Trauma Kepala

(Epidural
Hematoma)
Widyanisa

Identitas Pasien

Nama
: Tn. Y
Umur
: 31 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Status Perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan
: Alamat
: Kampung Tengah, Jaktim
Masuk RS
: 24 April 2015 23.30 WIB

Keluhan utama
Os rujukan dari klinik, post kecelakaan lalu lintas

Riwayat penyakit sekarang

Os datang dengan penurunan kesadaran diantar oleh
polisi. 3 jam SMRS os tertabrak motor saat menyebrang
dan dibawa ke klinik terdekat. Saat dibawa ke klinik,
belum terdapat penurunan kesadaran. Tidak diketahui
terdapat muntah atau tidak setelah kejadian kecelakaan.

Riwayat penyakit dahulu

Os mengalami gangguan jiwa. Menurut keluarga, os
mengalami gangguan ini setelah terjatuh saat SD

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat kebiasaan
Os merupakan pasien gangguan jiwa dan terbiasa
berjalan-jalan sendirian di jalanan

Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
TD kiri : 49/18 mmHg (MABP:
Nadi
: 73 x/ menit
Nafas: 20x/menit
Suhu
: 36,5C
BB : 55 Kg
TB : 165 cm

(25 April 2015 16.30)

Status Generalis

Kepala: Deformitas (+)

Mata: CA (-), SI (-)
Kulit: Turgor baik
THT : Faring hiperemis (-), coated tounge
(-), stomatitis (-),
KGB : Tidak teraba pembesaran
Paru
Inspeksi: simetris ki=ka
Palpasi: fremitus ki=ka
Perkusi: sonor
Auskultasi : vesikuler, wheezing (-), ronkhi
(-)

Jantung: Batas jantung DBN, BJ I dan II reguler, Gallop (-),

Murmur (-)

Abdomen: supel, tidak teraba pembesaran hati, limpa. Nyeri

tekan (-), BU (+), Timpani.

Ekstremitas: akral dingin, oedem (-), trofi (-)

Kulit: warna kecokelatan, tidak tampak kelianan

Bruit (-)

Status Neurologis
GCS: E1 M1 V1
Pupil
Bentuk
Diameter
RCL
RCTL

Kanan
kiri
Bulat, isokor Bulat, isokor
7 mm
7 mm
-

 TRM
Kaku kuduk
Brudzinski I
Laseque
Kernig
Burdzinski I

Kanan
Kiri
Tidak dilakukan
Tidak
Tidak
dilakukan
dilakukan
Tidak
Tidak
dilakukan
dilakukan
Tidak
Tidak
dilakukan
dilakukan
Tidak
Tidak

Nervus Kranilais
Hanya dapat dilakukan reflex kornea, Refleks kornea (-)

Motorik
Kanan

Kiri

Kekuatan
Ekstremitas Atas
Ekstremitas Bawah

Tidak dilakukan

Tonus
Ekstremitas Atas
Ekstremitas Bawah

Tidak dilakukan

Trofi
Ekstremitas Atas
Ekstremitas Bawah

Tidak dilakukan

Motorik
Refleks
Fisiologis
Bisep
Trisep
Patella
Achilles
Patologis
Hoffman Tromner
Babinski & Babinski
group

Kanan

Kiri

Sensorik
Tidak dapat dilakukan

Pemeriksaan Penunjang
CT SCAN
Hasil ct scan didapatkan gambaran epidural hematoma dan
intracranial haemorrag

Diagnosis

Diagnosis Klinis : Cedera Kepala Berat

Diagnosa Topis : Epidural
Diagnosa Etiologis : Trauma kepala
Diagnosa Patologis : Epidural hematoma

Tatalaksana

Intubasi endotrakeal
IVFD Asering
Manitol
Vit. K

Prognosis
Ad vitam : ad malam
Ad functionam : ad malam
Ad sanactionam : ad malam