Anda di halaman 1dari 35

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
EFEK SAMPING ANTIPSIKOTIK
PENDAHULUAN
Obat-obat neuroleptika juga disebut tranquilizer mayor, obat anti psikotik atau obat
anti skizofren, karena terutama digunakan dalam pengobatan skizofrenia tetapi juga
efektif untuk psikotik lain, seperti keadaan manik atau delirium. Obat-obat anti psikotik
ini terbagi atas dua golongan besar, yaitu :
A.

Obat anti psikotik tipikal

1. Phenothiazine

Rantai aliphatic

: CHLORPROMAZINE
LEVOMEPROMAZINE

Rantai piperazine

: PERPHENAZINE, TRIFLUOPERAZINE,
FLUPHENAZINE

Rantai piperidine

: THIORIDAZINE

2. Butyrophenone

: HALOPERIDOL

3. diphenyl-butyl-piperidine

: PIMOZIDE

B.

obat anti psikotik atipikal

1. Benzamide

: SULPIRIDE

2. Dibenzodiazepine

: CLOZAPINE,OLANZAPINE, QUETIAPINE

3. Benzisoxazole

: RISPERIDON

Obat-obat neuroleptika tipikal adalah inhibitor kompetitif pada berbagai reseptor,


tetapi efek anti psikotiknya mencerminkan penghambatan kompetitif dari reseptor dopamin.
Obat-obat ini berbeda dalam potensinya tetapi tidak ada satu obatpun yang secara klinik lebih
efektif dari yang lain. Sedangkan obat-obat neuroleptika atipikal yang lebih baru, disamping
berafinitas terhadap Dopamine D2 Receptors juga terhadap Serotonin 5 HT2 Receptors.
Obat antipsikotik yang sering digunakan ada 21 jenis yaitu 15 jenis berasal dari
Antipsikotik Tipikal (APG 1) dan 6 jenis berasal dari Antipsikotik Atipikal (APG II).
Keuntungan yang didaptkan dari pemakaian Antipsikotik Atipikal (APG II) selain efek

samping yang minimal juga dapat memperbaiki gejala negatif, kognitif dan mood sehingga
mengurangi ketidaknyaman dan ketidakpatuhan pasien akibat pemakaian obat antipsikotik.
Pemakaian Antipsikotik Atipikal (APG II) dapat meningkatkan angka remisi dan
meningkatkan kualitas hidup penderita skizofrenia karena dapat mengembalikan fungsinya
dalam masyarakat. Kualitas hidup seseorang yang menurun dapat dinilai dari aspek
Occupational dysfunction, social disfunction, instrumental skills deficits, self-care dan
independent living.
I. EFEK SAMPING ANTIPSIKOTIK TIPIKAL
1. SINDROM EKSTRAPIRAMIDAL
A. DEFINISI
Efek samping ekstrapiramidal ( EPS , yaitu , dystonia akut , Parkinsonisme , akathisia ) telah
lama diketahui sebagai efek samping penggunaan antipsikotik , antipsikotik konvensional terutama
potensi tinggi. Sifat menghilangkan dan mengganggu efek samping adalah salah satu yang mendorong
perkembangan antipsikotik atipikal.
Sindrom ekstrapiramidal adalah suatu gejala atau reaksi yang ditimbulkan oleh penggunaan
jangka pendek atau jangka panjang dari medikasi antipsikotik golongan tipikal karena terjadinya
inhibisi transmisi dopaminergik di ganglia basalis. Adanya gangguan transmisi di korpus striatum
yang mengandung banyak reseptor D1 dan D2 dopamin menyebabkan depresi fungsi motorik
sehingga bermanifestasi sebagai sindrom ekstrapiramidal. Gejala bermanifestasikan sebagai gerakan
otot skelet, spasme atau rigitas, tetapi gejala-gejala itu diluar kendali traktus kortikospinal (piramidal).
Gejala ekstrapiramidal sering dibagi dalam beberapa kategori yaitu reaksi distonia, tardive
dyskinesia, akatisia, dan Sindrom Parkinson. Namun ada beberapa sumber menyebutkan bahwa
Sindrom Neuroleptik Maligna juga masuk ke dalam gangguan ekstrapiramidal.
B. EPIDEMIOLOGI
Sindrom ekstrapiramidal yang terdiri dari reaksi distonia akut, akhatisia, dan sindrom
parkinson umumnya terjadi akibat penggunaan obat-obat antipsikotik. Lebih banyak diakibatkan oleh
antipsikotik tipikal terutama yang mempunyai potensi tinggi. Reaksi distonia akut terjadi pada kirakira 10% pasien, biasanya pada pria muda, terutama yang mendapat pengobatan dengan neuroleptik
haloperidol dan flufenazin. Tardive dyskinesia terjadi pada sekitar 20-30% pasien yang telah
menggunakan antipsikotik tipikal dalam kurun waktu 6 bulan atau lebih. Tetapi sebagian besar kasus
sangat ringan. Hanya 5% pasien yang memperlihatkan gejala nyata. Akatisia merupakan gejala EPS
yang paling sring terjadi. Kemungkinan besar terjadi pada pasien dengan medikasi neuroleptik.
Umumnya pada pasien muda. Sindrom parkinson lebih sering pada dewasa muda, dengan
perbandingan perempuan:laki-laki = 2:1. Sindrom Neuroleptic Maligna sangat jarang dijumpai.

C. ETIOLOGI
Sindrom ekstrapiramidal terjadi akibat pemberian obat antipsikotik baik dalam jangka waktu
singkat atau lama yang menyebabkan adanya gangguan keseimbangan antara transmisi asetilkolin dan
dopamine pusat. Obat antispikotik dengan efek samping gejala ekstrapiramidalnya sebagai berikut :
Antipsikosis
Chlorpromazine
Thioridazine
Perphenazine
Trifluoperazine
Fluphenazine
Haloperidol
Pimozide
Clozapine
Zotepine
Sulpride
Risperidon
Quetapine
Olanzapine
Aripiprazole

Dosis (mg/hr)
150-1600
100-900
8-48
5-60
2-100
2-6
25-100
75-100
200-1600
2-9
50-400
10-20
10-20

Gejala Ekstrapiramidal
++
+
+++
+++
+++
++++
++
+
+
+
+
+
+

Beberapa hal lain yang mempengaruhi kerja ekstrapiramidal:


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Ketidakseimbangan degeneratif
Ketidakseimbangan metabolik
Ketidakseimbangan sistem endokrin dan eksokrin
Inflamasi
Racun
Tumor
Anoxia

D. PATOFISIOLOGI
Susunan ekstrapiramidal terdiri atas korpus striatum, globus palidus, inti-inti talamik, nukleus
subtalamikus, subtansia nigra, formatio retikularis batang otak, serebelum berikut dengan korteks
motorik tambahan, yaitu area 4, area 6 dan area 8. Komponen-komponen tersebut dihubungkan satu
dengan yang lain oleh akson masing-masing komponen itu. Dengan demikian terdapat lintasan yang
melingkar yang dikenal sebagai sirkuit. Oleh karena korpus striatum merupakan penerima tunggal
dari serabut-serabut segenap neokorteks, maka lintasan sirkuit tersebut dinamakan sirkuit striatal yang
terdiri dari sirkuit striatal utama (principal) dan 3 sirkuit striatal penunjang (aksesori).
Sirkuit striatal prinsipal tersusun dari tiga mata rantai, yaitu (a) hubungan segenap neokorteks
dengan korpus striatum serta globus palidus, (b) hubungan korpus striatum/globus palidus dengan
thalamus dan (c) hubungan thalamus dengan korteks area 4 dan 6. Data yang tiba diseluruh
3

neokorteks seolah-olah diserahkan kepada korpus striatum / globus plaidus / thalamus untuk diproses
dan hasil pengolahan itu merupakan bahan feedback bagi korteks motorik dan korteks motorik
tambahan.
Oleh karena komponen-komponen susunan ekstrapiramidal lainnya menyusun sirkuit yang
pada hakekatnya mengumpani sirkuit striata utama, maka sirkuit-sirkuit itu disebut sirkuit striatal
asesorik. Sirkuit striatal asesorik ke-1 merupakan sirkuit yang menghubungkan stratum-globus
palidus-talamus-striatum. Sirkuit-striatal asesorik ke-2 adalah lintasan yang melingkari globus
palidus-korpus subtalamikum-globus palidus. Dan akhirnya sirkuit asesorik ke-3, yang dibentuk oleh
hubungan yang melingkari striatum-subtansia nigra-striatum.
Umumnya semua neuroleptik menyebabkan beberapa derajat disfungsi ekstrapiramidal.
Beberapa neuroleptik menginhibisi transmisi dopaminergik di ganglia basalis. Penggunaan beberapa
neuroleptik tersebut menyebabkan gangguan transmisi di korpus striatum yang mengandung banyak
reseptor D1 dan D2 dopamin sehingga menyebabkan depresi fungsi motorik yang bermanifestasi
sebagai sindrom ekstrapiramidal. Beberapa neuroleptik tipikal (seperti haloperidol, fluphenazine)
merupakan inhibitor dopamin ganglia basalis yang lebih poten, dan sebagai akibatnya menyebabkan
efek samping gejala ekstrapiramidal yang lebih menonjol.
E. MANIFESTASI KLINIS
Akibat gangguan sistem ekstrapiramidal pada pergerakan dapat dianggap terdiri dari defisit
fungsional primer (gejala negatif) yang ditimbulkan oleh tidak berfungsinya sistem dan efek sekunder
(gejala positif) yang timbul akibat hilangnya pengaruh sistem itu terhadap bagian lain. Pada gangguan
dalam fungsi traktus ekstrapiramidal gejala positif dan negatif itu menimbulkan dua jenis sindrom,
yaitu :
1. Sindrom hiperkinetik hipotonik : asetilkolin , dopamin
Tonus otot menurun
Gerak involunter / ireguler
Pada : chorea, atetosis, distonia, ballismus
2. Sindrom hipokinetik hipertonik : asetilkolin , dopamin

Tonus otot meningkat


Gerak spontan / asosiatif

Gerak involunter spontan


Pada : Parkinson

Gejala negatif
Gejala negatif terjadi akibat kekurangn jumlah dopamin karena produksinya yang berkurang.

Gejala negatif, terdiri dari :


1. Bradikinesia

Gerakan volunter yang bertambah lambat atau menghilang sama sekali.

Gejala ini merupakan gejala utama yang didapatkan pada penyakit parkinson sehingga
menimbulkan berkurangnya ekspresi wajah, berkurangnya kedipan mata dan mengurangi
perubahan postur pada saat duduk.
2. Gangguan postural

Merupakan hilangnya refleks postural normal. Paling sering ditemukan pada


penyakit parkinson. Terjadi fleksi pada tungkai dan badan karena penderita tidak dapat
mempertahankan keseimbangan secara cepat. Penderita akan terjatuh bila berputar dan

didorong.

Gejala Positif
Gejala positif timbul oleh karena terjadi perubahan pelepasan ataupun disinhibisi dari

dopamin, tetapi tidak ditemukan kerusakan struktur, yang terdiri dari:


1. Gerakan involunter

Tremor
Athetosis
Chorea
Distonia
Hemiballismus

2. Rigiditas

Kekakuan yang dirasakan oleh pemeriksa ketika menggerakkan ekstremitas

secara pasif. Tahanan ini timbul di sepanjang gerakan pasif tersebut, dan mengenai gerakan
fleksi maupun ekstensi sering disebut sebagai plastic atau lead pipe rigidity. Bila disertai
dengan tremor maka disebut dengan tanda Cogwheel.

Pada penyakit parkinson terdapat gejala positif dan gejala negatif seperti

tremor dan bradikinesia. Sedangkan pada Chorea huntington lebih didominasi oleh gejala
positif, yaitu : Chorea.

Gejala ekstrapiramidal sering di bagi dalam beberapa kategori yaitu :

Reaksi distonia akut

Tardiv diskinesia

Akatisia

Parkinsonism (Sindrom Parkinson)

1. Reaksi Distonia Akut

Merupakan spasme atau kontraksi involunter satu atau lebih otot skelet yang timbul

beberapa menit dan dapat pula berlangsung lama, biasanya menyebabkan gerakan atau postur yang
abnormal. Kelompok otot yang paling sering terlibat adalah otot wajah, otot rahang (trismus, gaping,
grimacing), leher (torticolis dan retrocolis), lidah (protrusion, memuntir), seluruh otot tubuh
(opistotonus) atau otot ekstraokuler (krisis okulogirik).

Distonia juga dapat terjadi pada glosofaringeal yang menyebabkan disartria, disfagia,

kesulitan bernafas hingga sianosis bahkan kematian. Distonia juga dapat terjadi pada otot
diafragmatik yang membantu pernapasan sehingga sulit bernafas hingga sianosis bahkan kematian.
Reaksi distonia akut sering terjadi dalam satu atau dua hari setelah pengobatan dimulai, tetapi dapat
terjadi kapan saja.

Reaksi distonia akut sering sekali terjadi dalam satu atau dua hari setelah pengobatan

dimulai, tetapi dapat terjadi kapan saja. Keadaan ini terjadi pada kira-kira 10% pasien, lebih lazim
pada pria muda, dan lebih sering dengan neuroleptik dosis tinggi yang berpotensi lebih tinggi, seperti
haloperidol dan flufenazine. Reaksi distonia akut dapat merupakan penyebab utama dari
ketidakpatuhan dengan neuroleptik karena pandangan pasien mengenai medikasi secara permanent
dapat memudar oleh suatu reaksi distonik yang menyusahkan.

Kriteria diagnostik dan riset untuk distonia akut akibat neuroleptik menurut DSM-IV

adalah sebagai berikut:


o

Posisi abnormal atau spasme otot kepala, leher, anggota gerak, atau batang tubuh yang
berkembang dalam beberapa hari setelah memulai atau menaikkan dosis medikasi neuroleptik
(atau setelah menurunkan medikasi yang digunakan untuk mengobati gejala ekstrapiramidal).

Kriteria A

Satu (atau lebih) tanda atau gejala berikut yang berkembang berhubungan dengan

medikasi neuroleptik:

1. Posisi abnormal kepala dan leher dalam hubungannya dengan tubuh (misalnya tortikolis)
2. Spasme otot rahang (trismus, menganga, seringai)
3. Gangguan menelan (disfagia), bicara, atau bernafas (spasme laring-faring, disfonia)
4. Penebalan atau bicara cadel karena lidah hipertonik atau membesar (disartria,
makroglosia)
5. Penonjolan lidah atau disfungsi lidah
6. Mata deviasi ke atas, ke bawah, ke arah samping (krisis okulorigik)
7. Posisi abnormal anggota gerak distal atau batang tubuh.

Tanda atau gejala dalam kriteria A berkembang dalam tujuh hari setelah memulai atau dengan

cepat menaikkan dosis medikasi neuroleptik, atau menurunkan medikasi yang digunakan untuk
mengobati (atau mencegah) gejala ekstrapiramidal akut (misalnya obat antikolinergik).

Gejala dalam kriteria A tidak diterangkan lebih baik oleh gangguan mental (misalnya gejala

katatonik pada skizofrenia). Tanda-tanda bahwa gejala lebih baik diterangkan oleh gangguan mental
dapat berupa berikut :
1. Gejala mendahului pemaparan dengan medikasi neuroleptik atau tidak sesuai dengan pola
intervensi farmakologis (misalnya tidak ada perbaikan setelah menurunkan neuroleptik atau
pemberian antikolinergik). Gejala dalam kriteria A bukan karena zat nonneuroleptik atau
kondisi neurologis atau medis umum. Tanda-tanda bahwa gejala adalah karena kondisi medis
umum dapat berupa berikut :
2. Gejala mendahului pemaparan dengan medikasi neuroleptik, terdapat tanda neurologis fokal
yang tidak dapat diterangkan, atau gejala berkembang tanpa adanya perubahan medikasi.
1.

Dystonia
Manifestasinya sebagai postur tubuh yang abnormal untuk waktu yang lama yang

diakibatkan oleh spasme otot otot besar yang terdapat di badan dan ekstremitas, misalnya : retraksi
pada kepala. Distonia dapat terjadi umum pada dystonia musculorum deformans atau fokal pada
torticolis.

Dystonia musculorum deformans


Onset terjadi pada masa anak anak dan diturunkan secara autosomal resesif. Pada

awalnya terjadi deformitas pada kaki berupa fleksi ketika berjalan. Lalu kelainan ini bertambah
menjadi generalisata dengan postur kepala, badan, dan ekstremitas yang abnormal. Diagnosis
ditegakkan jika pada pasien memiliki riwayat perinatal normal dan tidak terdapat bukti laboratorium
adanya penyakit Wilson. Pengobatan penyakit ini dapat dengan levodopa atau karbamazepin. Namun,
pada beberapa pasien tidak memberikan peningkatan yang berarti sehingga dapat diganti dengan
antikolinergik.
2.

Tardive Dyskinesia (kronik)

Disebabkan oleh defisiensi kolinergik yang relatif akibat supersensitif reseptor

dopamin di puntamen kaudatus. Merupakan manifestasi gerakan otot abnormal, involunter,


menghentak, balistik, atau seperti tik mempengaruhi gaya berjalan, berbicara, bernafas, dan makan
pasien dan kadang mengganggu. Gejala hilang dengan tidur, dapat hilang timbul dengan berjalannya
waktu dan umumnya memburuk dengan penarikan neuroleptik.

Prevalensi bervariasi tetapi tardive diskinesia diperkirakan terjadi 20-40% pasien

yang berobat lama. Tetapi sebagian kasus sangat ringan dan hanya sekitar 5% pasien memperlihatkan
gerakan berat nyata. Namun, kasus-kasus berat sangat melemahkan sekali, yaitu mempengaruhi
berjalan, berbicara, bernapas, dan makan.

Faktor predisposisi dapat meliputi umur lanjut, jenis kelamin wanita, dan pengobatan

berdosis tinggi atau jangka panjang. Pasien dengan gangguan afektif atau organik juga lebih
berkemungkinan untuk mengalami diskinesia tardive. Diagnosis banding jika dipertimbangkan
diskinesia tardive meliputi penyakit Hutington, Khorea Sindenham, diskinesia spontan, tik dan
diskinesia yang ditimbulkan obat seperti Levodova, stimulant, dan lain-lain.

3.

Akatisia
Manifestasi berupa keadaan subjektif kegelisahan (restlessness) yang panjang, gugup
atau suatu keinginan untuk tetap bergerak umumnya kaki yang tidak bisa tenang, atau rasa gatal
pada otot. Penderita dengan akatisia berat tidak mampu untuk duduk tenang, perasaannya
menjadi cemas atau iritabel, agitasi, dan pemacuan yang nyata. Akatisia dapat menyebabkan
eksaserbasi gejala psikotik yang memburuk akibat perasaan tidak nyaman yang ekstrim.
Sejauh ini, akatisia merupakan yang paling sering terjadi. Kemungkinan terjadi pada
sebagian besar pasien yang diobati dengan medikasi neuroleptik, terutama pada populasi pasien
lebih muda. Terdiri dari perasaan dalam yang gelisah, gugup atau suatu keinginan untuk tetap
bergerak. Juga telah dilaporkan sebagai rasa gatal pada otot. Pasien dapat mengeluh karena
anxietas atau kesukaran tidur yang dapat disalah tafsirkan sebagai gejala psikotik yang
memburuk. Sebaliknya, akatisia dapat menyebabkan eksaserbasi gejala psikotik akibat perasaan
tidak nyaman yang ekstrim.
Agitasi, pemacuan yang nyata, atau manifestasi fisik lain dari akatisisa hanya dapat
ditemukan pada kasus yang berat. Juga, akinesis yang ditemukan pada parkinsonisme yang
ditimbulkan neuroleptik dapat menutupi setiap gejala objektif akatisia. Akatisia sering timbul
segera setelah memulai medikasi neuroleptikdan pasien sudah pada tempatnya mengkaitkan

perasaan tidak nyaman. Yang dirasakan ini dengan medikasi sehingga menimbulkan masalah
ketidakpatuhan pasien.

4.

Sindrom Parkinson

Faktor risiko antipsikotik menginduksi parkinson adalah peningkatan usia, dosis obat,

riwayat parkinson sebelumnya, dan kerusakan ganglia basalis. Terdiri dari akinesia, tremor, dan
bradikinesia. Akinesia meliputi wajah topeng, jedaan dari gerakan spontan, penurunan ayunan
lengan saat berjalan, penurunan kedipan, dan penurunan mengunyah yang dapat menimbulkan
pengeluaran air liur.

Pada suatu bentuk yang lebih ringan, akinesia hanya terbukti sebagai suatu status

perilaku dengan jeda bicara, penurunan spontanitas, apatis dan kesukaran untuk memulai
aktifitas normal, kesemuanya dapat dikelirukan dengan gejala skizofrenia negatif. Tremor dapat
ditemukan pada saat istirahat dan dapat pula mengenai rahang. Gaya berjalan dengan langkah
kecil dan menyeret kaki diakibatkan karena kekakuan otot.

5.

Lain-lain

Berikut merupakan EPS lain yang agak lazim yang dapat dimulai berjam-jam

setelah dosis pertama neuroleptik atau dimulai secara berangsur-angsur setelah pengobatan
bertahun-tahun. Manifestasinya meliputi berikut :
1. Akinesia : yang meliputi wajah topeng, kejedaan dari gerakan spontan, penurunan
ayunan lengan pada saat berjalan, penurunan kedipan, dan penurunan mengunyah
yang dapat menimbulkan pengeluaran air liur. Pada bentuk yang yang lebih ringan,
akinesia hanya terbukti sebagai suatu status perilaku dengan jeda bicara, penurunan
spontanitas, apati dan kesukaran untuk memulai aktifitas normal, kesemuanya dapat
dikelirukan dengan gejala negative skizofrenia.
2. Tremor : khususnya saat istirahat, secara klasik dari tipe penggulung pil. Tremor
dapat mengenai rahang yang kadang-kadang disebut sebagai sindrom kelinci.
Keadaan ini dapat dikelirukan dengan diskenisia tardiv, tapi dapat dibedakan melalui
karakter lebih ritmik, kecerendungan untuk mengenai rahang daripada lidah dan
responya terhadap medikasi antikolinergik.
3. Gaya berjalan membungkuk : menyeret kaki dengan putaran huruf N cetak dan
hilangnya ayunan lengan.

4. Kekuan otot : terutama dari tipe cogwheeling. Gangguan gerakan yang kronis
progresif

yang

ditandai

oleh

adanya

tremor,

bradikinesia,

rigiditas,

dan

ketidakstabilan postural.
5. Chorea Huntington = Chorea Mayor

Merupakan gangguan herediter yang bersifat autosomal dominan, onset pada

usia pertengahan dan berjalan progresif hingga menyebabkan kematian dalam waktu
10 12 tahun. Dapat terjadi pada usia muda (tipe juvenile) dimana gejalanya kurang
tampak dan didominasi oleh gejala negatif (rigiditas, demensia, perubahan
kepribadian, gangguan afektif, psikosis, hipotonus, reflex primitif)

F. DIAGNOSIS
Diagnosa awal dilakukan dengan anamnesa pasien. Pemeriksaan yang dapat

dilakukan di antaranya adalah pemeriksaan fisik pada umumnya yaitu tandatanda vital dan kondisi
fisik seluruhnya. Dapat ditambah pemeriksaan neurologis.

Pemeriksaan laboratorium tergantung pada tampilan klinis. Pasien dengan distonia

simplek tidak membutuhkan tes. Pemeriksaan kualitatif untuk mendeteksi adanya antipsikotik tidak
tersedia secara luas. Selain itu, kandungan obat dalam serum untuk tranquilizer mayor tidak
berkorelasi dengan baik dengan keparahan klinis dari overdosis dan tidak bermanfaat pada
pengobatan akut.

Pemeriksaan rutin elektrolit, pemeriksaan potassium, asam urat, keratin kinase-MM ,

nitrogen dan urea darah, kreatinin darah, glukosa darah, mioglobin dan bikarbonat bermanfaat dalam
menilai status hidrasi, fungsi ginjal, status asam basa, kerusakan otot dan hipoglikemi sebagai
penyebab kelainan sensorium.

Kontraksi otot yang terus menerus sering menyebabkan perusakan otot yang terlihat

dari peningkatan potassium, asam urat, dan keratin kinase-MM. Perusakan otot juga menghasilkan
myoglobin yang diserap oleh ginjal, sehingga menyebabkan disfungsi tubulus ginjal. Dehidrasi
memperburuk penyerapan ini. Pada myoglobinuria, urin menjadi berwarna cokelat gelap.

G. DIAGNOSIS BANDING

1. Sindroma putus obat


2. Parkinson Disease
3. Distonia primer
4. Tetanus
5. Gangguan gerak ekstrapiramidal primer
6. Penyakit Huntington,
7. Chorea Syndenham
8. Anxietas
9. Gejala psikotik yang memburuk

Pada pasien dengan tardive diskinesia dapat pula didiagnosis banding dengan penyakit

Hutington dan Khorea Sindenham.

H. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan umum untuk sindrom ekstrapiramidal yakni :

Non-farmakologis :

Menurunkan dosis antipsikotik hingga mencapai dosis minimal yang efektif

Farmakologis

Pada pasien > 60 tahun diberikan L-dopa. Pemberian L-dopa 3-4x1 hari dengan total
dosis maksimal 600 mg/ hari diberikan 30 menit sebelum makan, contoh madopar,
sinemet.

Pada pasien muda diberikan DA (dopamine antagonist)

Pemberian dopamine agonist :

Contoh ergot da:

Bromocriptin dimulai dengan dosis 1,25 mg ditingkatkan sampai total maksimal


40mg/ hari terbagi dalam 3-5 dosis.

Pergolide mesylate dimulai dari 0,05 mg 0,05 mg tiap 4-7 hari sampai 2-4 mg / hari
untuk 3x beri

Piribedil 50 mg terbagi 5x/ hari

Cabergoline , dostinex 0,5 mg setiap 2 hari

Contoh Non-ergot da
o

Pramipexole, sifrol 1 mg dimulai dari 0,125 mg. Dosis umumnya 3-4,5 mg / hari

Ropinirole, requip 2 mg, dimulai dari 0,25 mg. Dosis umumnya 3-9 mg/ hari

Pemberian antihistamin seperti difenhidramine, sulfas atropine

Pemberian antikolinergik seperti :


o

trihexyphenidil (THP), 4-6mg per hari selama 4-6 minggu. Setelah itu dosis
diturunkan secara perlahan-lahan, yaitu 2 mg setiap minggu, untuk melihat apakah
pasien telah mengembangkan suatu toleransi terhadap efek samping sindrom
ekstrapiramidal ini.

n-Methyl-D-Aspartate Receptor Inhibitor: amantadine dimulai dari 100 mg. Dosis


umumnya 300-400 mg/ hari terbagi dalam 3-4 dosis

Enzyme inhibitor: Monoamine Oxidase Type B inhibitor MAO B contoh selegiline,


selegos 5 mg, rasagiline sebagai neuroprotektor.

COMT I (Cathechol o Methyl Transferase Inhibitors) : entacapone, comtan 200 mg


dosis maksimal 1600 mg, tolcapone untuk menurunkan degradasi dopamine otak dan
meningkatkan efek L-dopa.

Pemberian epinefrin dan norepinefrin juga memberikan efek menurunkan konsentrasi


antipsikotik dalam plasma sehingga absorbsi reseptor dopamin berkurang dan efek gejala
ekstrapiramidal dari antipsikotik dapat berkurang.

Bila reaksi distonia akut berat harus mendapatkan penanganan cepat dan agresif.
Umumnya lebih praktis untuk memberikan difenhidramin 50 mg IM atau bila obat ini
tidak tersedia gunakan benztropin 2 mg IM.

Penatalaksanaan akatisia dengan memberikan anti kolinergik dan amanditin, dan


pemberian propanolol dan benzodiazepine seperti klonazepam dan lorazepam.

Pedoman umum :
1.

Gejala ekstrapiramidal dapat sangat menekan sehingga banyak ahli


menganjurkan terapi profilaktik. Gejala ini penting terutama pada pasien dengan
riwayat EPS atau para pasien yang mendapat neuroleptik poten dosis tinggi.

2.

Medikasi anti-EPS mempunyai efek sampingnya sendiri yang dapat


menyebabkan komplians yang buruk. Antikolinergik umumnya menyebabkan mulut
kering, penglihatan kabur, gangguan ingatan, konstipasi dan retensi urine. Amantadin
dapat mengeksaserbasi gejala psikotik.

3.

Umumnya disarankan bahwa suatu usaha dilakukan setiap enam bulan untuk
menarik medikasi anti-EPS pasien dengan pengawasan seksama terhadap kembalinya
gejala.

a. Reaksi Distonia Akut (ADR)


Medikasi antikolinergik merupakan terapi ADR bentuk primer dan praterapi dengan
salah satu obat-obat ini biasanya mencegah terjadinya penyakit. Paduan obat yang umum
meliputi benztropin (Congentin) 0,5-2 mg dua kali sehari (BID) sampai tiga kali sehari (TID)
atau triheksiphenidil (Artane) 2-5 mg TID. Benztropin mungkin lebih efektif daripada
triheksiphenidil pada pengobatan ADR dan pada beberapa penyalah guna obat
triheksiphenidil karena rasa melayang yang mereka dapat daripadanya.
Seorang pasien yang ditemukan dengan ADR berat, akut harus diobati dengan cepat
dan secara agresif. Bila dilakukan jalur intravena (IV) dapat diberikan benztropin 1 mg
dengan dorongan IV. Umumnya lebih praktis untuk memberikan difenhidramin (Benadryl) 50

mg intramuskuler (IM) atau bila obat ini tidak tersedia gunakan benztropin 2 mg IM. Remisi
ADR dramatis terjadi dalam waktu 5 menit.

b. Akatisia

Pengobatan akatisia mungkin sangat sulit dan sering kali memerlukan banyak

eksperimen. Agen yang paling umum dipakai adalah antikolinergik dan amantadin
(Symmetrel); obat ini dapat juga dipakai bersama. Penelitian terakhir bahwa propanolol
(Inderal) sangat efektif dan benzodiazepine, khususnya klonazepam (klonopin) dan lorazepam
(Ativan) mungkin sangat membantu.

c. Sindrom Parkinson
Aliran utama pengobatan sindrom Parkinson terinduksi neuroleptik terdiri atas agen
antikolinergik. Amantadin juga sering digunakan . Levodopa yang dipakai pada pengobatan
penyakit Parkinson idiopatik umumnya tidak efektif akibat efek sampingnya yang berat.
d. Tardive Diskinesia
Pencegahan melalui pemakaian medikasi neuroleptik yang bijaksana merupakan
pengobatan sindrom ini yang lebih disukai. Ketika ditemukan pergerakan involunter dapat
berkurang dengan peningkatan dosis medikasi antipsikotik tetapi ini hanya mengeksaserbasi
masalah yang mendasarinya. Setelah permulaan memburuk, pergerakan paling involunter
akan menghilang atau sangat berkurang, tetapi keadaan ini memerlukan waktu sampai dua
tahun.
Benzodiazepine dapat mengurangi pergerakan involunter pada banyak pasien,
kemungkinan melalui mekanisme asam gamma-aminobutirat-ergik. Baclofen (lioresal) dan
propanolol dapat juga membantu pada beberapa kasus. Reserpin (serpasil) dapat juga
digambarkan sebagai efektif tetapi depresi dan hipotensi merupakan efek samping yang

umum. Lesitin lemak kaya kolin sangat bermanfaat menurut beberapa peneliti, tetapi
kegunaannya masih diperdebatkan.
Pengurangan dosis umumnya merupakan perjalanan kerja terbaik bagi pasien yang
tampaknya mengalami diskinesia tardive tetapi masih memerlukan pengobatan. Penghentian
pengobatan dapat memacu timbulnya dekompensasi yang berat, sementara pengobatan pada
dosis efektif terendah dapat mempertahankan pasien sementara meminimumkan risiko, tetapi
kita harus pasti terhadap dokumen yang diperlukan untuk penghentian pengobatan.

I.

KOMPLIKASI
o

Gangguan gerak yang dialami penderita akan sangat mengganggu sehingga menurunkan
kualitas penderita dalam beraktivitas dan gangguan gerak saat berjalan dapat menyebabkan
penderita terjatuh dan mengalami fraktur.

Pada distonia laring dapat menyebabkan asfiksia dan kematian.

Medikasi anti-EPS mempunyai efek sampingnya sendiri yang dapat menyebabkan komplikasi
yang buruk.

Anti kolinergik umumnya menyebabkan mulut kering, penglihatan kabur, gangguan ingatan,
konstipasi dan retensi urine.

Amantadine dapat mengeksaserbasi gejala psikotik.

J. PROGNOSIS
Prognosis pasien dengan sindrom ekstrapiramidal yang akut akan lebih baik bila

gejala langsung dikenali dan ditanggulangi. Sedangkan prognosis pada pasien dengan sindrom
ekstrapiramidal yang kronik lebih buruk, Pasien dengan tardive distonia hingga distonia laring dapat
menyebabkan kematian bila tidak diatasi dengan cepat. Sekali terkena, kondisi ini biasanya menetap
pada pasien yang mendapat pengobatan neuroleptik selama lebih dari 10 tahun.

2. SINDROMA NEUROLEPTIK MALIGNA


a. Definisi

Sindrom neuroleptik maligna merupakan gabungan dari hipertermia, rigiditas, dan

disregulasi autonomik yang dapat terjadi sebagai komplikasi serius dari penggunaan obat

antipsikotik. Sindrom ini pertama kali diketahui tahun 1960 setelah observasi pasien yang
diberikan obat antispikotik potensial tinggi.

b. Patofisiologi

Mekanisme antipsikotik sehingga dapat menyebabkan SNM berhubungan dengan

sifat antagonisme obat terhadap reseptor D-2 dopamine. Blokade pusat reseptor D-2 pada
hipotalamus, jalur nigrostriatal dan di medula spinalis menyebabkan terjadinya peningkatan
rigiditas otot dan tremor berkaitan dengan jalur ekstrapiramidal. Blokade reseptor D-2 hipotalamus
juga menghasilkan peningkatan titik temperatur dan gangguan mekanisme pengaturan panas
tubuh. Sementara itu efek antipsikotik di perifer tubuh menyebabkan peningkatan pelepasan
kalsium dari retikulum sarkoplasma sehingga terjadi peningkatan kontraktilitas yang juga dapat
berkontribusi dalam terjadinya hipertermia, rigiditas dan penghancuran sel otot.

Semua golongan antipsikotik dapat menyebabkan Sindrom neuroleptik maligna baik

neuroleptik potensial rendah maupun potensial tinggi. Berdasarkan penelitian SNM lebih sering
ditemukan pada pasien yang mengonsumsi Haloperidol dan chlorpromazin. Antipsikotik atipikal
yang terbaru walaupun tidak diklasifikasikan secara akurat sebagai golongan neuroleptik juga
dapat menyebabakan Sindrom neuroleptik maligna seperti olanzapine, risperidone, zisprasidone
dan quetiapine.

c. Faktor Risiko

Faktor resiko yang berhubungan erat dengan kejadian Sindrom neuroleptik maligna

yakni penggunaan antipsikosis dosis tinggi, waktu yang singkat dalam menaikkan dosis
pengobatan, penggunaan injeksi antipsikotik kerja lama, kondisi pasien yang mengalami dehidrasi,
kelelahan dan agitasi. Selain itu pada pasien yang telah mengalami Sindrom neuroleptik maligna
juga mengalami resiko tinggi untuk terjadi SNM rekurens.

d. Epidemiologi

Secara epidemiologi belum terdapat adanya penelitian mengenai kejadian SNM yang

berhubungan dengan suku. Namun penelitian di Cina menunjukkan terdapat insidens 0,12% dari
pasien yang menggunakan obat neuroleptik sementara di India terdapat 0,14%. SNM dapat terjadi
kapan pun dari waktu dari waktu pengobatan dan risiko kejadian meningkat pada pasien yang
berusia kurang dari 40 tahun. Namun 2/3 kasus terjadi pada minggu pertama setelah pemberian
obat. Angka kematian sekitar 10-20% dan umunya resiko kematian meningkat bila pasien telah
mengalami nekrosisi sel-sel otot yang menyebabkan Rhabdomyolisis.

e. Diagnosis

Gambaran gejala klinis SNM dapat berupa:


Disfagia
Resting tumor
Inkontinensia
Delirium yang berkelanjutan pada letargi, stupor hingga koma (level kesadaran yang

fluktuatif)
Tekanan darah yang labil/berubah-ubah
Sesak nafas
Agitasi psikomotorik
Takikardia dan hipertermia (demam tinggi)
Rigiditas

i.

Pemeriksaan laboratorium pada pasien SNM memperlihatkan

peningkatan Kreatinin kinase (CK) akibat penghancuran dan nekrosis sel-sel otot,
peningkatan aminotransferase (aminotransferase aspartat/GOT dan aminotransferase
alanine/GPT)
Rhabdomyelitis

menggambarkan terjadinya nekrosis dan dapat dengan cepat

ii.

berkembang menjadi Rhabdomyolisis yang memberikan hasil laboratorium


iii.

hiperkalemia, hiperfosfatemia, hiperurisemia dan hipokalsemia.


Selain itu bila terdapat peningkatan kadar myoglobin dalam darah atau myoglobinuria

iv.

merupakan tanda terjadinya kegagalan ginjal.


Sementara untuk pemriksaan darah rutin dapat ditemukan leukositosis, trombositosis
dan tanda-tanda dehidrasi.

Tabel Efek samping obat ntipsikosis tipikal

Penatalaksanaan Sindrom neuroleptik maligna (SNM)

Penanganan yang paling utama bila pasien mengalami SNM adalah penghentian terlebih

dahulu konsumsi obat-obatan antipsikotik. Gejala akan berkurang dalam 1-2 minggu. Untuk
mempertahankan fungsi organ-organ vital tubuh dan mencegah dari komplikasi yang lebih buruk
perlu diperhatikan untuk menjaga kestabilan sirkulasi dan ventilasi pasien, temperatur yang
meningkat diatasi dengan pemberian antipiretik dan resusitasi cairan secara agresif dan mengontrol
keseimbangan cairan bila terdapat tanda yang mengarahkan kemungkinan terjadi gagal ginjal. Terapi
farmakologi yang diberikan yakni bromocriptine yang merupakan agonis dan prekursor reseptor
dopamine.
3. ORTHOSTATIC HYPOTENSION

Orthostasis telah dilaporkan terjadi paling sering dengan menggunakan potensi

rendah antipsikotik konvensional, terutama klorpromazin dan thioridazine. Hipotensi postural


juga relatif sama dengan clozapine antipsikotik atipikal. Antipsikotik atipikal lainnya juga kadangkadang menyebabkan Orthostasis, terutama risperidone dan quetiapine

Bila terjadi gejala tersebut, obat anti-psikosis perlahan-lahan dihentikan. Bisa

diberikan obat reserpin 2,5 mg/hari. Obat pengganti yang yang paling baik adalah klozapin
50-100 mg/hari.
4.

GANGGUAN FUNGSI KOGNITIF

Terdapat konsensus bahwa antipsikotik yang berdifat antimusikarinik kuat


dapat mengganggu fungsi memori. Gangguan untuk memusatkan perhatian, menyimpan
memori dan memori semantik yang mungkin memang terdapat pada pasien skizofrenia di
episode awal penyakit dapat menjadi lebih berat. Selain itu kemampuan memecahkan

masalah sosial, keterampilan sosial juga memperlihatkan penurunan.

5. EFEK HORMONAL

Obat psikotik tipikal yang digunakan dalam jangka waktu yang panjang dapat
menyebabkan penigkatan produksi hormon prolaktin terutama pada wanita. Blokade pada
Traktus Tuberoinfundibular yang terproyeksikan ke hipotalamus dan kelenjar hipofisis
mengakibatkan berbagai efek samping neuroendokrin, yakni peningkatan pelepasan hormon
prolaktin.

Prolaktin serum yang meningkat dapat mempengaruhi fungsi seksual pada

wanita maupun pria yang dapat bermanifestasi sebagai :


o Galaktorea, amenorea, dan pembesaran payudara pada wanita,
o Gangguan fungsi ereksi dan pencapaian orgasme, gangguan libido, impotensi dan
ginekomasti pada pria.

6. EFEK SAMPING PADA SISTEM LAINNYA

Efek lain antipsikotik tipikal seperti efek antikolinergik baik sentral maupun perifer melalui
blokade reseptor musikarinik. Gejala pada efek sentral seperti agitasi yang berat, disorientasi
waktu, tempat dan orang, halusinasi, dan dilatasi pupil. Sedangkan efek perifer antikolinergik
berupa mulut dan hidung yang kering umumnya dilaporkan pada pasien dengan pengobatan
antipsikotik tipikal potensi rendah, contohnya chlorpromazine dan mesoridazine. Efek
antikolinergik autonomik lainnya seperti konstipasi.
Fotosensitifitas dapat terjadi pada pasien yang mengonsumsi golongan potensi rendah seperti
chlorpromazine sehingga pasien perlu diinstruksikan untuk berhati-hati ketika terpapar sinar
matahari. Selain itu dermatitis alergi dapat terjadi di awal pengobatan.
Efek sedasi terjadi akibat mekanisme hambatan reseptor histamine H1 yang mungkin akan
berpengaruh dalam pekerjaan bila pasien merupakan orang yang masih aktif bekerja. Akibat
inhibisi psikomotorik menjadikan aktivitas psikomotorik menurun, kewaspadaan berkurang
dan kemampuan kognitif menurun.
Efek autonomik yang muncul seperti hipotensi postural dimediasi oleh blokade adrenergik
umumnya pada pengguna obat tipikal potensial rendah seperti chlorpromazine dan
thioridarize. Sehingga penggunaan obat tipikal potensial rendah intramuskular memerlukan

pemantauan tekanan darah (saat berbaring dan berdiri) untuk mencegah pasien pingsan
ataupun jatuh saat berdiri.
Gangguan irama jantung merupakan efek antipsikotik yang mengganggu kontraktilitas
jantung, menghancurkan enzim kontraktilitas sel-sel miokardium.
Antipsikotik tipikal mampu menurunkan ambang batas seseorang untuk mengalami kejang.
Chlorpromazine dan thioridazine diperkirakan bersifat lebih epileptogenik sehingga resiko
untuk kejang selama masa pengobatan perlu dipertimbangkan dalam gangguan kejang atau
lesi pada otak.
Selain itu efek yang mungkin timbul juga dapat berupa peningkatan berat badan yang
kebanyakan terdapat pada pasien yang mengonsumsi Chlorpromazine dan thioridazine. Paling
sering karena pengobatan antipsikotik atipikal. Nafsu makan yang meningkat erat kaitannya
dengan blokade reseptor alpha1-adrenergik dan Histaminergic.
Efek hematologi dapat terjadi berupa leukopenia dengan sel darah putih 3.500 sel/mm 3
merupakan masalah yang umum. Agranulositosis mengancam kehidupan dapat terjadi 1 :
10.000 pasien yang dirawat dengan antipsikotik tipikal.

EFEK SAMPING OBAT ANTIPSIKOSIS TIPIKAL

f.

OBAT ANTI PSIKOTIK

DERIVAT FENOTIAZIN
o

Senyawa dimetilaminopropil :

Klorpromazin

Promazin

Triflupromazin

Senyawa Piperidil :

EF

++

++

++

++

++

B. NON-FENOTIAZIN

Klorprotiksen

++

Mepazin

Tioridazin

Senyawa piperazin

Asetofenazine

Karfenazin

Flufenazin

Perfenazin

Proklorperazin

Trifluoperazin

C. BUTYTOPHENONE
Haloperidol

EFEK SAMPING NEUROLOGIK OBAT NEUROLEPTIK

GAM

WA

BARA

KTU

EK

RISI

AN

KLINI

KO

IS

MA

KSI

MA

T
A

Spasm

e otot,

1-5
hari

Bel

N
D

um

ap

lidah,

dik

at

wajah,

eta

di

pungg

hui

be

ung;da

ri

pat

ka

menye

rupai

be

bangki

rb

tan;bu

ag

kan

ai

histeri

pe

n
g
o
ba
ta
n
o
ba
t
an
ti
pa
rk
in

so
n
be
rs
if
at
di
ag
n
os
ti
k
da
n
k
ur
at

Ketida

ktenan

5-60
hari

Bel

if
K

um

ur

gan

dik

an

ti

motori

eta

gi

k,

hui

bukan

os

ansieta

is

s atau

at

agitasi

au
ga
nt
i
o
ba
t;
o
ba
t
an

ti
pa
rk
in
so
n,
be
nz
o
di
az
ep
in
,
at
au
pr
o
pa
n
ol

Bradik

inesia,

5-30

An

ol
O

tag

ba

rigidit

oni

as,

sm

an

maca

ti

m-

den

pa

maca

gan

rk

do

in

termor

pa

so

mi

wajah

topeng

,
sufflin
g gait

hari

Katato

Ber

Ad

nik,

ming

en

stupor,

gu-

ko

ti

dema

ming

ntri

ka

m,teka

gu,

bus

nan

dpat

ne

darah

berta

ant

ur

tidak

han

ago

ol

stabil,

bebe

nis

ep

miogl

rapa

me

ti

li

obine

hari

den

mia,

setel

gan

se

dapat

ah

do

ge

fatal

obat

pa

ra

dihe

mi

ntika

da

nt
ro
le
ne
at
au
br
o
m
o
kr
ip
ti
n
da
pa
t
m
en
ol
o

Pengo

Setel

Bel

g;
P

batan

ah

um

Tremo

berb

dik

ulan-

eta

be

perior

bula

hui

ri

al

an

(mung

atau

kin

berta

ba

sejenis

hun-

parkin

tahu

an

sonis

ti

me

pa

yang

rk

datang

in

terlam

so

bat)

i
n
d
r
o
m
a
k
e
li
n
c
i

)
D

Diskin

Setel

Di

esia

ah

du

ul

wajah;

berb

ga :

it

koreoa

ulan-

kel

di

tetosis

bula

ebi

ce

atau

han

ga

distoni

atau

efe

h,

berta

pe

melua

hun-

do

tahu

pa

mi

(me

ba

mbur

ta

uk

deng

ti

an

da

peng

henti

an)

e
m
ua
sk
an

II.

EFEK SAMPING ANTIPSIKOTIK ATIPIKAL

Antipsikotik atipikal merupakan psikofarmaka untuk gejala psikotik dengan efek

samping ekstrapiramidal yang minimal. Efek samping ekstrapiramidal yang biasa muncul pada
pengobatan dengan psikofarmaka konvensional antara lain berupa : parkinsonism, akatisia, distonia
akut, dan tardive diskinesia. Antispikotik atipikal yang akan dibahas antara lain : klozapin, risperidon,
olanzapin dan quetiapin.
1. KLOZAPIN
a. Farmakodinamik

Klozapin merupakan obat antipsikotik atipikal yang pertama ditemukan.


Klozapin bekerja sebagai antagonis kuat reseptor 5-HT2, adrenergik 1 dan 2. Selain itu,
klozapin juga memiliki afinitas yang baik pada reseptor H1 dan reseptor musikarinik.

Klozapin juga bekerja sebagai antagonis reseptor D2, tetapi memiliki afinitas
yang rendah. Rendahnya afinitas terhadap reseptor D2 berhubungan dengan jarangnya gejala
ekstrapiramidal pada pengobatan dengan menggunakan klozapin. Dibandingkan dengan
antipsikotik atipikal lainnya. Antipsikotik konvensional, klozapin memiliki afinitas yang
rendah terhadap D2.

b. Farmakokinetik

Pemberian klozapin dilakukan melalui preparat oral. Klozapin mencapai

kadar tertinggi di dalam plasma dalam waktu 2 jam. Klozapin memiliki waktu paruh 12 jam.
Pemberian klozapin dengan dosis 2 kali sehari akan menjaga kadar klozapin di dalam darah
dalam waktu kurang dari 1 minggu. Klozapin di metabolisme di hati dan saluran pencernaan.

Kadar klozapin didalam darah bervariasi tergantung dari tingkat absorpsi dan
metabolisme klozapin. Akibatnya, kadar yang bervariasi tersebut akan berpengaruh terhadap
reseptor klinik.

c. Efektivitas

Berdasarkan penelitian yang membandingkan klozapin dengan obat


antipsikotik lainnya, 79% menunjukkan bahwa klozapin lebih superior dibandingkan
antipsikotik lainnya. Dalam uji perbandingan dengan klorpromazin dan haloperidol, klozapin
lebih unggul dan memiliki efek yang lebih baik untuk pasien yang mengalami gangguan jiwa
berat dan pasien yang mengalami refrakter dari pengobatannya. Jika dibandingkan dengan
risperidon, klozapin memiliki respon klinis yang sama dalam 6 bulan, tetapi gejala
ektrapiramidal lebih terlihat pada pengobatan dengan risperidon.

Menurut Putten TV, terdapat 3 populasi yang menjadi indikasi terapeutik


untuk pengobatan dengan klozapin :
1. Pasien dengan gejala skizofrenia berat yang memiliki respon yang buruk terhadap terapi
antipsikotik konvensional
2. Pasien dengan diskinesia tardif yang berat.
3. Pasien yang mengalami gejala ekstrapiramidal berat tetapi sedang membutuhkan dosis
yang optimal untuk menyembuhkan gejala psikotiknya.

d. Efek samping
1. Agranulositosis
Risiko Agranulositosis akibat pemberian klozapin sebesar 0,73% pada tahun pertama
pengobatan, dan menjadi 0,07% pada tahun ke -2. Risiko ini paling besar pada 3 bulan
pertama pengobatan. Pada pasien dengan agranulositosis karena klozapin, ditemukan
hasil laboratorium berupa jumlah netrofil absolut <500 sel/mm 2 atau leukosit <1000
sel/mm2.
2. Sialorhea
Pasien dengan efek samping sialorhea akan mengalami hipersalivasi pada saat tidur.
Efek samping ini hanya berlangsung pada awal pengobatan
3. Sistem kardiovaskular
Efek samping kardiovaskular pada pemberian klozapin yang paling sering adalah
takikardia, hipotensi postural dan aritmia. Takikardia kemungkinan disebabkan karena
efek vagolitik dari klozapin. Klozapin dapat menyebabkan perubahan pada gambaran
EKG, berupa pemanjangan QT interval yang dapat mengakibatkan aritmia ventrikular.
Postural hipotensi terjadi ketika dosis pemberian klozapin >75 mg/hari.

4. Antikolinergik
Efek samping perifer antikolinergik pada pemberian klozapin berupa: mulut kering,
pandangan kabur, konstipasi dan retensi urin.
5. Gangguan pengaturan temperatur tubuh
Hipertermia terjadi pada awal pengobatan. Namun perlu dievaluasi untuk keberadaan
penyakit penyebab hipertermia lainnya, seperti infeksi, heat stroke, dehidrasi dan lainlain.
6. Peningkatan berat badan
Peningkatan berat badan terjadi sebanyak 4,45 kg dalam 10 minggu. Menurut
penelitan, berat badan pasien akan terus naik dalam jangka waktu 5 tahun.
7. Diabetes mellitus
Peningkatan berat badan memicu terjadinya resistensi insulin. Akibatnya, risiko
diabetes melitus tipe 2 akan meningkat. Kasus diabetes biasanya muncul setelah 6 bulan
terapi klozapin.
8. Gangguan gastrointestinal
Konstipasi kemungkinan terjadi karena efek antimusikairinik klozapin dan dapat
berujung pada obstruksi saluran cerna.
9. Efek urogenital
Efek samping urogenital akibat pemberian klozapin berupa gangguan berkemih.
10. Efek ekstrapiramidal
Efek samping ekstrapiramidal klozapin merupakan yang paling rendah di antara
antipsikotik lainnya. Akatisia sebanyak 6%, tremor 6%, rigiditas 5%. Tidak ditemukan
adanya distonia akut dan diskinesia tardif.
11. Sindroma neuroleptik maligna
Sindrom ini hanya muncul ketika klozapin dikombinasikan dengan litium. Karena
efek samping klozapin mirip dengan sindrom ini, tenaga medik perlu waspada
munculnya sindrom ini di tengah pengobatan dengan klozapin.
12. Kejang
Klozapin menurunkan ambang batas kejang dan meningkatkan risikonya seiring
dengan menigkatnya dosis.

2. RISPERIDON

Risperidon merupakan antipsikotik yang memiliki profil efek samping yang


ringan. Hal ini terjadi karena untuk mencapai efek terapeutik hanya perlu risperidon dalam
dosis kecil, sehingga dosis efek samping jarang tercapai. Risperidon bekerja sebagai
antagonis reseptor 1 dan 2, tetapi lemah pada reseptor b adrenergik dan reseptor
musikarinik. Risperidon memiliki potensi lebih baik. Hal sama yang ditemukan pada uji
perbandingan dengan dosis tetap. Risperidon pada dosis 6 mg menunjukkan sedikit perbaikan
pada PANNS (possitive and negative symptom scale) dibandingkan haloperidol pada dosis 20
mg.

Risperidon vs. Klozapin

Pasien dengan gejala akut


Treatment Refractory Schizophrenia

8 minggu

mg Klozapin

Risperidon 6,4 mg/hari = 291,2 mg/hari

10 minggu

klozapin, risperidn lebih cepat kerjanya

Risperidon 10 mg/hari = klozapin 600

4 mg/8mg risperidon = 400mg klozapin


4,6,8 mg/hr Risperidon = 300 mg/400

mg/hari

Indikasi terapi
1. Psikosis akut

Risperidon efektif untuk mengobati gejala skizofrenia dan askizoafektif


dengan gejala positif dan negatif dari psikosis
2. Memlihara pengobatan pada skizofrenia dan skizoafektif
3. Mencegah relaps

Pada studi prospektif untuk membandingkan efek risperidon oral dan


haloperidol oral terhadap pasien skizofrenia dan skizoafektif yang secara klinis stabil,
ditemukan bahwa efikasinya lebih baik dan risiko relaps leibh rendah pada pasien yang
dirawat dengan haloperidol (2-8 mg/hari) dengan kepatuhan yang sama baiknya.
4. Diskinesia tardif

Pada studi dengan memakai risperidon dengan dosis 0,25 mg 1 mg/hari


pada lansia, ditemukan bahwa risperidon aman dan memiliki efikasi yang bagus serta
insidensi tardiv diskinesia yang rendah.
5. Pasien yang rentan dengan gejala ekstrapiramidal

Risperidon dapat dipakai untuk pasien dengan gejala ekstrapiramidal akibat


pengobatan antipsikosis.

Efek samping

1. Efek ekstrapiramidal bergantung dosis


Efek ekstrapiramidal pada risperidon bergantung pada dosisnya. Dosis batas aman
risperidon dari Efek samping ekstrapiramidal adalah 6 mg/hari. Namun, terkadang
dengan rentang dosis 4 mg 16 mg/hari masih muncul akitisia. Dosis terbaik untuk
mencegah timbulnya efek samping ini adalah 2-4 minggu.
2. Peningkatan prolactin plasma
Karena risperidon memiliki afinitas yang lumayan kuat terhadap reseptor D2, salah
satu efek yang muncul adalah hiperprolaktinemia, yang dapat berujung pada
galaktorrhea, gangguan menstruasi pada perempuan dan disfungsi seksual pada lakilaki.
3. Sindrom neuroleptik maligna
Risperidon dapat menginduksi munculnya sindrom neuroleptik maligna, tetapi
dengan risiko yang rendah.

3. OLANZAPIN

Olanzapin merupakan obat yang aman dan efektif untuk gejala skizofrenia baik gejala

positif maupun negatif dengan profil efek samping yang aman. Dapat diberikan dalam dosis
tunggal dimulai dari 10 mg. Profil efek samping meliputi peningkatan berat badan, somnolence,
hipotensi ortostatik dan konstipasi. Kemungkinan terjadinya efek samping ekstrapiramidal dan
kejang sangat kecil. Sejauh ini belum ada efek hematologik yang muncul.
Studi preeliminari menunjukkan perbaikan pada kualitas hidup dan mengurangi
tingkat rehospitalisasi. Olanzapin merupakan obat antipsikotik lini pertama, tetapi efikasi terhadap
yang resisten pengobatan belum diketahui.

a. Farmakokinetik

Olanzapin mencapai kadar puncaknya dalam plasma dalam waktu 5 jam.


Waktu paruh olanzapin 31 jam, sehingga cukup dengan pemberian dosis tunggal. Olanzapin
memiliki afinitas yang lemah dengan sitokrom P450.

b. Farmakodinamik

Olanzapin memblokade reseptor 5HT2a dan D2 dengan spesifik. Sebagai tambahan

Olanzapin juga memblokade reseptor musikarinik, H1, 5HT2c, 5HT3, 5HT6, 1, D1 dan D4.
Blokade reseptor 5HT jauh lebih kuat dibandingkan blokade pada reseptor dopamin. Struktur
biokimia Olanzapin mirip Klozapin, tetapi tidak memiliki efek samping tipikal dimiliki oleh
Klozapin. Blokade reseptor dopamin di area mesolimbik sangat lemah, sehingga efek
ekstrapiramidal hanya terjadi pada individu yang rentan. Efek blokade D2 Olanzapin lebih
tinggi dibanding klozapin, tetapi efek setara dengan Risperidon. Artinya, Olanzapin juga
memiliki efek hiperprolaktinemia dan efek samping ekstrapiramidal yang sama dengan
risperidon. Olanzapin juga memiliki efek agonis 5HT1a. Dengan kata lain, Olanzapin juga
memiliki efek antidepresan dan antiansietas. Olanzapin memblokade fenisikldin yang
menginduksi perbaikan gejala positif dan negatif.
c. Efektifitas

Dibandingkan dengan haloperidol, olanzapin lebih superior untuk mengobati

psikopatologi dan gejala posotof psikosis, serta respon gejala negatif psikosis. Efek
ekstrapiramidal akut lebih minimal dibandingkan dengan ekstrapiramidal akut lebih minimal
dibandingkan dengan haloperidol. Olanzapin juga lebih baik untuk mengobati skizofrenia
episode pertama dengan profil risk-benefit yang lebih baik. Pada skizofrenia kronik dan
resisten, 15-25 mg/hari Olanzapin memiliki efek terapeurik yang sama dengan 200 600 mg
klozapin.

d. Indikasi
i. Psikosis akut
ii. Melanjutkan pengobatan
iii. Diskinesia tardif

iv. Pasien yang rentan dengan efek samping ekstrapiramidal


v. Skizoafektif
vi.
e. Efek samping
1. Peningkatan berat badan

Olanzapin meningkatkan berat bdan dan kadar trigliserid serum pada


dosis 2,8 mg/hari. Penggunaan Olanzapin berhubungan dengan peningkatan 5 kali
lipat risiko munculnya hiperlipidemia.
2. Diabetes Mellitus

Hiperglikemia dan diabetes melitus berhubungan dengan efek


samping potensial penggunaan olanzapin.

Pada studi, terdapat 237 pasien yang

mengalami hiperglikemia dan diabetes terkait olanzapin. Ketika pemberian olanzapin


dihentikan, 78% pasien mencapai kontrol glikemik yang baik. Di jelang, Olanzapin
dikontraindikasikan bagi pasien dengan riwayat diabetes.

4. QUETIAPIN
a. Farmakokkinetik

Quetiapin memiliki waktu paruh yang stabil, yaitu sekitar 6,9 jam.
Konsentrasi maksimum dapat dicapai dalam waktu kurang dari 2 jam. Setelah 8 jam
dan 12 jam, kedudukannya pada reseptor tidak berubah walaupun konsentrasi di
dalam darah turun.

b. Farmakodinamik

Quetiapin memiliki afinitas yang tinggi terhadap 5HT 2, H1, 5HT6,


reseptor 1 dan 2, dan afinitas yang rendah terhadap reseptor D1. Pendudukan
sementara reseptor D2 memungkinkan untuk terjadinya efek terpeutik dengan efek
samping minimal. Pada pemeriksaan dengan menggunakan hewan, Quetiapin
memiliki antipsikotik dan anti gejala negatif yang potensial, tanpa efek
ekstrapiramidal yang signifikan dan peningkatan prolaktin yang sementara.

c. Efektivitas

Penelitian menggunakan Quetiapin (300-600 mg/hari) denga


haloperidol pada minggu ke-6 dan ke-8 menunjukkan penurunan gejala psikotik.
Quetiapin dan haloperidol sama-sama menunjukkan penurunan nilai PANNS, tetapi
pasien yang diobati dengan Quetiapin menunjukkan respon klinik yang lebih baik.

d. Indikasi

Quetiapinbaik untuk pasien dengan skizofrenia dengan eksaserbasi


akut dan skizoafektif. Data preliminari menunjukkan bahwa Quetiapin efektif untuk
pengobatan psikosis fungsional dan organik pada lansia.

e. Efek samping

Efek samping yang paling sering dari penggunaan Quetiapin adalah

somnolence, hipotensi postural dan pusing. Namun, biasanya toleransi timbul secara
cepat terhadap efek samping ini. efek samping serius dari Quetiapin berupa
peningkatan kadar gula darah, koma diabetikum dan ketoasidosis. Sama seperti
olanzapin, di Jepang pada tahun 2002, Quetiapin dikontraindikasikan untuk pasien
diabetes.

Efek samping lainnya adalah mulut kering dan konstipasi tanpa

adanya efek antikolinergik dari Quetiapin. Prolaktin tidak meningkat setelah dosis
inisial. Ditemukan adanya peningkatan kecil dari frekuensi nadi. Selain itu, efek
hormonal dari Quetiapin adalah penurunan hormon tiroid tanpa disertai dengan
penurunan TSH. Selain itu, terdapat peningkatan sementara aktivitas ALT selama 2
minggu pertama. Berat badan juga meningkat, tetapi tidak berlanjut secara signifikan.
Pada mata, Quetiapin dapat meningkatkan risiko katarak.

BAB III

KESIMPULAN
Antipsikotik adalah sekelompok bermacam-macam obat yang menghambat reseptor

dopamine tipe 2 (D2). Obat antipsikotik baik tipikal maupun atpikal selain berfungsi untuk mengobati
penyakit khususnya skizofrenia, tentunya juga memiliki efek samping.

Obat-obatan antipsikotik dapat diklasifikasikan dalam kelompok tipikal dan atipikal.


Dopamine memiliki peran yang sangat penting dalametiologi psikosis. Antipsikosis tipikal merupakan
golongan obat yang memblokade dopamine pada reseptor pasca -sinaptik neuron di otak, khusunya
sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal. (Dopamine D2 receptor antagonist). Walaupun efek blokade
reseptor Dopamine (D-2) di mesokortikal dan mesolimbik dipercaya sebagai terapi pada gangguan
kognitif dan perilaku.

Obat-obat neuroleptika tipikal (tradisional) adalah inhibitor kompetitif pada berbagai


reseptor, tetapi efek anti psikotiknya mencerminkan penghambatan kompetitif dari reseptor dopamin.
Obat-obat ini berbeda dalam potensinya tetapi tidak ada satu obatpun yang secara klinik lebih efektif
dari yang lain. Antipsikotik atipikal merupakan psikofarmaka untuk gejala psikotik dengan efek
samping ekstrapiramidal yang minimal.

DAFTAR PUSTAKA

Maslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Obat Psikotropik.Edisi ketiga.

Jakarta. 2007.

Katzung BG.Basic and Clinical Pharmacology. 8 th ed.New York:Mc GrawHill; 2001.

Kammen DPV, Marder SR. Biological Theraphies: Serotonin-dopamine

antagonist (atypical or Second generation antipsychotics). Dalam : Kaplan and Sadocks


Comprehensive textbook of psychiatry, 8th ed. USA: Lippincott Williams and Wilkins, 2005.

Kaplan H.I.MD, Saddock B.J.MD, Grebb J.A.MD. Sinopsis Psikiatri. Bagian

Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti. 1997

Maslim. R, SpKJ. Panduan Praktis penggunaan Klinis Obat Psikiatri Edisi

Ketiga. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya. 2007