GANGGUAN EKSTRAPIRAMIDAL

(MOVEMENT DISORDERS)
( = PENYAKIT DEGENERATIF)
dr. Luhu A. Tapiheru Sp.S
Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran
Universita Muhammadiyah
Medan
Jenis gerakan
1. Gerakan volunter (disengaja)
2. Gerakan semivolunter (unvoluntary)  gerakan konvulsif
menepuk-nepuk, menggeliat
3. Gerakan involunter (yang tidak bisa dikendalikan)  tremor, khorea
4. Gerakan automatik (gerakan yang tidak disengaja)  Cara berjalan,
cara bicara
MOVEMENT DISORDERS
= GGN EXTRA PIRAMIDAL

• Gangguan regulasi aktivitas motorik volunter tanpa secara

langsung mempengaruhi tenaga otot, sensibilitas, atau
fungsi serebelum
• Gangguan hiperkinetik : gerakan–gerakan involunter
abnormal. Misalnya : tremor, khorea.
• Gangguan hipokinetik : berkurangnya gerakan, misalnya :
bradikinesia.
• Movement disorders akibat disfungsi basal ganglia
PARKINSONISM = SYNDROMA PARKINSON

 Primer/idiopatik = paralisis agitans = parkison disease

 Di substantia nigra terdapat neuron penghasil dopamin
 Selain dopamin juga dihasilkan radikal bebas yang merusak
sel-sel
 Pada usia muda dan normal, ada anti oxidatif-protektif
 Sekunder/simtomatik = penyebab tidak diketahui, antara lain :
 Arteriosklerosis
 Anoksia / iskemia serebral
 Obat-obatan
 Zat toksik
 Ensefalitis
• Paraparkinson/parkinson plus :
• Penyakit wilson
• Huntington disease
• Hidrosefalus normotensif
PARKINSON DISEASE = PARKINSON IDIOPATIK
= PARALISIS AGITANS
• Paling sering dijumpai
• Usia menengah sampai tua
• Etiologi dan patogenesis
 Etiologi yang pasti belum diketahui
 Penyakit Parkinson terjadi akibat degenerasi sel-sel 
dopamin di substansia nigra
Keseimbangan Dopamin – Asetil kolin

1. Asetilkolin (AK) = Dopamin (DA) » dalam keadaan normal, AK

dan DA seimbang
2. AK > DA (AK»)  ganguan hipokinetik ; diberi agonis dopamin
dan antagonis Ach
3. AK < DA (DA»)  gangguan hiperkinetik ; diberi antagonis
dopamin atau agonis AcH
Hipotesa

1. Proses penuaan : kematian neuron dopaminergik!!! Mekanisme

anti-oksidatif-protektif berkurang
2. Toksin lingkungan : logam berat ( besi, seng, merkuri), MPTP /
insektisida
3. Kepekaan genetik
4. Stress oksidatif : reaksi dopamin  radikal bebas ( meng-
hancurkan sel-sel otak)
Patologi

• Pemotongan mid-brain : degenerasi dan kematian

neuron-neuron yang mengandung melanin di
substansia nigra.
• Mikroskopis  pada zona kompakta :
• Sebagian besar neuron hilang
• Sisa : terisi Lewy-bodies  tidak khas untuk
parkinson
Gejala klinis

1. Trias gejala : Rigiditas, Tremor, Bradikinesia

2. Tremor :
a. Pill rolling tremor
b. Pada keadaan tension , tidur-hilang
c. Resting tremor = parkinsonian tremor
3. Rigiditas : cogwheel phenomena  saat otot digerakkan
pasif, seperti ada tahanan roda sisi
4. Bradikinesia  gerakan menjadi lambat
5. Kelemahan dan kelelahan
6. Distonia
Gejala klinis

7. Parkinsonian facies “masklike”  tidak nampak perubahan

air muka
8. Mikrografia (tulisan kecil)
9. Gait : festinant gait = parkinsonian gait (bungkuk ke depan)
10. Freezing : tahap lanjut, tiba-tiba terhenti/terganggu jalannya
(jalan tiba-tiba stop)
11. Bicara lambat dan monoton
12. Gerakan okuler :
a. Kedip mata jarang
b. Gangguan gerakan bola
Gejala klinis

13. Refleks glabella bisa (+)

14. Pain : parastesi ekstremitas
15. Gangguan fungsi ANS : saliva / keringat banyak,
inkontinensia urine
16. Saliva  sialorrhea ( kalo bicara, ada buih di sudut mulut )
17. Hipotensi  hipotensi ortostatik
18. Depresi
19. Demensia
3 cardinal sign :
a. Brady / akinesia *
• Starting a movement becomes very difficult, the mobility
decreases.
• The entire body anteflexed position, no swing during
walking
• Hypo / amimia  a mask face
• Speech monotonous, dysarthic
• Postural reflex decreases  pro / latero / retropultion
b. Rigidity
Cogwheel phenomenon

c. Tremor *
Passive tremor : 4 – 8 movements / sec
Pill – rolling = money counting movement
Resting tremor
Prosedur Diagnostik
• Diagnosa ditegakkan secara klinis berdasarkan gejala-gejala
klinis yang ada
• Pemeriksaan EEG : bisa perlambatan difus
• MRI dan CT-scan : bisa dijumpai atrofi kortikal
Prognosa

• masih jelek
Pengobatan  simptomatis

 Dianggap oleh karena defisiensi dopamine di SSP  diberi

agonis dopamine
 Levodopa  pengobatan standard karena dopamine tidak bisa
melewati Blood Brain Barrier sehingga harus diberi levodopa
sebagai precursor
 Anticholinergic drugs : trihexyphenidyl
 Antihistamin : diphenhydramine
 Bromocriptine (agonis dopamine)
Pengobatan  simptomatis

• Amantadine
• Selegiline » diduga memperlambat degenerasi, tapi belum pasti.
TH DD
• L-tyrosine » l-dopa » DA
• TH : enzim tyrosine hidroxylase
• DD : enzim dopa-decarboxylase
• DA yang berada di luar vesikel akan didegradasi oleh enzim :
• MAO (monoamine oxidase) dalam sel neuron
• COMT (cathecolamine-o-methyl-transverase)
Di Perifer :

1. Dopa-decarboxylase : dopa  »dopamine

2. COMT-dopa  »dopamine
3. Dopa-decarboxylase inhibitor & COMT inhibitor mencegah L-
dopa berubah menjadi dopamine, karena dopamine tidak
dapat menembus BBB
• Dopa-decarboxylase inhibitor :
 L-dopa + carbidopa  sinemet
 L-dopa + benserazide  madopar
• COMT-inhibitor :
 Tolcapone
 Entacapone
Prinsip Pengobatan

 Kalau masih bisa beraktivitas, tidak perlu diobati.

 Cukup beri vitamin E, exercise, selegilline (neuroprotektif)
Prognosa :

• masih jelek
TREMOR ESSENTIAL

• Nama lain :
• “Familial tremor”
• “Benign tremor”
• “Autosomal dominant”
• Mulai umur belasan tahun atau dewasa muda, sering tidak
muncul sampai lebih lama
• Tremor biasanya mengenai satu atau kedua tangan, kepala
dan suara, sedangkan kaki tidak
• Pemeriksaan menunjukkan tidak ada kelainan lain.
• Walaupun makin lama tremor akan menjadi lebih menyolok,
umumnya tidak mengganggu, tetapi penderita merasa malu
• Kadang-kadang ada yang mengganggu pekerjaan tangan
yang halus dan sulit, menulis dan bicara kalau otot larynx
terlibat
• Minum sedikit alkohol dilaporkan ada perbaikan, tapi bersifat
sementara dan mekanismenya belum diketahui
• Pengobatan :
• Diazepam 6 – 15 mg perhari
• Propranolol 40 - 120 mg perhari
• Primidone
• Alprazolam
• Yang tidak responsive : thalamotomy, thalamic stimulatio
CHOREA SYNDENHAM

• Terjadi pada anak dan dewasa muda sebagai komplikasi

infeksi streptokokus hemolitik A dan gambaran patologi
dasarnya kemungkinan arteritis
• Kira-kira 30% kasus terjadi setelah 2 atau 3 bulan demam
rematik atau poliartritis selebihnya tanpa riwayat demikian
• Onset bisa akut atau pelan-pelan selama 4-6 bulan, juga bisa
terjadi sewaktu hamil atau pemakai pil anti hamil.
• Gejala berupa gerakan abnormal chorea, kadang-kadang
unilateral kalau masih ringan
• Perubahan tingkah laku
• Pada anak-anak lekas marah dan bandel
• Emosi labil
• Pada 30% kasus terlibat jantung
• Terapi : bedrest, sedatif, AB profilaktis walaupun tanpa gejala
rematik fever akut
• Injeksi insulin yang dilanjutkan oral sampai umur 20 thn juga
dianjurkan untuk mencegah infeksi streptokokus.
• Prognose pada dasarnya tergantung pada komplikasi jantung
DRUG INDUCED MOVEMENT DISORDERS

1. Parkisonism
2. Acute dystonia atau dyskinesia
3. Akathisia
4. Tardive dyskinesia
5. Neuroleptic malignant syndrome
6. Lain-lain
PARKINSONISM

1. Komplikasi pemberian obat-obat yang memblokir reseptor

dopamine :
 phenothiazine
 thioxanthene
 Butyriophenone
 Metoclopramide
2. Gejala :
1. Gejala
 rigiditas
 muka topeng
 bradikinesia
 tremor (jarang)
2. Pengobatan :
 stop obat
 obat-obat anti kolinergik (tryhexyphenidyl)
ACUTE DYSTONIA

 Blepharospasm
 Torticollis
 Facial grimacing setelah pemberian phenotiazine
 Pengobatan : pemberian i.v anticholinergic drug (benztropine 2
mg atau diphenydramin 50 mg)
AKATHISIA

• Kegelisahan motorik, tidak bisa diam atau hanya bisa duduk

sebentar, selalu berdiri atau berjalan.
• Pemakaian phenotiazine
• Pengobatan :
• kalau mungkin dosis diturunkan
• propanolol 40-120 mg/hari
• anticholinergic drugs/benzodiazepine
TARDIVE DYSKINESIA

 Gerakan-gerakan involunter berulang dari mulut, bibir dan

lidah, kadang-kadang disertai postur yang distonik atau
gerakan-gerakan choreoathetotic dari badan dan extremitas
 Kebanyakan sewaktu pemberian neuroleptik, juga
metoclopramide, antihistamin, tricyclic anti depressan,dan
chronic alcohol abuse
 Pengobatan :
 dopamine antagonis : haloperidol
 cathecolamine-depleting agents : reserpine, tetrabenazine
 calcium channel blocking agents
 vitamin E
 baclofen
NEUROLEPTIC MALIGNANT SYNDROME

• Suatu reaksi idiosinkrasi akut terhadap obat neuroleptik akibat

blokade reseptor dopamine sentral.
• Bisa juga bukan obat neuroleptik : metoclopramide,
domperidone, amphetamine, reserpine, tetrabenazine, TCA
dengan lithium atau dengan MAO-I dan penghentian obat-
obatan anti parkinson
• Juga penggunaan kokaine dan 3,4 methylene-
dioxymethamphetamine (MDMA) = ecstasy
 Gejala biasanya tiba-tiba demam, ensefalopati dengan konfusi
yang berfluktuasi dan agitasi berlanjut ke koma, tekanan darah
labil, takikardi, diaforesis disertai distonia dan tremor.
 Perjalanan penyakit cepat pada kasus yang tidak diobati
dengan perburukan menjadi gagal jantung, kongesti paru,
pneumonia, gagal ginjal dan meninggal
• Pengobatan :
• stop obat
• kontrol temperatur
• monitor BP, urine, elektrolit, temperatur
• pemberian bromocriptine 75-100 mg/hari melalui NGT
• dantrolene sodium i.v. kemudian oral
LAIN-LAIN

• Levodopa  berbagai gerakan abnormal berkaitan dengan

dosis
• Bromocriptine, anticholinergic drugs, phenytoin,
carbamazepine, amphetamine, lithium dan oral contraceptive
 bisa menimbulkan chorea
• Ada teori yang mengatakan bahwa nikotin dapat
menyebabkan dopamine meninggi
Terimakasih