KASUS
GRAVE OFTALMOPATI
Tinjauan Kasus
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Cijantung
Tanggal Pemeriksaan
: 25
September 2015
No. Rekam Medis : 2012-433584
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN
Status generalis
FISIK
Keadaan umum
: tampak sakit ringan
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi
: 84 kali/menit
Frekuensi nafas
: 20 kali/menit
Suhu : 36,5o C
Kepala : normocephal
Leher : pembesaran KGB dan tiroid tidak ada
Thoraks
: cor : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen
: supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal
Ekstremitas
: edema (-), akral hangat
STATUS OPHTALMOLOGIS
No.
1
Pemeriksaan
Visus
2.
Lapang pandang
3.
Kedudukan
4.
mata
Gerakan bola mata
bola
Mata Kanan
Mata Kiri
2/60
2/60
normal
= 6/60
normal
ortoforia
exotrofia
5.
Super
Warna
silia Letak
6.
Rima
Orbita
Hitam
Hitam
Simetris
Simetris
7.
Palpebr
Edema
Hiperemi
Papil
Ektropion
Entropion
Trikiasis
Ptosis
Hordeolum
Kalazion
Sikatrik
Blefarospasme
Palpebra
Edema
Inferior
Hiperemi
Papil
Ektropion
Entropion
Trikiasis
a
superio
r
8.
8.
Palpebra
Ptosis
Inferior
Hordeolum
Kalazion
Sikatrik
Blefarospasme
13 mm
15 mm
Fissura Palpebra
9.
10.
Konjungtiva
Hiperemis
Tarsalis
Folikel
Superior &
Papil
Inferior
Sikatrik
Anemia
Konjungtiva
Injeksi
bulbi
konjungtiva
Injeksi siliar
Perdarahan
Pinguekula
Pterigium
Subkonjungtiva
12. Bilik
mata Dalam
depan
Hifema (-)
Dalam
Hifema (-)
13. Iris
Iridodenesis
Iridodenesis (-)
(-)
Iridodialisis (-)
Iridodialisis
Sinekia (-)
(-)
14
Pupi
Bentuk
Regular (-)
Sinekia
l Diameter refleks
15.
17.
Lensa
Funduskopi
+/ +
Jernih
Udem Makula
Reguler
+/ +
jernih
Udem Makula
Pemeriksaan Mata
Khusus
RESUME
Pasien datang dengan keluhan mataperih serta berair saat tidur,
mata menonjol, mata buram dengan gejala hipertiroid ( tremor, bb turun,
berkeringan , jantung berdebar-debar, dan nafsu makan meningkat). Setelah
ke dokter pasien didiagnosis menderita Grave disease dan diberi obat PTU 1
x 1 dan propanolol 1 x 1 yang hingga saat ini masih rutin di konsumsi. Pasien
juga rutin cek lab dan ke dokter 3 bulan sekali. Setelah 3 tahun berobat gejala
hipertiroid dan mata menonjol dirasa berkurang, akan tetapi sejak 3 bulan
terakhir keluhan mata perih berair dimalam hari dirasa semakin memberat
serta mata masih buram dan terkadang merah.
Riwayat kontrasepsi hormonal diakui ( menggunakan KB suntik per 3
bulan selama 3 tahun sebelum kehamilan kedua, dan penggunaan kb suntik
per 3 bulan selama 6 bulan setelah kelahiran anak kedua). Pada pemeriksaan
oftalmologi didapatkan visus OD 2/60 dengan koreksi S -1.50 C -4.00 180
visus jadi 6/60, OS 2/60 dengan koreksi S -1.50 C -4.00 180 visus jadi 6/60.
Fissura palpebra OS 15 mm dan OD 13 mm. exotrofia pada OS. Pada
pemeriksaan funduskopi didapatkan udema makula ODS. Pada pemeriksaan
mata khusus didapatkan : Tanda stelwag (+), Tanda Kocher sign (+), Jarak
antara kedua pupil 75 mm, Hartel eksoftalmometri : OD 21 mm, OS 24 mm.
Prognosis
Quo
Quo
Quo
Quo
ad
ad
ad
ad
Vitam
Functionam
Sanationam
Comesticam
:
:
:
:
dubia
dubia
dubia
dubia
ad
ad
ad
ad
malam
bonam
bonam
malam
TINJAUAN
PUSTAKA
TIROID OFTALMOPATI
TIROID OFTALMOPATI
DEFINISI
EPIDEMIOLOGI
Mengenai penderita
dengan usia 30- 50
tahun dan kasus berat
lebih sering dijumpai
pada pasien dengan
usia di atas 50 tahun
PATOGENESIS
Autoantibodi menyerang fibroblast pada otot
mata, dan fibroblast tersebut dapat berubah
menjadi sel-sel lemak (adiposit). Sel-sel lemak dan
pembesaran otot dan menjadi radang. Vena-vena
terjepit, dan tidak dapat mengalirkan cairan,
menyebabkan edema.
Gambaran utama adalah distensi nyata otototot okular akibat pengendapan mukopolisakarida.
Mukopolisakarida
bersifat
sangat
higroskopik
sehingga meningkatkan kandungan air didalam
orbita.
Sekarang
diperkirakan
terdapat
dua
komponen patogenik pada penyakit Graves:
Kompleks
imun
tiroglobulin-antitiroglobulin
berikatan dengan otot-otot ekstraokular dan
menimbulkan miositis
Zat-zat penyebab eksoftalmos bekerja dengan
imunoglobulin oftalmik untuk menyingkirkan thyroid
stimulating hormone dari membran retro-orbita,
yang menyebabkan peningkatan lemak retro-orbita.
GAMBARAN KLINIS
Tanda mata penyakit Graves mencakup:
retraksi palpebra (patognomonik)
pembengkakan palpebra dan konjungtiva
Eksoftalmos
Oftalmoplegia
Kelainan saraf optikus dan retina
Keratokonjungtivitis limbik superior
Derajat Keparahan
Tanda Spesifik
Tanda dari Von Graef : Palpebra superior tak dapat
mengikuti gerak bola mata, bila penderita melihat
ke bawah palpebra superior tertinggal dalam
pergerakannya.
Tanda dari Dalrymple : Sangat melebarnya fisura
palpebra, sehingga mata menjadi melotot.
Tanda dari Stellwag : Frekuensi kedipan berkurang
dan tak teratur.
Tanda Mobius : Kekuatan konvergensi menurun.
Tanda dari Gifford : Timbulnya kesukaran untuk
mengangkat palpebra superior karena menjadi kaku.
DIAGNOSIS
Tiroid oftalmopati secara klinis di diagnosa
dengan munculnya tanda dan gejala pada daerah
mata, tetapi uji antibodi yang positif (antitiroglobulin, anti- mikrosomal, dan anti-tirotropin
reseptor) dan kelainan kadar hormon-hormon tiroid
(T3, T4 dan TSH) membantu menegakkan diagnosa.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
CT SCAN & MRI
USG ORBITA
Memberikan gambaran
yang sangat baik dari otototot ekstraokular,
perlekatan otot, lemak
intrakonal, dan anatomi
apeks orbital. Penebalan
biasanya lebih dari 4 mm.
Penonjolan lemak
intrakonal dapat
menyebabkan proptosis.
Kedua pemeriksaan ini
dapat mendiagnosa tiroid
oftalmopati dengan atau
tanpa penekanan saraf
optik.
PENCITRAAN NUKLIR
Infiltrasi orbital dengan selsel mononuklaer pada tiroid
oftalmopati dapat
diidentifikasikan oleh
reseptor pencitraan dengan
octreotide, sebuah analog
somatostatin teradiasi.
Pasien dengan tiroid
oftalmopati aktif
menunjukkan pengambilan
octreotide yang tinggi dan
merespon pengobatan lebih
baik, misalnya dengan
kortikosteroid atau terapi
radiasi. Pasien dengan
kelainan inaktif, tidak
merespon pengobatan ini.
HISTOLOGIS
Infiltrasi sel limfositik
Pembesaran fibroblas
Penumpukan
mukopolisakarida
Edema interstisial
Peningkatan produksi
kolagen
Fibrosis dengan
perubahan degeneratif
pada otot-otot mata.
DIAGNOSIS BANDING
Selulitis orbital
Infeksi yang serius dari jaringan mata dengan
keluhan demam, proptosis, pergerakan mata
terbatas, kelopak mata merah dan berair.
Selulitis Preseptal
Inflamasi dan infeksi dari kelopak mata dan bagian
kulit di sekitar mata dengan gejala mata berair,
mata merah, kotoran mata, nyeri, injeksi
konjungtiva dan demam.
PENATALAKSANAAN
Prinsip management dari penatalaksanaan oftalmopati
yang timbul dapat disingkat menjadi TEAR:
T : Tobacco abstinence
E : Euthyroidism must be achieved
A : Artificial tears
R : Referral to a specialist centre with experience
B. Pengobatan Bedah
Dekompresi orbita biasanya dilakukan dengan
mengangkat dinding medial dan inferior melalui
pendekatan etmoidal. Dekompresi apeks orbita perlu
dilakukan agar hasil akhir baik. Dekompresi bedah
orbita bertujuan menghilangkan tekanan intraorbita.
Pembedahan pada otot-otot yang menggerakkan
bola mata mungkin perlu dilakukan untuk
meluruskan pandangan pada penderita yang sudah
lama mengidap diplopia.
Retraksi kelopak
Mullerotomy
Mullerotomy merupakan tindakan pembedahan
dengan melakukan disinsersi otot Muller.
Reseksi retraktor kelopak bawah.
Injeksi Botox
Injeksi botox pada levator aponeurosis dan otot
Muller dapat digunakan sebagai tatalaksana
sementara untuk menunggu tatalaksana definitif.
Guanethidine 5% eyedrops
Guanethidine 5% eyedrops dapat digunakan untuk
mengurangi retraksi akibat reaksi berlebih dari otot
Muller.
Proptosis
Terapi medikamentosa
Steroid sistemik
Orbitopati fase akut akibat neuropati optik kompresif biasanya ditangani dengan
kortikosteroid oral. Dosis awal biasanya 1-1,5 mg/kgBB prednison. Dosis ini
dipertahankan selama 2 hingga 8 minggu sampai respon klinis terlihat. Dosis
kemudian dikurangi sesuai dengan kondisi pasien, berdasarkan respon klinis dari
fungsi saraf optik. Injeksi metilprednisolon dengan dosis 500 mg dalam 200-500
ml cairan isotonis (normal saline) dapat diberikan pada kompresi optik akut.
Radioterapi
Radiasi dapat diberikan sebagai ajuvan dari penggunaan steroid, atau ketika
steroid menjadi kontraindikasi.
Terapi kombinasi
Penelitian menyatakan bahwa penggunaan Azothiaprine dengan prednisolon
dosis rendah lebih efektif daripada terapi tunggal.
Dekompresi pembedahan
Dekompresi dengan cara pembedahan merupakan pilihan utama terapi ketika
terapi non invasif tidak efektif lagi. Dekompresi bertujuan untuk meningkatkan
volume orbit dengan membuang tulang dan lemak disekitar rongga orbital.
Miopati Restriktif
Penatalaksanaan miopati restriktif adalah dengan
pembedahan. Tujuan pembedahan adalah untuk
memperoleh pandangan binokuler dan kemampuan
stereoskopik. Pembedahan dilakukan dengan indikasi
bila diplopia menetap dengan sudut deviasi yang tidak
berubah selama 6 bulan.
Neuropati Optik
Penatalaksanaan neuropati optik adalah dengan steroid
sistemik, jika tidak berhasil atau steroid menjadi
kontraindikasi, dapat dilakukan dekompresi orbital.
PROGNOSIS
Prognosis umumnya baik. Kebanyakan pasien
tidak memerlukan tindakan pembedahan. Faktor-faktor
resiko untuk tiroid oftalmopati yang progresif dan berat
yang membuat prognosis menjadi buruk antara lain:
Jenis kelamin laki-laki
Usia lebih dari 50 tahun
Onset gejala cepat dibawah 3 bulan
Merokok
Diabetes
Hipertiroidisme berat atau tidak terkontrol
Kemunculan miksedema pretibia
Kadar kolesterol tinggi (hiperlipidemia)
Penyakit pembuluh darah perifer.
THANK YOU