Anda di halaman 1dari 2

FORM PENGISIAN BORANG LAPORAN KEGIATAN UKM PUSKESMAS

Tanggal Kegiatan
F1. Upaya promosi kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
F2. Upaya kesehatan lingkungan
F3. Upaya KIA dan KB
Kode Kegiatan F4. Upaya perbaikan gizi masyarakat
F5. Pencegahan dan pemberantasan penyakit menular dan tidak
menular
F6. Upaya pengobatan dasar
1. Perwakilan DinKes
2. KaPusKes
3. Camat/lurah/perwakilan
Peserta Hadir 4. Dokter pendamping
5. Peserta PIDI
6. Masyarakat
7. Lain-lain

Judul Laporan

Latar Belakang

Permasalahan (keluarga,
masyarakat,kasus)

Perencanaan & Pemilihan


Intervensi (Metode
penyuluhan, menetapkan
prioritas masalah, dan
intervensi)
Pelaksanaan (Proses
intervensi yang dilakukan)

Monitoring dan evaluasi


(Proses Monitoring dan hasil
evaluasi)

Anda mungkin juga menyukai