Sindrom Ekstrapiramidal

Pembimbing : dr. Ibrahim Puteh, Sp.KJ

Dipresentasikan oleh; Satriani Badullahi 09171116

Page 1

Pendahuluan
Sindrom ekstrapiramidal (EPS) adalah suatu gejala atau reaksi yang ditimbulkan oleh penggunaan jangka pendek atau jangka panjang dari medikasi antipsikotik golongan tipikal karena terjadinya inhibisi transmisi dopaminergik di ganglia basalis. Adanya gangguan transmisi di korpus striatum yang mengandung banyak reseptor D1 dan D2 dopamin menyebabkan depresi fungsi motorik sehingga bermanifestasi sebagai sindrom ekstrapiramidal.

Page 2

Istilah ini mungkin dibuat karena banyak gejala bermanifestasikan sebagai gerakan otot skelet, spasme atau rigitas, tetapi gejala-gejala itu diluar kendali traktus kortikospinal (piramidal). Antipsikotik yang menghambat transmisi dopamine di jalur striatonigral juga memberikan inhibisi transmisi dopaminergik di ganglia basalis. Adanya gangguan transmisi di korpus striatum menyebabkan depresi fungsi motorik.

Page 3

Sistem ekstrapiramidal meliputi : Basal ganglia : nucleus kaudatus, putamen dan globus pallidus Substansia nigra Nukleus rubra

Page 4

Jenis gerakan : - Gerakan volunter (disengaja) - Gerakan semivolunter (unvoluntary) gerakan konvulsif menepuk-nepuk, menggeliat - Gerakan involunter (yang tidak bisa dikendalikan) tremor, khorea - Gerakan automatik (gerakan yang tidak disengaja) Cara berjalan, cara bicara

Page 5

GAMBARAN KLINIS
Gangguan pada ekstrapiramidal gerakan otot involunter dan tidak memiliki tujuan. Efek dari gangguan sistem ini dapat memberikan efek defisit fungsional primer (gejala negatif) dan efek sekunder (gejala positif)

Page 6

GEJALA NEGATIVE

Bradikinesia : Gerakan volunter yang bertambah lambat atau menghilang sama sekali. Gejala utama penyakit Parkinson. Gangguan sikap postural : Hilangnya reflex postural normal. Paling sering ditemukan pada penyakit Parkinson. Terjadi fleksi pada tungkai dan badan karena penderita tidak dapat mempertahankan keseimbangan secara tepat. Penderita akan terjatuh bila berputar dan didorong.

Page 7

GEJALA POSITIF Gerakan involunter : Tremor, athetosis, chorea, distonia, hemiballismus Rigiditas : Kekakuan yang dirasakan oleh pemeriksa ketika menggerakkan ekstremitas secara pasif. Tahanan ini timbul di sepanjang gerakan pasif tersebut dan mengenai gerakan fleksi maupun ekstensi sering disebut sebagai plastic atau lead pipe rigidity.

Page 8

Pada ganguan dalam fungsi traktus ekstrapiramidal gejala positif dan negatif itu menimbulkan dua jenis sindrom yaitu : 1. Sindrom hiperkinetik-hipotonik : asetilkolin << , dopamine >> Tonus otot menurun Gerak involunter/ireguler Pada : chorea, atetosis, distonia, ballismus
2. Sindrom hipokinetik-hipertonik : asetilkolin >> , dopamine << Tonus otot meningkat Gerak spontan/asosiatif menurun Gerak involunter spontan Pada : parkinson
Page 9

Berbagai neurotransmitter turut berperan dalam fungsi dan peran system neurotransmitter, meliputi : Dopamine, bekerja pada jalur nigostriatal (hubungan substansia nigra dan korpus striatum) dan pada system mesolimbik dan mesokortikal tertentu. GABA (Gama Aminobutiric Acid), berperan pada jalur / neuron-neiron striatonigral. Glutamate, bekerja pada jalur kortikostriatal Zat-zat neurotransmitter kolinergik, digunakan untuk neuron-neruon talamostriatal. Substansia P dan metenfekalin, terdapat pada jalur striatopalidal dan striatonigral. Kolesistokinin, dapat ditemukan bersama dopamine dalam sistem neural yang sama.
Page 10

Epidemiologi Reaksi distonia akut terjadi pada kira-kira 10% pasien, biasanya pada pria muda, terutama yang mendapat pengobatan dengan neuroleptik (antipsikotik) haloperidol. Tardive dyskinesia terjadi pada sekitar 20-30% pasien yang telah menggunakan antipsikotik tipikal dalam kurun waktu 6 bulan atau lebih. Tetapi sebagian besar kasus sangat ringan. Hanya 5% pasien yang memperlihatkan gejala nyata. Akatisia merupakan gejala EPS yang paling sering terjadi. Kemungkinan besar terjadi pada pasien dengan medikasi neuroleptik. Umumnya pada pasien muda. Sindrom parkinson lebih sering pada dewasa muda, dengan perbandingan perempuan:laki-laki = 2:1. Sindrom Neuroleptic Maligna sangat jarang dijumpai.

Page 11

Etiologi Sindrom ekstrapiramidal terjadi akibat pemberian obat antipsikotik baik dalam jangka waktu singkat atau lama yang menyebabkan adanya gangguan keseimbangan antara transmisi asetilkolin dan dopamine pusat. Penyebab utama ekstrapiramidal sindrom termasuk obat-obatan seperti: Antipsikotik obat antipsikotik seperti haloperidol, thioridazine, dan chlorpromazine merupakan obat yang digunakan untuk mengobati psikosis atau skizofrenia. Antidopaminergik anti-emetik Obat ini mengurangi fungsi dari neuron-neuron dopaminergik. Contoh obatnya ialah metoclopramide. Trisiklik antidepresan Amoxapine, obat trisiklik antidepresan juga bisa mengakibatkan EPS.
Page 12

PATOFISIOLOGI Pada keadaan normal terdapat arus rangsang kortikokortikal yang melalui inti-inti basal (basal ganglia) yang mengatur kendali korteks atas gerakan volunter dengan proses inhibisi secara bertingkat. Inti-inti basal juga berperan mengatur dan mengendalikan keseimbangan antara kegiatan neuron motorik alfa dan gamma. Di antara inti-inti basal, maka globus pallidus merupakan stasiun neuroaferen terakhir dan yang kegiatannya diatur oleh asupan dari korteks, nucleus kaudatus, putamen, substansia nigra dan inti subtalamik.
Page 13

 Gerakan involunter yang timbul akibat lesi difus pada putamen dan globus pallidus disebabkan oleh terganggunya kendali atas reflex-refleks dan rangsangan yang masuk, yang dalam keadaan normal turut mempengaruhi putamen dan globus pallidus.
Keadaan tersebut dinamakan Release phenomenon, yang berarti hilangnya aktivitas inhibisi yang normal.

Page 14

Gejala klinis Gejala klinis ekstrapiramidal sering di bagi 1. Akut : reaksi distonia akut, akatisia, dan parkinsonism (Sindrom Parkinson) 2. Kronik : diskinesia tardive

Page 15

PENYAKIT PARKINSON DEFINISI Suatu penyakit neuro degenerative yang disebabkan karena gangguan pada ganglia basalis akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman dopamine dari substansia nigra ke globus palidus. Gangguan gerakan yang kronik progresif ditandai dengan adanya tremor, bradikinesia, rigiditas, dan ketidakstabilan postural.

Page 16

GEJALA KLINIK Onset biasanya insidious dan bertahap, serta penjalaran penyakitnya lambat. Gejala-gejala pertama biasanya berupa perasaan lemas yang cenderung untuk gemetar, terutama pada lengan dan jari-jari tangan. Terdapat trias Parkinson, yaitu : tremor, rigiditas, dan bradikinesia.

Page 17

PENATALAKSANAAN stop obat /menurunkan dosis antipsikotik obat2 anti-kolinergik (trihexyphenidyl) Pemberian anti Parkinson : L-Dopa Benzodiazepin

Page 18

DYSTONIA Merupakan spasme atau kontraksi involunter satu atau lebih otot skelet yang timbul beberapa menit dan dapat pula berlangsung lama, biasanya menyebabkan gerakan atau postur yang abnormal. umumnya terjadi di awal pengobatan (beberapa jam sampai beberapa hari pengobatan) atau pada peningkatan dosis secara bermakna. Otot yang paling sering mengalami spasme adalah otot leher (torticolis dan retrocolis), otot rahang (trismus, gaping, grimacing), lidah (protrusion, memuntir) atau spasme pada seluruh otot tubuh (opistotonus). Pada mata terjadi krisis okulogirik. Distonia glosofaringeal yang menyebabkan disartria, disfagia, kesulitan bernapas, hingga sianosis.
Page 19

Distonia yang berkembang dalam beberapa hari setelah memulai atau menaikkan dosis medikasi neuroleptik (lebih banyak diakibatkan oleh psikotik tipikal terutama yang mempunyai potensi tinggi dan dosis tinggi seperti haloperidol, trifluoroperazin dan fluphenazine) atau setelah menurunkan medikasi yang digunakan untuk mengobati gejala ekstrapiramidal).

Page 20

Penatalaksanaan
Reaksi distonia akut harus segera ditangani dengan penghentian obat-obatan psikotik - sesegera mungkin. Terapi antikolinergik (terapi primer). Bila reaksi distonia akut berat harus mendapatkan penanganan cepat dan agresif (difenhidramin 50 mg IM atau bila obat ini tidak tersedia gunakan benztropin 2 mg IM)

Page 21

Akathisia Merupakan bentuk yang paling sering dari sindroma ekstrapiramidal yang diinduksi oleh obat antipsikotik. Manifestasi berupa keadaan gelisah, gugup atau suatu keinginan untuk tetap bergerak, atau rasa gatal pada otot. Manifestasi klinis berupa perasaan subjektif kegelisahan (restlessness) yang panjang, dengan gerakan yang gelisah, umumnya kaki yang tidak bisa tenang. Kegelisahan motorik, tidak bisa diam atau hanya bisa duduk sebentar, selalu berdiri atau berjalan. Pemakaian phenothiazine

Page 22

Pengobatan: Kalau mungkin dosis diturunkan Propranolol 40-120 mg/hari Anticholinergic drugs / Benzodiazepine Amantadin

Page 23

Tardive dyskinesia

Gerakan2 involunter berulang dari mulut, bibir dan lidah, kadang2 disertai postur yg distonik atau gerakan2 choreoathetotic dari badan dan ekstremitas.
Kebanyakan sewaktu pemberian neuroleptik, juga metoclopramide, antihistamin, tri-cyclic antidepressant dan chronic alcohol abuse.

Page 24

Disebabkan oleh defisiensi kolinergik yang relatif akibat supersensitif reseptor dopamin di puntamen kaudatus. Umumnya berupa gerakan involunter dari mulut, lidah, batang tubuh, dan ekstremitas yang abnormal dan konsisten. Gerakan oral-facial meliputi mengecap-ngecap bibir (lip smacking), menghisap (sucking), dan mengerutkan bibir (puckering) atau seperti facial grimacing. Gerakan lain meliputi gerakan irregular dari limbs, terutama gerakan lambat seperti koreoatetoid dari jari tangan dan kaki, gerakan menggeliat dari batang tubuh.

Page 25

Pengobatan Tardive dyskinesia : Dopamine antagonists : haloperidol Catecholamine-depleting agents: reserpine, tetrabenazine. Baclofen Calcium channel blocking agents vitamin E, dll.

Page 26

Diagnosa 1. Anamnesa pasien 2. Pemeriksaan fisik 3. Pemeriksaan fisik neurologis 4. Pemeriksaan darah rutin elektrolit, nitrogen urea darah, kreatinin darah, glukosa darah, dan bikarbonat bermanfaat dalam menilai status hidrasi, fungsi ginjal, status asam basa, dan termasuk hipoglikemi sebagai penyebab kelainan sensorium.

Page 27

Kontraksi otot yang terus menerus sering menyebabkan perusakan otot yang terlihat dari peningkatan potassium, asam urat, dan keratin kinase-MM. Perusakan otot juga menghasilkan myoglobin yang diserap oleh ginjal, sehingga menyebabkan disfungsi tubulus ginjal. Dehidrasi memperburuk penyerapan ini. Pada myoglobinuria, urin menjadi berwarna cokelat gelap.

Page 28

Prognosis Prognosis pasien dengan sindrom ekstrapiramidal yang akut akan lebih baik bila gejala langsung dikenali dan ditanggulangi. Sedangkan prognosis pada pasien dengan sindrom ekstrapiramidal yang kronik lebih buruk, pasien dengan reaksi distonia akut hingga terjadi distonia laring dapat menyebabkan kematian bila tidak diatasi dengan cepat. Sekali terkena, kondisi ini biasanya menetap pada pasien yang mendapat pengobatan neuroleptik selama lebih dari 10 tahun

Page 29