Oleh : Desca Noermiyantie Pembimbing : Dr. Syamsul Hidayat, Sp.

Graves oftalmopati penyakit inflamasi akibat autoimun yang mempengaruhi orbita. Gambaran klinis retraksi kelopak mata, lid lag, proptosis, myopati ekstraokuler restriksi dan neuropaty optic.

40% pasien dengan penyakit Graves graves oftalmopati.

memahami cara melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik maupun penunjang, penegakan diagnosis kerja beserta diagnosis banding, penatalaksanaan serta prognosis yang tepat mengenai oftalmopati graves.

Graves thyroid associated dysthyroid orbitophaty Thyroid associated opthalmophaty hyrotoxic exopthalmus,

penyakit inflamasi akibat autoimun yang mempengaruhi orbita (otot ekstraokular dan jaringan penyambung periorbital) dimana berhubungan erat dengan distiroidisme.

Jenis kelamin wanita > 2.5-6 kali dibanding pria. kasus yang berat pria Usia usia 30-50. Kasus berat > diatas 50 tahun

kulit putih > berwarna (rasio 5:1) Perokok relatif lebih beresiko > bkn perokok

antibodi yang bereaksi silang dengan antigen TSH-R yang terdapat pada fibroblast merangsang fibroblast untuk menghasilkan glikosaminoglikan. Produksi berlebihan dari glikosaminoglikan dalam orbita manifestasi klinik dari graves oftalmopati. Glikosaminoglikan ini merupakan makromolekul hidrofilik yang bersifat menarik cairan (osmotik) terakumulasi di jaringan penyambung dari lemak dan otot orbita pembesaran otot ekstraokuler dan lemak sekitar proptosis, fibrosis serat otot, selanjutnya menyebabkan atrofi jaringan.

A. Gejala Okular 1. Melibatkan jaringan lunak perasaan berpasir, fotofobia, lakrimasi dan perasaan tidak enak pada retrobulbar. Tanda pembengkakan pada palpebra dan periorbital, hiperemis episklera dan konjungtiva sebagai tanda sensitive terhadap aktivitas inflamasi, dan keratokonjungtivitis sikka sekunder akibat infiltrasi kelenjar lakrimalis.

90 % pasien sklera yang banyak terlihat secara lateral karena kontraktur fibrotik levator atau fibrosis dan pemendekan fungsional otot levator

jika batas palpebra sejajar atau diatas limbus superior sehingga sklera dapat terlihat > 2 mm

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Tanda Tanda Tanda Tanda Tanda Tanda

Von Graef dari Dalrymple dari Stellwag Mobius dari Gifford

Kocher sign

Graves ophtalmopaty 6080% proptosis akibat pergeseran bola mata kedepan akibat peningkatan volume orbita yang dikelilingi oleh struktur keras berupa tulang. Proptosis yang berat dapat menyulitkan penutupan palpebra .

neuropaty optik kehilangan penglihatan < 5 %. karena penekanan saraf optik oleh pembesaran otot ekstraokuler pada apex orbital Disfungsi saraf optik gangguan penglihatan (kabur, redup, dan penglihatan gelap)

40% pasien. Pembesaran otot ekstraokuler membatasi rotasi okuler. Diplopia disebabkan karena fibrosis otot okuler mencegah ekstensi penuh ketika otot antagonisnya berkontraksi.

wayne index new castle index.

Protrusi Eksoftalmometer Mistar perbedaan 2 cm dianggap signifikan.

penonjolan bola mata > 22 mm perbedaan antara kedua mata > 2 mm Laboratorium USG awal penebalan otot atau pelebaran vena oftalmica superior. CT-Scan menilai otot ekstraokular, lemak intraconal, dan apeks orbital MRI jika dicurigai kompresi nervus optik

Diagnosis dibuat apabila terdapat 2 dari 3 tanda berikut ini : 1. Mendapat penanganan dengan terapi immune yang berkaitan dengan disfungsi tiroid (satu atau lebih dari tanda berikut ) 2. Tanda typikal dari orbital ( satu atau lebih dari tanda di bawah ini)
a) Retraksi kelopak mata unilateral atau bilateral dengan flare temporal typikal (dengan atau tanpa lagophtalmus ) b) Proptosis bilateral c) Strabismus restriktif d) Penekanan neuropty optik. e) Edema kelopak mata fluktuasi / erytema. f) Khemosis / edema karunkula a) Otot rektus medial b) Otot rektus inferior c) Otot rektus superior / kompleks levator Graves hipertiroidisme Hashimoto tiroiditis

3. Gambaran radiografi / TAO unilateral atau bilateral dengan adanya pembesaran (dari satu atau lebih dibawah ini)

1. 2.

Pseudotumor Orbita Myositis Orbital

1. 2.

penatalaksanaan untuk hipertiroidisme sendiri Penatalaksanaan oftalmopati pengobatan medis, operasi dan penyinaran.

Identitas Pasien Nama pasien Umur Jenis kelamin Agama/suku Pendidikan Pekerjaan Alamat Status marital

: : : : : : : :

Ny. J 27 tahun Perempuan Islam/Jawa SMU Ibu Rumah Tangga Sumber Mas, RT. 04 Menikah

Keluhan utama : Bola mata kiri menonjol

Perjalanan penyakit : Pasien datang ke Poli Mata RSUD AWS dengan keluhan bola mata kiri menonjol. Bola mata kiri disadari lebih menonjol dibandingkan mata kanan sejak 1 bulan yang lalu. Mata kiri terasa sering berair dan terkadang perih seperti berpasir, dan jika tidur, tidak menutup secara sempurna. Riwayat mata merah (+), nyeri (-), penurunan penglihatan tidak ada. Pasien juga mengaku berat badannya turun 8 kg dalam waktu 4 bulan terakhir, dengan nafsu makan yang sama. Tangan pasien sering bergetar jika memegang suatu benda, dan sering basah. Pasien suka merasa kepanasan, dan suka berkeringat banyak, sering berdebar-debar, cepat lelah.

Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat pengobatan :Pasien tidak pernah melakukan pengobatan pada mata sebelumnya Riwayat penyakit keluarga : kakak laki-laki pasien mengalami keluhan yang sama

Keadaan umum : sakit ringan Kesadaran : Compos Mentis Vital Sign : TD= 130/90 RR= 20x/i Nadi= 90x/i Temp= 35,60C Kesadaran : CM, GCS= E4M6V5 Kepala&Leher :Anemia (-/-), Ikterus (-/-), Sianosis (-/-), tiroid kiri, Membesar, Pembesaran KGB (-). Thoraks :dalam batas normal Abdomen :dalam batas normal Ekstremitas: dalam batas normal

No 1 2 3

Pemeriksaan Visus Lapang pandang Bola mata Gerakan

Oculi Dextra Tidak dievaluasi Normal

Oculi Sinistra Tidak dievaluasi Normal

Baik arah

kesegala Berurang

penonjolan 4 Palpebra Superior Edema Hiperemi Papil

19 mm

15 mm

Enteropion
Retraksi Sikatrik

+ -

Palpebra inferior Silia Trikiasis Hiperemi Edema Normal Normal -

Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva Injeksi siliar Jernih Permukaan cembung + Keruh Permukaan cembung

Kornea

Infiltrate (-)

Infiltrate (+)

Uji Sensibilitas : Uji sensibilitas : baik menurun

14

Funduskopi

Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi

8 9

Bilik mata depan Iris

Dalam Warna coklat Iridodialisis (-)

Dalam Warna coklat Iridodialisis (-)

10

Pupil
Bentuk Diameter Regular Regular

Reflex

3 mm
Normal

3 mm
Normal Jernih Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi

11 12 13

Lensa TIO (palpasi) Slit lamp dengan fluoresensi

Jernih Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi

T3 : 2,62 T4 : 2,03 TSH : 0,05

V.diagnosa kerja sementara : Optalmopati graves VI.Diagnosa banding Myositis orbita pseudotumor orbita

Cendo liteers eye drop 6 dd gtt II os Cloramphenicol salep mata 2 x 1 Propil Tio Urasil 1 x 50 mg Propanolol 1x80 mg

KIE : berobat ke penyakit dalam untuk mengobati penyakit primernya. Mata ditetesin obat agar mata tidak kering dan jika mau tidur, diolesi obat mata. Berobat kembali jika obat sudah habis

Dubia ad bonam

Teori Anamnesa intraokuler perasaan berpasir Fotofobia Lakrimasi perasaan tidak enak pada retrobulbar. Mata menonjol Mata tidak menutup jika tidur Anamnesa ekstraokuler palpitasi Suka kepanasan Tangan basah Cepat capai Keringat banyak Nafsu makan meningkat Berat badan turun

Fakta Anamnesa intraokuler perasaan berpasir Lakrimasi perasaan tidak enak pada retrobulbar. Mata menonjol Mata tidak menutup jika tidur Anamnesa ekstraokuler palpitasi Suka kepanasan Tangan basah Cepat capai Keringat banyak Berat badan turun

Teori Pemeriksaan Fisik Nadi > 90 x/mnt Pembesaran tyroid Tanda Von Graef Tanda dari Dalrymple Tanda dari Stellwag Tanda Mobius Tanda dari Gifford Tanda Kocher sign Retraksi palpebra Proptosis Pemeriksaan penunjang Laboratorium : T3, T4, TSH meningkat USG MRI

Fakta Pemeriksaan Fisik Nadi > 90 x/mnt Pembesaran tyroid sebelah kiri Tanda Von Graef Tanda dari Stellwag Tanda dari Gifford Tanda Kocher sign Retraksi palpebra Proptosis Pemeriksaan penunjang Laboratorium : T3, T4, TSH meningkat

Teori Penatalaksanaan : 1. penatalaksanaan untuk hipertiroidisme sendiri 2. Penatalaksanaan oftalmopati pengobatan medis, operasi dan penyinaran

Fakta 1. penatalaksanaan hipertiroidisme : Propil Tio Urasil 1 x 50 mg Propanolol 1x80 mg 2. penatalaksanaan oftalmopati Cendo liteers eye drop 6 dd gtt II ods Cloramphenicol salep mata 2 x 1

Prognosis Baik, berdasarkan usia, status merokok dan klasifikasi

bonam Usia masih muda,bukan perokok dan belum ada edem palpebra dan gangguan visus

kasus oftalmopati graves okuli sinistra pada seorang pasien wanita usia 27 tahun. diterapi anti radang, air mata buatan, dan PTU dan . Blocker Prognosa sementara dubia et bonam