Daftar Isi

Daftar Isi i
Bab I Pendahuluan 1
Bab II Pembahasan 2
2.1 Anatomi 2
2.1.1 Sinus Kavernosus 2
2.1.2 Otot Bola Mata 3
2.2 Sindrom Tolosa-Hunt 5
2.2.1 Definisi dan Kriteria Diagnosis 5
2.2.2 Epidemiologi 6
2.2.3 Etiologi 6
2.2.4 Patogenesis 6
2.2.5 Manifestasi Klinis 7
2.2.6 Diagnosis 8
2.2.7 Tatalaksana 10
2.2.8 Follow-up 11
2.2.9 Prognosis 11
Bab III Kesimpulan 12
Daftar Pustaka 13

i
 BAB I Pendahuluan

Latar Belakang

Sindrom Tolosa-Hunt (THS) adalah sebuah sindrom langka dengan

perkiraan insidensi per tahunnya sebanyak 1 kasus per 1 juta per tahun. Sindrom ini
ditandai dengan opthalmoplegia nyeri hebat (kelemahan pada otot mata) unilateral
disertai nyeri kepala dan disebabkan oleh inflamasi granulomatosa idiopathik dari
sinus kavernosus. Tolosa-Hunt sering dikenal juga sebagai painful opthalmoplegia,
opthalmoplegia rekuren, dan sindrom opthalmoplegia. Sindrom ini pertama kali
dideskripsikan pada tahun 1954 oleh dr. Eduardo Tolosa seorang ahli bedah saraf
asal Spanyol. Kasus yang sama juga kemudian dilaporkan oleh Hunt et al. pada
tahun 1961. Smith dan Taxdal kemudian menyebut sindrom ini sebagai Tolosa
Hunt Syndrome untuk pertama kalinya pada tahun 1966. Sejak saat itu, sindrom ini
menjadi entitas klinis dan beberapa kasus dan penelitian dilaporkan dari seluruh
dunia.(1)

THS biasanya dilaporkan unilateral, tanpa predileksi ke kanan atau kiri

sinus kavernosus. Sementara 4,1 – 5% dari THS terjadi bilateral. Nyeri biasanya
bertahan selama 8 minggu jika tidak ditangani. Secara klinis, opthalmoplegia nyeri
dan respons segera terhadap terapi steroid adalah hallmark dari kondisi ini.
Penyakit ini dapat mempengaruhi segala usia mulai dari dekade pertama sampai
dekade ke-8 kehidupan tanpa predileksi jenis kelamin.(2)

1
 BAB II Pembahasan

2.1 Anatomi

2.1.1 Sinus Kavernosus

Sinus kavernosus terletak pada fossa kranialis media, pada kedua sisi dari
sella turcica dari os sphenoidalis.

Gambar 1. Anatomi klinis dari sinus kavernosus.(3)

Sinus kavernosus diselubungi oleh lapisan endosteal dan meningeal dari

dura mater.

Batas-batas dari sinus kavernosus adalah sebagai berikut:(4)

• Anterior → fissure orbitalis superior

• Posterior → pars petrosus os temporale
• Medial → os sphenoidalis
• Lateral → lapisan meningeal dari dura mater yang berjalan dari atap sampai
dengan dasar dari fossa kranialis media.
• Dasar → lapisan meningeal dari dura mater yang menempel dengan
processus clinoideus anterior dan media dari os sphenoidalis
• Atap → lapisan endosteal dari dura mater yang menutupi dasar dari os
sphenoidalis (pars greater wing).

2
 Gambar 3. Anatomi potongan koronal dari sinus kavernosus.

Dalam sinus kavernosus terdapat struktur-struktur anatomi penting dalam

intrakranial yang dibagi menjadi struktur-struktur yang melewatinya dan struktur-
struktur yang berjalan pada dinding lateralnya:

• Nervus abducens (Nervus kranialis VI)

• Pleksus karotikus
• Arteri karotis interna
• Nervus okulomotor
• Nervus trokhlearis
• Nervus opthalmik dan maksilaris cabang dari nervus trigeminus

Sinus kavernosus adalah tempat dimana arteri melewati struktur-struktur vena, dan
hal ini berfungsi sebagai pertukaran panas antara aliran darah arteri dengan sirkulasi
vena yang lebih dingin.(5)

2.1.2 Otot Bola Mata

Terdapat 7 otot ekstraokular yang terletak didalam orbit, mereka berfungsi

untuk menggerakan bola mata dan juga kelopak mata atas. Otot-otot tersebut adalah

3
levator palpebrae superioris, superior rectus, inferior rectus, medial rectus, lateral
rectus, inferior oblique dan superior oblique.(4)

Gambar 4. Anatomi dari otot-otot bola mata.

Masing-masing otot dapat dijelaskan, sebagai berikut:(5)

• M. levator palpebrae superioris

o Berfungsi untuk membuka kelopak mata,
o Innervasi berasal dari nervus okulomotor (CN III)
• M. recti
o Otot-otot ini berasal dari common tendinous ring yang merupakan
jaringan fibrosa yang mengelilingi kanalis optikus dan menempel
pada sklera bola mata.
o Rectus superior: mengangkat bola mata dan adduksi serta rotasi
medial bola mata, dipersarafi oleh CN III
o Rectus inferior: depresi dari bola mata dan adduksi serta rotasi
lateral bola mata, dipersarafi oleh CN III
o Rectus medial: adduksi bola mata, dipersarafi oleh CN III
o Rectus lateral: abduksi bola mata, dipersarafi oleh CN VI
• M. oblique
o Menempel pada bola mata dengan pendekatan angular
o M. superior oblique: depresi, abduksi, dan rotasi medial bola mata,
dipersarafi oleh CN IV

4
 o M. inferior oblique: elevasi, abduksi, dan rotasi lateral bola mata,
dipersarafi oleh CN III

2.2 Sindrom Tolosa-Hunt

2.2.1 Definisi dan Kriteria Diagnosis

Tolosa-Hunt Syndrome (THS) adalah kondisi opthalmoplegia yang

menimbulkan nyeri dikarakteristikan dengan nyeri orbital unilateral rekuren,
paralisis okulomotor ipsilateral dan respons yang baik terhadap steroid. Kriteria
diagnosis berdasarkan International Headache Society pada tahun 2004 adalah
sebagai berikut:

• Satu atau lebih episode nyeri orbital unilateral yang bertahan selama
berminggu-minggu jika tidak ditangani,
• Paresis dari 1 atau lebih nervus kranial tiga, empat, dan/atau enam dan/atau
gambaran granuloma pada MRI ataupun biopsy,
• Paresis yang bersamaan dengan awitan nyeri atau menyertai nyeri dalam 2
minggu,
• Nyeri dan paresis yang membaik dalam 72 jam setelah ditangani dengan
kortikosteroid adekuat,
• Penyebab lain telah dieksklusikan dengan investigasi yang sesuai.

Kriteria diagnosis ini kemudian direvisi pada tahun 2018 oleh the International
Headache Society dengan kriteria sebagai berikut:(6)

• Nyeri kepala unilateral, dan

• Inflamasi granulomatosa dari sinus kavernosus, fisura orbitalis superior atau
orbit, didemonstrasikan oleh MRI atau biopsi, dan
• Paresis dari satu atau lebih dari ipsilateral nervus kranialis tiga, empat,
dan/atau enam, dan
• Bukti dari penyebab didemonstrasikan oleh kedua hal berikut:
o Nyeri kepala mendahului paresis okulomotor dalam waktu ≤2
minggu atau terbentuk bersamaan,

5
 o Nyeri kepala bersifat ipsilateral dengan inflamasi granulomatosa
• Gejala tidak lebih baik dijelaskan dengan diagnosis lain.

Dengan kombinasi kriteria klinis dan radiologis seperti diatas dapat mencapai
sensitivitas 95 – 100% untuk diagnosis dari sindrom Tolosa-Hunt. Namun,
memiliki spesivisitas yang lebih rendah yaitu 50% kecuali temuan klinis dan
radiologis atipikal digunakan untuk mengeksklusi diagnosis.

Sindrom THS adalah langka, tetapi merupakan salah satu penyebab yang
penting dari hilangnya penglihatan yang dapat tidak ditemukan pada pemeriksaan
primer. Pasien dapat menunjukkan adanya ptosis, baal wajah, diplopia, midrosis,
dan/atau proptosis yang pada awalnya mengarahkan diagnosis ke keganasan,
infeksi atau oklusi vaskular.(2)

2.2.2 Epidemiologi

Perkiraan kasus per tahun dari THS adalah 1 kasus per 1 juta per tahun.
Penyakit ini ditemukan di seluruh dunia tanpa adanya preponderansi geografis
ataupun ras. Sangat jarang untuk ditemukannya THS pada usia muda. Usia rata-rata
adalah 41 tahun menurut National Organization for Rare Disoder. Walaupun
biasanya unilateral, kedua sisi dapat terkena, dan terdapat beberapa laporan kasus
yang menyangkut bilateral (sekitar 5%). Tidak terdapat predisposisi laki-laki atau
perempuan.(1)

2.2.3 Etiologi

THS adalah penyakit idiopathik dan diperkirakan dari inflamasi non spesifik
pada regio sinus kavernosus dan/atau fisura orbitalis superior. Meskipun demikian,
cedera kepala, tumor, atau aneurisma dapat menjadi pemicu potensial.(1)

2.2.4 Pathogenesis

THS disebabkan oleh proses infalamasi oleh etiologi yang tidak diketahui.
Pada pemeriksaan histopatologi, terdapat inflamasi nonspesifik dari septa dan
dinding sinus kavernosus, dengan infiltasi limfosit dan sel plasma, granuloma giant
cell, dan proliferasi fibroblast. Inflamasi ini menyebabkan tekanan dan disfungsi

6
sekunder dari struktur di dalam sinus kavernosus, termasuk nervus kranialis III, IV,
dan VI, serta divisi superior dari nervus kranial V. Terdapat juga penebalan dari
dura mater pada sinus kavernosus.

Walaupun, laporan dari ekstensi intrakranial telah dilaporkan, tidak terdapat

laporan yang mendeskripsikan keterlibatan sistemik. Kasus-kasus dari THS telah
dilaporkan pada pasien dengan penyakit inflamasi lainnya, seperti systemic lupus
eritematosus, hal ini dapat merepresentasikan kemungkinan dari asosiasi diantara
kedua kondisi autoimun tersebut. Kasus dari inflamasi orbital dapat menjadi
presentasi awal dari penyakit inflamatori sistemik seperti sarcoidosis dan
granulomatosis Wegener.(1)

2.2.5 Manifestasi Klinis

THS dideskripsikan sebagai “nyeri orbita episodic diasosiasikan dengan

paralisis dari satu atau lebih dari nervus kranial tiga, empat, dan/atau enam, yang
biasanya secara spontan resolusi tetapi cenderung untuk kambuh.” Tanda / hallmark
dari penyakit ini adalah nyeri, yang sering dideskripsikan sebagai tajam, shooting,
menusuk, boring, sangat hebat, dan intens.(7) Nyeri biasanya berlokasi di regio
periorbital tetapi seringkali retro-orbital, dengan ekstensi ke area frontal dan
temporal. Nyeri biasanya menjadi gejala pasien datang dan dapat mendahului
opthalmoplegia sampai dengan 30 hari.(2,8) THS cenderung memiliki periode
relapsing-remitting, dengan serangan terjadi setiap beberapa bulan atau tahun. Fitur
lainnya termasuk keterlibatan dari tiga nervus motorik ocular (termasuk nervus
okulomotor, trokhlear, dan abdusens) pada kombinasi berbeda, mengarahkan ke
opthalmoplegia. Gejala dari THS umumnya melibatkan nervus okulomotor (sekitar
80%), nervus abdusens (sekitar 70%), nervus trigeminal cabang opthalmik (sekitar
30%), dan nervus trokhlear (sekitar 29%). Terdapat kemungkinan dari keterlibatan
simpathetik (third order neuron Sindrom Horner, pada sekitar 20% kasus) atau
keterlibatan parasimpathetik (okulomotor) yang menyebabkan abnormalitas
pupillary. Terdapat juga beberapa laaporan dari keterlibatan divisi maksilar dan
mandibular dari nervus lima, nervus optikus, dan nervus fasialis yang
mensugestikan adanya ekstensi dari penyakit ini diluar dari sinus kavernosus.

7
Jarang sekali, inflamasi dapat mengenai apeks orbital yang menyebabkan
kerusakan dari nervus optikus dan diskus optikus menjadi pucat atau bengkak.
Kehilangan dari visus penglihatan pada kasus-kasus tersebut tidak dapat diprediksi
dan dapat menjadi permanen.(9) Tolosa Hunt syndrome dapat berlangsung selama 8
minggu jika tidak diobati dan membaik dengan sendirinya. Jarang sekali terdapat
adanya defisit neurologis sisa setelah penyakit ini usai.

Gambar 5. Gambaran klinis dari opthalmoplegia.

2.2.6 Diagnosis

Diagnosis dari sindrom Tolosa-Hunt memerlukan pemeriksaan klinis dan

radiologis, dengan demikian pemeriksaan penunjang yang perlu untuk dilakukan
adalah pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI). Pada evaluasi MRI
dengan kontras, pasien THS dapat ditemukan:

• Pembesaran dari sinus kavernosus dengan jaringan abnormal yang

biasanya isointens dengan gray mater pada T1 dan iso- atau hipointens
pada T2, dan menyengat dengan gadolinium,
• Konveksitas abnormal dari dinding sinus kavernosus,
• Penyempitan fokal dari arteri karotikus interna intrakavernosa.

8
 Gambar 6. Pada potongan aksial (A) dan koronal (D) gambaran MRI T2
menunjukkan pembesaran dari sinus kavernosus (SK) sisi kanan yang sedikit
hipointens terhadap grey mater (panah hitam). Aksial (B) dan koronal (E)
menunjukkan gambaran post-kontras T1 yang menunjukkan penyengatan dari
jaringan lunak abnormal yang ekstensi sampai fisura orbitalis superior (panah
putih). Aksial (C) dan koronal (F) menunjukkan post-kontras T1 pada saat pasien
kontrol 1 bulan kemudian, menunjukkan perbaikan signifikan pada pembesaran
dan penyengatan abnormal SK kanan.(10)

Pada kasus yang langka, gambaran MRI dapat normal. Gambaran MRI ini juga
tidak spesifik untuk THS dan dapat ditemukan juga pada limfoma, sarcoidosis, dan
meningioma. Penemuan MRI pada penyakit ini menunjukkan respons terhadap
terapi glukokortikoid.

Ketika gambaran MRI didapatkan normal atau menunjukkan perubahan

konsisten dengan inflamasi sinus kavernosus, pemeriksaan lebih lanjut perlu
mencakup pemeriksaan darah dan cairan serebrospinal untuk mengeksklusi
kemungkinan lain dari inflamasi orbita. Pemeriksaan darah yang
direkomendasikan, antara lain:

• Pemeriksaan darah rutin • Enzim angiotensin converting

• Elektrolit • Antibodi antinuclear
• Glukosa dan HBa1C • Antibodi anti-dsDNA
• Tes fungsi ginjal dan hepar • Antibodi anti-Sm

9
 • Antibodi antineutrofil • Serologi Lyme
sitoplasmik • Elektroforesis serum protein
• Test antibody fluoresen • Laju endap darah (LED)
treponemal • C-reactive protein

Pada pasien dengan THS, pemeriksaan ini umumnya normal. Walaupun pada
beberapa kasus ditemukan peningkatan LED, leukositosis ringan, dan konsentrasi
antibodi antinuclear telah dilaporkan pada THS, hal ini mensugestikan adanya
penyakit jaringan ikat yang mendasarinya.

Pemeriksaan cairan serebrospinal harus dievaluasi untuk protein, glukosa,

jumlah sel, sitologi, serologi Lyme dan sifilis, enzim angiotensin-converting (untuk
sarcoidosis), dan kultur bakteri, fungsi, dan mikobakteria. Hasil yang diharapkan
untuk ditemukan adalah semuanya normal. Peningkatan protein ringan dan/atau
pleositosis ringan telah dilaporkan, namun, jika ditemukan perlu memikirkan
kemungkinan dari diagnosis lain (neoplasma, indlamasi, atau infeksi meningitis).

Jika terdapat kecurigaan dari diagnosis lain, maka dapat dilakukan

pemeriksaan yang lebih agresif dengan pemeriksaan cairan serebrospinal serial dan
mempertimbangkan biopsi pembedahan, direkomendasikan jika gejala tidak
respons baik terhadap pemberian steroid, atau jika efikasi glukokortikoid
menghilang setelah respons awal.

2.2.7 Tatalaksana

Pemberian dari glukokortikoid dapat membantu dalam terapi dan juga

diagnosis. Dapat ditemukan adanya reolusi dari nyeri (dalam 24 sampai 72 jam)
setelah pemberian. Perbaikan dari defisit nervus kranialis dan regresi dari
abnormalitas MRI pada 2 – 8 minggu memberikan konfirmasi lebih lanjut dari THS.
Pada regresi awal klinis atau MRI perlu untuk tetap memikirkan kemungkinan lain
seperti limfoma dan vasculitis yang juga respons terhadap terapi glukokortikoid.

Pemilihan regimen glukokortikoid yang spesifik beragam diantara berbagai

laporan tatalaksana THS, namun secara umum diberikan glukokortikoid dosis

10
tinggi selama 2 – 4 minggu diikuti dengan penurunan dosis secara lambat untuk
periode setidaknya 4 – 6 minggu dan sampai beberapa bulan. Laju dari penurunan
dosis harus dipandu dengan perbaikan gejala klinis, tetapi gambaran MRI persisten
tidak menjadi panduan untuk tidak mengurangi dosis, selama terdapat regresi.

Regimen terapi yang disarankan adalah prednisone dosis tinggi 80 – 100 mg

selama 3 hari, jika nyeri berkurang, maka dilakukan penurunan dosis menjadi 60
mg per hari, kemudian 40 mg, kemudian 20 mg, dan kemudian 10 mg setiap 2
minggu.

Terapi lini-2 menggunakan medikasi imunosupresif untuk mengurangi

komplikasi kortikosteroid, kontraindikasi terhadap penggunaan steroid, ataupun
menjaga agar penyakit ini tetap remisi. Pada kondisi ini dapat digunakan
cyclosporine, azathioprine, methotrexate, mycophenolate mofetil, dan
infliximab.(11)

2.2.8 Follow-up

Pemeriksaan MRI setiap 1 – 2 bulan diperlukan untuk menilai efektivitas

dari terapi glukokortikoid dan memastikan tidak muncul etiologi lain. Perbaikan
secara radiologis seringkali terlambat beberapa minggu setelah perbaikan klinis.
Pada pasien tanpa komplikasi, pemeriksaan MRI untuk monitor perbaikan dan
mempertahankan perbaikan setelah berhenti pengobatan perlu untuk dilakukan
setiap 1 – 2 bulan sampai ditemukan normalisasi. Kemudian perlu dilanjutkan
dengan pemeriksaan MRI setiap 6 bulan selama periode 2 tahun setelah diagnosis.(8)

2.2.9 Prognosis

Glukokortikoid secara drastis mempercepat resolusi dari gejala, dengan

nyeri menghilang dalam 24 – 72 jam setelah inisiasi terapi. Pada sebuah serial, 40%
pasien mengalami bebas nyeri dalam 72 jam dan 78% mengalami bebas nyeri dalam
1 minggu. Neuropati kranial cenderung untuk membaik lebih lambat dalam 2 – 8
minggu dengan terapi glukokortikoid. Pada kasus yang tidak lazim, defisit
menetap.(12)

11
 BAB III Kesimpulan

Sindrom Tolosa-Hunt adalah penyakit langka yang bermanifestasi sebagai

nyeri kepala dan opthalmoplegia. Seringkali diagnosis dari THS, tidak ditemukan
pada saat pemeriksaan awal, sehingga diperlukan ketelitian dalam anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Pemeriksaan dari THS ditegakkan dengan pemeriksaan klinis
dan radiologis sesuai dengan kriteria diagnosis the International Headache Society
yang dibuat pada tahun 2018. Dengan alat bantu diagnosis MRI, diagnosis dari THS
dapat mencapai spesivisitas yang tinggi, namun tetap memiliki sensitivitas yang
rendah mengingat banyaknya diagnosis banding yang dapat ditemukan pada THS.

Beberapa laporan kasus yang membahas mengenai THS menunjukkan

adanya nyeri periorbital dan opthalmoplegia yang seringkali remisi dan relaps.
Pasien yang tidak mendapatkan penanganan biasanya memiliki jangka penyakit
mencapai 8 minggu sebelum resolusi secara spontan, dan pasien yang mendapatkan
pengobatan menunjukkan respons klinis dalam waktu paling lambat umumnya 72
jam. Dengan demikian, terapi dari THS dengan glukokortikoid dinilai efektif.

Setelah diagnosis ditegakkan, maka terapi dapat diinisiasi dengan

glukokortikoid dosis tinggi, dan dilakukan penurunan dosis sesuai dengan respons
perbaikan pada pasien. Selain dari tatalaksana awal, follow up rutin yang baik dan
tepat dapat membantu untuk mencegah relaps dari THS. Meskipun etiologi dari
THS masih belum dapat diketahui, namun studi-studi menunjukkan kelainan-
kelainan patologis yang dapat ditemukan pada sinus kavernosus berupa inflamasi
granulasi non-spesifik.

Tenaga kesehatan dan dokter perlu mengetahui penyakit-penyakit yang

langka seperti THS ini, namun dapat berdampak besar pada pasien dengan
menimbulkan perasaan tidak nyaman berupa nyeri, pandangan ganda, dan pada
kasus yang tidak lazim dapat mengganggu visus penglihatan. Sehingga,
penanganan dan diagnosis yang baik dan tepat sangat diperlukan.

12
 Daftar Pustaka

1. Amrutkar C, Burton E V. Tolosa-Hunt Syndrome. In: StatPearls [Internet].

2019;
2. Olsen K, Johnson A, Castillo-jorge S, Bennett J, Ryan MF. Diagnosis and
Treatment of Tolosa-Hunt Syndrome in the Emergency Department.
2017;1–7.
3. Zhang P, Xi H, Li W. The Clinical Anatomy of the Cavernous Sinus.
2015;(April):66–75.
4. Paulsen F, Waschke J. Sobotta Atlas of Human Anatomy: Head, Neck, and
Neuroanatomy. 15th Ed. Fischer U, editor. Munich: Elsevier; 2011.
5. Standring S, Gray H. Gray’s anatomy: The anatomical basis of clinical
practice. 18th Ed. Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier; 2008.
6. Headache Classification Committee of the International Headache Society
(IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition.
PubMed. 2018;
7. Lasam G, Kapur S. Case Report A Rare Case of Tolosa-Hunt-Like
Syndrome in a Poorly Controlled Diabetes Mellitus. 2016;2016.
8. Zurawski J, Akhondi H. Case Report Tolosa-Hunt syndrome — a rare
cause of headache and ophthalmoplegia. Lancet [Internet].
2013;382(9895):912. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-
6736(13)61442-7
9. Alzu AA. Tolosa Hunt Syndrome : Increased Severity on Second Attack
Journal of General Practice. 2016;4(1):1–3.
10. Vallejo RS, Lopez-rueda A, Olarte AM, Roman LS. MRI findings in
Tolosa-Hunt syndrome ( THS ). 2014;1(C):1–2.
11. Zhang X, Zhang W, Liu R. Factors that influence Tolosa-Hunt syndrome
and the short-term response to steroid pulse treatment. J Neurol Sci.
2014;341:13.
12. Zhang X, Zhou Z, Steiner TJ. Validation of ICHD-3 beta diagnostic criteria
for 13.7 Tolosa-Hunt syndrome: Analysis of 77 cases of painful
opthalmoplegia. Cephalgia. 2014;34:624.

13