUATU TANDA PENYAKIT , SALAH SATUNYA TUMOR
CPA. DIPERLUKAN PERHATIAN KHUSUS DAN
KETELITIAN DARI KLINISI UNTUK DIAGNOSIS DINI

DIPERLUKAN WORK UP DIAGNOSIS → MRI

DIAGNOSIS DINI ↓ MORBIDITAS ↓ MORTALITAS
 3 TANDA PENTING

adanya gangguan akustik seperti penurunan atau hilangnya pendengaran , tinnitus dan
beberapa gejala neurologi lain yang tidak berhubungan dengan gejala BPPV

pasien yang sudah diobati secara konservatif maupun sudah diterapi dengan terapi rehabilitasi
vestibular namun tidak menunjukkan perbaikan klinis

gejala atipikal pada pemeriksaan manuver Dix Hallpike.

PIKIRKAN KE ARAH YANG LEBIH SERIUS

• DAFTAR PUSTAKA
• Whitfield PC, Hardy DG. Cerebello-pontine Angle Tumor. Dalam Neurosurgery : Principal and Practice. Springer. 2005. 247-262.
• Propp JM, McCarthy BJ, Davis FG, Martin SP. Descriptive epidemiology of vestibular schwannomas. Neuro-Oncology. 2006:1-11.
• Bonneville F, Sarrazin JL, Dupuch KM, Iffenecker C, Gordoliani YS. Unusual Lesions of the Cerebellopontine Angle: A Segmental Approach.
RadioGraphics 2001; 21:419–438
• Skolnik AD, Loevner LA, Sampathu DM, Newman JG, Lee JY, Bagley LJ, et al. Cranial Nerve Schwannomas: Diagnostic Imaging Approach.
Radiographics. 2016. 36 (5):1463-77
• Bennett M, Haynes DS. Surgical approaches and complications in the removal of vestibular schwannomas. Otolaryngol Clin North Am. 2007.
40(3):589-609
• Miller ME, Lin H, Mastrodimos B, Cueva RA. Long-term MRI surveillance after microsurgery for vestibular schwannoma. Laryngoscope. 2017.
• Rosenberg SI. Natural history of acoustic neuromas. Laryngoscope. 2000. 110(4):497-508
• Combs SE, Thilmann C, Debus J, et al. Long-term outcome of stereotactic radiosurgery (SRS) in patients with acoustic neuromas. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 2006. 64(5):1341-7
• Lee SH, Choi SK, Lim YJ, et al. Otologic manifestations of acoustic neuroma. Acta Otolaryngol. 2015. 135(2):140-6
• Bell JR, Anderson-Kim SJ, Low C, Leonetti JP. The Persistence of Tinnitus after Acoustic Neuroma Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016
Apr 19
 Etiologi & Patofisiologi
Tumor sudah cukup Gejala akustik neuroma
besar memenuhi kanal yang sudah memasuki
Pertumbuhan tumor
CPA : akibat kompresi
mengkompresi nervus auditori internus 
terhadap batang otak,
vestibularis meluas ke tulang atau sistem LCS, vaskular,
ke CPA. nervus dalam CPA

Tumor diameter sekitar 2 Tumor diameter 4 cm, Tumor diameter > 4

cm, penekanan terhadap kembang ke arah cm di CPA, penekanan
permukaan lateral batang
otak  pergeseran posisi
anterior, menekan saraf takuaduktus serebri &
batang otak ke trigeminal  ventrikel ke4
kontralateral. hipoestesia pada wajah hidrosefalus