Proposal PKM

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
JUDUL PROGRAM
E-TRAIN JUMANTIK (EDUKASI DAN TRAINING JURU PEMANTAU
JENTIK) DALAM UPAYA PENCEGAHAN DEMAM BERDARAHDI
KELURAHAN TEGAL SARI MANDALA III
BIDANG KEGIATAN :
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Diusulkan oleh :
Ashry Ramadhana Ginting Ketua NPM. 1308260072 Angkatan 2013

Armi Candra Pasaribu Anggota NPM. 1308260022 Angkatan 2013
Saiful Rahman Anggota NPM. 1308260068 Angkatan 2013
Atikah Khairani Anggota NPM. 1308260030 Angkatan 2013
Muhammad Ikhsan Fajar Anggota NPM. 1508260112 Angkatan 2015
Prasetyo
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA UTARA

MEDAN
2015
PENGESAHAN PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
1. Judul Kegiatan : “ANDECA ANDECI CILIK”

(Anti Dengan Cacing Ayok Nih Dengan
Cuci Tangan dan Pakai alas kaki sebagai
Upaya Pencegahan Infeksi Soil Transmitted
Helminth di SD Muhammadiyah 19 Medan.
2. Bidang Kegiatan : PKM-M
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : Melfi Purnama
b. NPM : 1308260069
c. Jurusan : Kedokteran
d. Universitas : Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara
e. Alamat Rumah dan No. Telp/HP : Jln. Teladan No. 7 ; 085361115543
f. Alamat email : melfipurnama@gmail.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 4 orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : dr. Meizly Andina, M.Biomed
b. NIDN : 0127058304
c. Alamat Rumah dan No. Telp/HP : Jln. Karya Jaya no. 112 Johor
Medan 20143, telp. , hp.
085276476622/ 061 7864090
6. Biaya Kegiatan Total
a. Dikti : Rp 12.300.000,00
b. Sumber lain (sebutkan...) : Rp 0,00; Sumber lain: -
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 3 bulan.
Medan, 7 - 10 - 2015
Menyetujui,
Wakil Dekan III Ketua Pelaksana Kegiatan,
(dr. H. Delyuzar, M.Ked(PA).,Sp.PA(K)) (Melfi Purnama)

NIP/NIK.196302191990031001 NIM. 1308260069
Wakil Rektor III, Dosen Pendamping,
(Muhammad Arifin, S. H., M. Hum) (dr. Meizly Andina, M.Biomed)

NIP/NIK. 197407152008012003 NIDN. 0127058304
ii
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ......................................................................................... ii

Daftar Isi .......................................................................................................... iii
Ringkasan ........................................................................................................ iv
BAB 1. PENDAHULUAN ............................................................................. 1
1.1 Latar Belakang ............................................................................ 1
1.2 Rumusan Masalah ....................................................................... 2
1.3 Tujuan ......................................................................................... 2
1.4 Luaran yang Diharapkan ............................................................. 2
1.5 Manfaat ....................................................................................... 2
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN ...................... 3
BAB 3. METODE PELAKSANAAN ............................................................ 4
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN .............................................. 5
4.1 Anggaran Biaya .......................................................................... 5
4.2 Jadwal Kegiatan .......................................................................... 5
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 6
LAMPIRAN ..................................................................................................... 7
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing ...................... 7
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan ..................................................... 13
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas ............ 14
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana .............................................. 16
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra ....................................... 17
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja ................................................ 18
iii
RINGKASAN
Kecamatan Medan Denai Merupakan kecamatan paling edemis DBD di
kota Medan, kecamatan ini terdiri dari 6 kelurahan yaitu Kelurahan Binjai, Tegal
Sari Mandala I, Tegal Sari Mandala II, Tegal Sari Mandala III, Denai, dan Medan
Tenggara. Kurangnya tindakan pencegahan ditambah dengan keadaan lingkungan
yang kurang bersih menjadi faktor penyebab tingginya angka DBD didaerah
tersebut
Saat ini, Fakultas Kedokteran UMSU telah melaksanakan bentuk

pengabdian masyarakat di Kelurahan Tegal Sari Mandala III Kecamatan Medan
Denai. Bentuk pengabdian masyarakatyang dilakukan adalah dengan mengadakan
sistem KBK (Keluarga Binaan Kesehatan) untuk masyarakat sekitar guna
terwujudnya PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat). Berdasarkan hasil
pengabdian masyarakat tersebut, ternyata sangat besar antusias dari masyarakat
untuk lebih mengetahui dan mengeksploitasi PHBS sebagai bentuk dasar hidup
sehat.
Adapun salah satu bentuk indikator PHBS adalah memberantas jentik

nyamuk dalam upaya pencegahan penyakit Demam Berdarah yang beredar. Dari
indikator inilah memunculkan ide dan gagasan adanya Edukasi maupun
penyuluhan dan Training (Pelatihan) Juru Pemantau Jentik (JUMANTIK) di
Kelurahan Tegal Sari Mandala III Kecamatan Medan Denai yang tujuannya
adalah untuk penerapan PHBS lebih lanjutserta bentuk pencegahan dari berbagai
penyakit sehingga terwujudnya masyarakat yang bersih dan sehat.
iv
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Berdasarkan Profil Kesehatan Provinsi Sumatera Utara 2010 yang diambil
dari Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara (2011), penyakit DBD telah
menyebar luas ke seluruh wilayah Provinsi Sumatera Utara sebagai angka
kesakitan dan kematian yang relatif tinggi. Berdasarkan KLB, wilayah Provinsi
Sumatera Utara dapat diklasifikasikan sebagai berikut, yaitu: (1) Daerah Endemis
DBD: Kota Medan, Deli Serdang, Binjai, Langkat, Asahan, Tebing Tinggi,
Pematang Siantar dan Kabupaten Karo, (2) Daerah Sporadis DBD: Kota Sibolga,
Tanjung Balai, Simalungun, Tapanuli Utara, Toba Samosir, Dairi, Tapanuli
Tengah, Mandailing Natal, Padang Sidempuan, Tapanuli Selatan, Labuhan Batu,
Humbang Hasundutan, Pak-Pak Barat, Serdang Bedagai, dan Kabupaten Samosir,
dan (3) Daerah Potensial/Bebas DBD: Kabupaten Nias dan Nias Selatan (Dinkes
Provinsi Sumatera Utara, 2011).
Dari data yang diperoleh dari Dinas Kesehatan Kota Medan (2009), kota
Medan merupakan daerah endemis DBD. Dari 21 kecamatan di kota Medan,
tercatat enam kecamatan yang merupakan daerah endemis DBD, yaitu Kecamatan
Medan Denai, Medan Helvetia, Medan Perjuangan, Medan Amplas, Medan Baru
dan Medan Selayang (Dinkes Kota Medan, 2009).
Kecamatan yang paling endemis di kota Medan adalah Medan Denai, yang
terdiri dari 6 kelurahan yaitu Kelurahan Binjai, Tegal Sari Mandala I, Tegal Sari
Mandala II, Tegal Sari Mandala III, Denai, dan Medan Tenggara, yang pada
Januari hingga Maret 2011 terjadi 87 kasus DBD (Dinkes Kota Medan, 2012).
Peran serta masyarakat merupakan komponen utama dalam pengendalian
DBD, mengingat vektor DBD nyamuk Aedes aegypti jentiknya ada di sekitar
permukiman dan tempat istirahat nyamuk dewasa sebagian besar ada di dalam
rumah. Peran serta masyarakat dalam hal ini adalah peran serta dalam pelaksanaan
pemberantasan sarang nyamuk secara rutin. PSN secara rutin dapat membantu
menurunkan kepadatan vektor, berdampak pada menurunnya kontak antara
manusia dengan vektor, akhirnya terjadinya penurunan kasus DBD.
Juru Pemantau Jentik (Jumantik) adalah anggota masyarakat yang secara
sukarela memantau keberadaan jentik nyamuk Aedes aegypti di lingkungannya.
Mereka memiliki tanggung jawab untuk mendorong masyarakat melakukan
Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) secara rutin. Jumantik berperan untuk
meningkatkan kewaspadaan dan kesiapaan masyarakat menghadapi demam
berdarah dengue (DBD). Peningkatan kapasitas bagi para jumantik memampukan
mereka untuk menyebarkan informasi yang tepat dan benar tentang
penanggulangan DBD.
Berdasarkan uraian tersebut diatas, maka melalui program kreativitas
mahasiswa ini, akan dilaksanakan edukasi dan trainig juru pemantau jentik dalam
upaya pencegahan demam berdarah dengue di kelurahan Tegal Sari Mandala III
kecamatan Medan Denai kota Medan.
1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas dapat dirumuskan permasalahan sebagai
berikut.
1. Bagaimana cara megatasi masalah endemis DBD di kelurahan Tegal Sari
Mandala III kecamatan Medan Denai?
2. Bagaimana cara membekali masyarakat kelurahan Tegal Sari Mandala III
kecamatan Medan Denai dengan pengetahuan tentang pencegahan DBD.
3. Pelatihan apa yang akan di berikan kepada masyarakat kelurahan Tegal
Sari Mandala III kecamatan Medan Denai agar dapat mencegah DBD?
1.3 Tujuan
Tujuan dari program kreativitas mahasiswa pengabdian masyarakat ini
adalah sebagai berikut.
1. Untuk mengatasi permasalahan DBD di kelurahan Tegal Sari Mandala III
kecamatan Medan Denai
2. Untuk memberikan pengetahuan kepada masyarakat kelurahan Tegal Sari
Mandala III kecamatan Medan Denai tentang pencegahan DBD
3. Untuk melatih masyarakat kelurahan Tegal Sari Mandala III kecamatan
Medan Denai sebagai juru pemantau jentik dalam rangka pencegahan
DBD
1.4 Luaran yang Diharapkan

Luaran yang diharapkan dari dari program kreativitas mahasiswa yang
dilaksanakan dalam bentuk pengabdian masyarakat ini adalah :
1. Masyarakat khususnya kelurahan Tegal Sari Mandala III kecamatan
Medan Denai dapat menjadi juru pemantau jentik.
2. Masyarakat dapat mencegah terjadinya DBD diwilayah tersebut.
3. Metode berupa edukasi dan pelatihan juru pemantau jentik.
1.5 Manfaat
Manfaat dari program kreativitas mahasiswa pengabdian masyarakat ini
adalah sebagai berikut.
1. Bagi masyarakat sasaran
Dapat melakukan pencegahan DBD dengan cara menjadi juru pemantau
jentik sehingga mengurangi angka kejadian DBD di kelurahan tersebut
2. Bagi pelaksana
Dapat ikut serta membantu pemerintah dalam memberantas jentik nyamuk
dan mencegah terjadinya DBD di kelurahan tersebut.
BAB II
GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN
Kelurahan Tegal Sari Mandala III merupakan salah satu dari 6 kelurahan
yang ada di kecamatan Medan Denai. Daerah tersebut adalah daerah yang sering
terjadi kasus DBD. Kurangnya tindakan pencegahan menjadifaktor penyebab
tingginya kasus DBD. Oleh karena itu diperlukan suatu tindakan untuk mencegah
terjadinya DBD di daerah ini. Melalui program PKM-M dengan judul E-Train
Jumantik (Edukasi dan Training Juru Pemantau Jentik) dalam Upaya Pencegahan
Demam Berdarah di Kelurahan Tegal Sari Mandala III Kecamatan Medan
Denaidiharapkan dapat mencegah terjadinya kasus DBD didaerah ini.
Gambar 2.1 Kondisi lingkungan dikelurahan Tegal Sari Mandala III

BAB III
METODE PELAKSANAAN
1. Survei kelompok sasaran

Pada tahap pertama untuk mendapatkan informasi tentang lokasi penyuluhan
dan training serta aspek lain yang berada di wilayah sasaran.
2. Persiapan Sarana dan Prasarana
Tahap ini merupakan tahap dalam mempersiapkan sarana maupun prasarana
yang akan mendukung kegiatan ini. Persiapannya adalah mengenai tempat dan
lokasi yang akan digunakan untuk kegiatan. Sarana yang lainnya akan
dipersiapkan secara bertahap dengan mempertimbangkan tingkat kebutuhan.
3. Pelaksanaan kegiatan aksi
Muatan program yang paling penting dalam program ini adalah memberikan
edukasi/penyuluhan serta training kepada masyarakat tentang pencegahan
demam berdarah dengue (DBD) dan mengamati keberadaan jentik nyamuk
Aedes aegypti. Sistem penilaian dibuat dalam bentuk Formulir JUMANTIK
yang kemudian diisi oleh setiap bagian JUMANTIK.
Peserta berjumlah 30 orang yang merupakan perwakilan dari setiap rumah
tangga yang berasal dari keluarga binaan kesehatan FK UMSU di kelurahan
Tegal Sari Mandala III
4. Evaluasi
Pada tahap evaluasi, masyarakat akan diberikan feedback tentang program
yang dilaksanakan. Hal ini akan menjadi pertimbangan bagi kegiatan agar
bermanfaat untuk masyarakat.
BAB IV
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Peralatan Penunjang Rp. 1.500.000
2 Bahan Habis Pakai Rp. 2.400.000
3 Perjalanan Rp. 1.500.000
4 Lain-lain: Administrasi, publikasi, Rp. 600.000
seminar, dan laporan
TOTAL Rp. 6.000.000
4.2 Jadwal Kegiatan

No Kegiatan Bulan Bulan Bulan ke-
ke- 1 ke- 2 3
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Bimbingan dengan dosen
pendamping
2 Survei lapangan
3 Perizinan terhadap Kepala
Lingkungan
4 Pendekatan dan
Perkenalan dengan
masyarakat
5 Penyuluhan serta pelatihan
JUMANTIK
6 Evaluasi kegiatan
DAFTAR PUSTAKA
1. Dinkes Provinsi Sumatera Utara. Profil kesehatan provinsi Sumatera

Utara. 2011 (data tidak dipublikasi)
2. Dinkes Provinsi Sumatera Utara. Laporan tahunan Pengendalian dan
Pemberantasan Demam Berdarah Dengue (P2DBD). 2011 (data tidak
dipublikasi)
3. Dinas Pemerintah Kota Sumatera Utara laporan tahun 2011. 10 Peringkat
Kasus DBD Sepanjang Januari hingga agustus 2011 (data tidak
dipublikasi)
4. Boy, elman. Modul II semester 3 & 4. Medan: Departeman FK UMSU.
2014
LAMPIRAN
Lampiran 1 Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping
1.1 Biodata Ketua Pelaksana
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Ashry Ramadhana Ginting
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi Pendidikan Kedokteran
4 NPM 1308260072
5 Tempat dan Tanggal Lahir Tanjung Pura, 28 Januari 1996
6 Email ashryramadhana@gmail.com
7 Nomor Telepon / HP 082272391428
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN 050726 MTsN Tanjung MAN 2 Tanjung
Pura Pura
Jurusan IPA
Tahun Masuk - 2001 - 2007 2007 - 2010 2010 -2013
Lulus
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-M.
Medan, 05 Oktober 2015
Pengusul,
(Ashry Ramadhana Ginting)
1.2 Anggota Pelaksana 1

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Armi Candra Pasaribu
2 Jenis Kelamin Laki-Laki
4 NPM 1308260022
5 Tempat dan Tanggal Lahir Pulau Kijang, 25 Desember 1995
6 Email armi_candra@hotmail.co.id
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN 002 Reteh SMPN 2 Reteh SMAN 1 Reteh
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk - 2001-2007 2007-2010 2010-2013
Lulus
sanksi.

Pengusul,
(Armi Candra Pasaribu)

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Saiful Rahman
4 NPM 1308260068
5 Tempat dan Tanggal Lahir Kuta Lengat Pagan 28 Maret 1994
6 Email saifulpagan0@gmail.com
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN Kuta Lengat MTSS Al-Azhar MAS Raudhatul
Hasanah
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk - 2001 - 2007 2007 - 2010 2010 - 2013
Lulus
sanksi.

Pengusul,
(Saiful Rahman)

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Atikah Khairani
2 Jenis Kelamin Perempuan
4 NPM 1308260030
5 Tempat dan Tanggal Lahir Medan, 31 Mei 1994
6 Email atikahkhairani11@gmail.com
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN 124401 SMPN 19 Medan SMAS Panca
Pematang Siantar Budi Medan
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk - 2000-2006 2006-2009 2009-2012
Lulus
sanksi.

Pengusul,
(Atikah Khairani)

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Muhammad Ikhsan Fajar Prasetyo
4 NPM 1508260112
5 Tempat dan Tanggal Lahir Medan, 28 Juli 1997
6 Email Renaisans@gmail.com
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN 112134 SMPS Husni SMAS Husni
Rantau Prapat Thamrin Thamrin
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk - 2003 - 2009 2009 - 2012 2012 - 2015
Lulus
sanksi.

Pengusul,
(Muhammad Ikhsan Fajar Prasetyo)
1.6 Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap dr.Nurfadly,M.KT
2 NIDN 0012097003
3 Instansi FK UMSU
4 Tempat dan Tanggal Lahir Medan, 12 September 1970
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Email drnurfadly@gmail.com
8 Pangkat / Golongan Penata muda/ IIIa
9 Jabatan Struktural Lektor
S1 S2 S3
Nama Institusi FK UI Pasca Sarjana FK USU
USU
Bidang Ilmu Kedoteran Kedokteran Kedokteran
Tropis
Tahun Masuk – 1989-1995 2006-2009 2011-sekarang
Tahun Lulus
sanksi.

Pembimbing,
(dr.Nurfadly,M.KT)
Lampiran 2 Justifikasi Anggaran Kegiatan
1. Peralatan Penunjang (Maksimum 25%)
No. Material Justifikasi Kuantitas Harga Harga

Pemakaian Satuan (Rp) Keseluruhan
(Rp)
1 Senter Alat Jumantik 30 Unit Rp. 50.000 Rp. 1.500.000
Subtotal (Rp) Rp. 1.500.000
2. Bahan Habis Pakai (Maksimum 40%)

(Rp)
1 Konsumsi Makan 30 Paket Rp. 30.000 Rp. 900.000
peserta, Snack
2 Seminar Kit Tas, dan alat 30 Unit Rp. 50.000 Rp. 1.500.000
tulis seminar
3. Perjalanan (Maksimum 25%)

(Rp)
1 Perjalanan Tim Transportasi 5 Orang Rp. 75.000 Rp. 375.000
Pelaksana Lokal
2 Survei Survei 5 orang / 3 Rp. 75.000 Rp. 1.125.000
lapangan pelaksana kali survei
4. Lain-lain (Maksimum 10%)

(Rp)
1 Plakat Plakat 1 Unit Rp. 100.000 Rp. 100.000
2 Spanduk Spanduk 1 Unit Rp. 150.000 Rp. 150.000
3 Sertifikat Sertifikat 30 Unit Rp. 5.000 Rp. 150.000
3 Kegiatan Lain Biaya tak terduga Rp.200.000
Subtotal (Rp) Rp. 600.000
Lampiran 3 Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas
No. Nama / NPM Program Bidang Alokasi Uraian Tugas

Studi Ilmu waktu
(Jam /
Minggu)
1 Ashry S1 Kedokteran 8 a. Ketua
Ramadhana Kedokteran Kelompok
Ginting b. Membuat
(1308260072) Lembar
Pengesaha
n
c. Membuat
Surat
Pernyataan
Ketua
d. Membuat
Ringkasan
e. Membuat
Surat Mitra
2 Armi Candra S1 Kedokteran 8 a. Anggota
Pasaribu Kedokteran Kelompok
(1308260022) b. Membuat
Pendahulua
n
c. Penyusuna
n Laporan
Kegiatan
d. Membuat
Daftar
Pustaka
3 Saiful Rahman S1 Kedokteran 8 a. Anggota
1308260068 Kedokteran Kelompok
b. Membuat
Gambaran
Umum
Masyaraka
t Sasaran
c. Membuat
Biodata
d. Membuat
Jadwal
Kegiatan
4 Atikah Khairani S1 Kedokteran 8 a. Anggota
(1308260030) Kedokteran Kelompok
b. Membuat
Metode
Pelaksanaa
n
c. Membuat
Anggaran
Biaya
d. Membuat
Justifikasi
Anggaran
5 Muhammad S1 Kedokteran 8 a. Anggota
Ikhsan Fajar Kedokteran Kelompok
Prasetyo b. Membuat
(1508260112) Susunan
Organisasi
Tim
Kegiatan
dan
Pembagia
n Tugas
c. Membuat
Denah
Detail
Lokasi
Mitra
d. Membuat
Formulir
JUMANT
IK
MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA UTARA
(UMSU)
Unggul, Cerdas & Terpercaya Pusat Administrasi : Jalan Kapten Muchtar Basri No. 3 Medan 20238
SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Melfi Purnama
NPM : 1308260069
Program Studi : Kedokteran
Fakultas : Fakultas Kedokteran
Dengan ini menyatakan bahwa proposal Program Kreativitas Mahasiswa –

Pengabdian pada Masyarakat saya dengan judul : “ANDECA ANDECI CILIK”
(Anti Dengan Cacing Ayok Nih Dengan Cuci tangan dan Pakai alas kaki)
sebagai Upaya Pencegahan Infeksi Soil Transmitted Helminth di SD
Muhammadiyah 19 Medan yang diusulkan untuk tahun anggaran 2015 bersifat
original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana yang
lain.
Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Mengetahui, Yang menyatakan
Wakil Rektor III, Ketua,
(Muhammad Arifin, S. H., M. Hum) (Melfi Purnama)

NIP. 197407152008012003 NPM. 1308260069
Lampiran 5 Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

USAHA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS
MAHASISWA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pimpinan Mitra Usaha :
Bidang Usaha :
Alamat :
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk berkerjasama dengan pelaksana
kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa Bidang Pengabdian Masyarakat
(E-Train JUMANTIK (Edukasi dan Training Juru Pemantau Jentik) dalam
upaya pencegahan Demam Berdarah di Kelurahan Tegal Sari Mandala III
Kecamatan Medan Denai).
Nama Ketua Tim Pengusul : Ashry Ramadhana Ginting
NPM : 1308260072
Program Studi : S1 Kedokteran
Nama Dosen Pembimbing : dr. Nurfadly, M.KT
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara
Guna menerapkan dan / atau mengembang IPTEK pada tempat usaha kami
Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan
ikatan usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Medan, 30 September 2015

Yang menyatakan,
()
Lampiran 6 Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

Proposal PKM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Proposal PKM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Ashry Ramadhana Ginting Ketua NPM. 1308260072 Angkatan 2013

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA UTARA

1. Judul Kegiatan : “ANDECA ANDECI CILIK”

(dr. H. Delyuzar, M.Ked(PA).,Sp.PA(K)) (Melfi Purnama)

Wakil Rektor III, Dosen Pendamping,

(Muhammad Arifin, S. H., M. Hum) (dr. Meizly Andina, M.Biomed)

Lembar Pengesahan ......................................................................................... ii

Saat ini, Fakultas Kedokteran UMSU telah melaksanakan bentuk

Adapun salah satu bentuk indikator PHBS adalah memberantas jentik

1.1 Latar Belakang

1.2 Rumusan Masalah

1.4 Luaran yang Diharapkan

Gambar 2.1 Kondisi lingkungan dikelurahan Tegal Sari Mandala III

1. Survei kelompok sasaran

4.1 Anggaran Biaya

4.2 Jadwal Kegiatan

1. Dinkes Provinsi Sumatera Utara. Profil kesehatan provinsi Sumatera

1.2 Anggota Pelaksana 1

Medan, 05 Oktober 2015

(Armi Candra Pasaribu)

Medan, 05 Oktober 2015

1.4 Anggota Pelaksana 3

Medan, 05 Oktober 2015

1.5 Anggota Pelaksana 4

Medan, 05 Oktober 2015

(Muhammad Ikhsan Fajar Prasetyo)

1.6 Dosen Pembimbing

Medan, 05 Oktober 2015

1. Peralatan Penunjang (Maksimum 25%)

No. Material Justifikasi Kuantitas Harga Harga

2. Bahan Habis Pakai (Maksimum 40%)

No. Material Justifikasi Kuantitas Harga Harga

3. Perjalanan (Maksimum 25%)

No. Material Justifikasi Kuantitas Harga Harga

4. Lain-lain (Maksimum 10%)

Lampiran 3 Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No. Nama / NPM Program Bidang Alokasi Uraian Tugas

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal Program Kreativitas Mahasiswa –

Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

Medan, 07 Oktober 2015

(Muhammad Arifin, S. H., M. Hum) (Melfi Purnama)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Medan, 30 September 2015

Anda mungkin juga menyukai