STATUS PASIEN

N Tgl NamaPasien Usia Keluhan Diagnosa Penatalaksanaan Tanda Tangan

o / No.RM

1. 17-09-2018 Nurkhalijah 53 Tahun KU : Nyeri ulu hati ± 3 hari ini. Os juga Dyspepsia R/Omeprazol Kap mg 20 No.IX
mengeluhkan mual dan muntah. Os sering S 3 dd Kap I
telat makan karena sibuk bekerja. R/ Antasida doen Tab No.IX
S 3 dd Tab I (a.c)
TD : 110/80 mmHg R/ B. Complex Tab No.III
HR : 82 x/i S q dd Tab I
RR : 20x/i
BB : 59 kg Edukasi :
TB :153 cm - Jangan terlambat makan.
- Jangan memakan makanan yang
Pemeriksaan fisik: pedas, berlemak dan yang asam
- Jangan meminum minuman yang
Abdomen
bersoda
Inspeksi : Simetris (+)
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi: Peristaltik (+) Normal

2 17-09-2018 Jumiati 61 Tahun KU : Sakit kepala sejak ± 3 hari. Selain itu Hipertensi R/ Amlodipin Tab mg 5 No.VI
os juga mengeluhkan nyeri tengkuk. S 2 dd Tab I
R/ Paracetamol Tab mg 500 No. IX
TD : 180/80 mmHg S 3 dd Tab I
HR : 88 x/i
 STATUS PASIEN

RR : 24 x/i Edukasi :
BB : 90 kg - Istirahat yang cukup
TB : 156 cm - Minum obat yang teratur
- Hindari makanan yang asin
- Olahraga yang teratur
- Mengurangi stres

3 17-09-2018 Muhammad 6 Tahun KU : Mencret (+) yang sudah sialami os ± Gastroenteritis R/ Oralit Sachet No.III
Eifi 2 hari, mencret ≥ 5x, air lebih banyak S prn (saat mencret)
daripada ampas, lendir dan darah (-). Os R/ Cotrimoxazol Tab mg 480 No.IX
juga mengeluhkan lemas. Mual muntah (+) S 3 dd Tab I
R/ Vitamin B6 No.IX
HR : 92 x/i S 3 dd Tab I
RR :24x/i
T : 37,5 C Edukasi :
BB :15 kg -Banyak minum air putih
TB :112 cm - Jangan makan pedas
- Jangan makan sembarangan
Pemeriksaan fisik: - Mencuci tangan sebelum makan
Abdomen
Inspeksi : Simetris (+)
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-)
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi: Peristaltik (+) meningkat
4 18-09-2018 Marsini 71 Tahun KU :Os mengeluhkan sakit kepala ± 4 hari. DM R/ Paracetamol Tab mg 500 No.IX
 STATUS PASIEN

Muntah dan mual (-). Lemas (+) dan + S 3 dd Tab I

mengalami penurunan nafsu makan. Hipertensi R/ GlibenklamidTab mg 5 No.VI
S 2 dd Tab I
TD : 150/90 mmHg R/ Amlodipin Tab mg 5 No.III
HR:82 x/i S 1 dd Tab I
RR :20 x/i
BB :53 kg Edukasi :
TB : 152 cm - Istirahat yang cukup
- Minum obat yang teratur
Pemeriksaan penunjang: - Kurangi makan yang asin-asin dan
KGDs : 285 mg/dL manis
- Olahraga yang teratur

5 18-08-2018 Soraya 10 Tahun KU : Mencret (+) yang sudah sialami os ± Diare R/ Oralit Sachet No.III
Manulang 2 hari, mencret ≥ 4x, air lebih banyak S prn (saat mencret)
daripada ampas, lendir dan darah (-). Mual R/ Paracetamol Tab mg 500 No.IX
dan muntah (-). Demam (+). Sakit kepala S 3 dd Tab I
(+), lemas (+) R/ Cotrimoxazol Tab mg 480 No.IX
S 3 dd Tab I
HR : 92 x/i R/ Ranitidin Tab mg 150 No.VI
RR :24x/i S 2 dd Tab I
T : 38,0 C
BB :34 kg
TB :138 cm Edukasi :
-Banyak minum air putih
 STATUS PASIEN

Pemeriksaan fisik: - Jangan makan pedas

Abdomen - Jangan makan sembarangan
Inspeksi : Simetris (+) - Istirahat yang cukup
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi: Peristaltik (+), meningkat

6 18-09-2018 Sartika 23 Tahun KU : Oyong berputar sejak 2 hari ini. Hal BPPV R/ BetahistinTab mg 6 No.IX
ini dipengaruhi oleh posisi (+). Mual (+), (Benign S 3 dd Tab I
muntah (-), demam (-). Paroxyismal R/ Paracetamol Tab 500 mg No.IX
Positional S 3 dd Tab I (a.c)
TD : 110/80 mmHg Vertigo) R/ B. Complex Tab No.III
HR : 88 x/i S 1 dd Tab I
RR : 22x/i
BB : 71 kg Edukasi :
TB :161 cm - Banyak istirahat
- Jangan langsung duduk atau bediri
saat baru bangun tidur
- Makan dan olahraga yang teratur
-

7 19-09-2018 Fitria 35 Tahun KU : Mata merah sudah dialami os ± 3 Konjungtivitis R/ Ciprofloxacin Tab mg 500 No IX
Damanik hari, os juga mengeluhkan matanya gatal Bakteri S 3 dd Tab I
dan sekret mata berwarna putih dan R/ Paracetamol Tab mg 500 No.IX
lengket sehingga pada pagi hari ketika S 3 dd Tab 1
 STATUS PASIEN

bangun os sulit untuk membuka matanya. R/ CTM Tab mg 4 No. IX

S 3 dd Tab 1
TD :120/80 mmHg R/ B. Complex Tab No.III
HR :86x/i S 1 dd Tab 1
RR :24x/i
T : 37,5 C Edukasi :
BB : 45 kg - Jangan mengucek-ngucek mata
TB : 157 cm - Lebih baik memakai kacamata,
karena penyakit ini dapat menular
- Makan dan olahraga yang teratur
Pemeriksaan fisik
Mata:
Inspeksi: Konjungtiva anemis (+), sekret
mukopurulen (+),

8 19-09-2018 Misni 52 Tahun KU : Gatal didaerah selangkangan sejak 4 Tinea Cruris R/ MetforminTab mg 500 No. IX
hari yang lalu. Gatal semakin memberat + S 2 dd Tab I
ketika berkeringat. Gatal disertai DM R/ GlibenklamidTab mg 5 No.VI
kemerahan. Os memiliki riwayat sakit gula S 2 dd Tab I
sejak 6 tahun ini dan tidak rutin R/ CTM Tab mg 4 No. IX
mengkonsumsi obat gulanya. S 3 dd Tab I
R/ Ketokonazole zalf No.I
TD: 120/80 mmHg Sue
HR : 80 x/i
RR : 24 x/i
T : 38,5 C
 STATUS PASIEN

BB : 65 kg
TB :160 cm

Pemeriksaan fisik
Regio cruris
Inspeksi: makula eritema dengan central
healing dan skuama dipinggirnya.

Pemeriksaan penunjang
KGD: 368 mg/dl

9 19-09-2018 Riris Br 53 Tahun KU :Terdapat benjolan berisi air yang Herpes Zoster R/ Acyclovir Tab mg 400 No.XXX
Hutagalung terasa nyeri dibagian dada sebelah kiri, S 5 dd Tab II
disertai gatal, perih dan nyeri. Os juga R/ CTM Tab mg 4 No.IX
S 3 dd Tab I
mengeluhkan demam yang sudah dialami
R/ Paracetamol Tab mg 500 No.IX
os ± 4 hari. Riwayat terkena cacar air (+) S 3 dd Tab I
R/ B. Complex Tab No.III
TD: 120/80 mmHg S 1 dd Tab I
HR : 84 x/i R/ Acyclovir zalf No.I
RR : 20 x/i Sue
T : 36,7 C
BB : 46 kg Edukasi :
TB : 157 cm - Menjaga kebersihan badan
- Banyak minum air putih
- Makan makanan yang bergizi
Pemeriksaan fisik:
 STATUS PASIEN

Thorax - Jangan menggaruk benjolan

Inspeksi: vesikel berkelompok dengan
dasar eritema, ekskoriasi (+)

10 20-09-2018 M. Basri 43 Tahun KU : Batuk sudah dialami os ± 2 hari, ISPA R/ Glyceryl Gluconate Tab No.IX
selain itu os juga mengeluhkan demam , S 3 dd Tab I
mual (+) dan muntah (+) juga dirasakan ± R/ Paracetamol Tab mg 500 No.IX
2 hari ini. Nafsu makan os menurun. S 3 dd Tab I
R/Omeprazol Kap mg 20 No.IV
TD : 120/ 80 mmHg S 2 dd Kap I
HR :84 x/i R/ B. complex Tab No.III
RR : 20 x/i S 1 dd Tab I
T : 37,8C
BB : 60 kg Edukasi :
TB : 155 cm Penyakit ini berhubungan dengan
daya tahan tubuh, jadi menyuruh os
Pemeriksaan fisik untuk banyak istirahat dan dapat
Thorax mengkonsumsi makan-makanan
Inspeksi : Simetris (+) yang bergizi.
Palpasi : Stem fremitus (+) kanan = kiri
Perkusi : Sonor (+)
Auskultasi :
- Suara pernafasan: vesikuler (+/+)
- Suara tambahan: Wheezing (-/-),
Ronkhi (-/-)
 STATUS PASIEN

11 20-09-2018 Bachtiar 77 Tahun KU : Sakit kepala yang sudah dialami os ± Cephalgia R/ Ibuprofen Tab mg 400 No.IX
3 hari, os juga merasa lemas dan tidak S 3 dd Tab I
nafsu makan. Mual (+) muntah (-) R. Omeprazol Kap mg 20 No.VI
S 2 dd Kap I
TD : 120/90 mmHg R/ Ranitidin Tab mg 150 No.VI
HR :80 x/i S 2 dd Tab I
RR : 23 x/i R/ Vitamin B1 No.IX
BB : 47 kg S 3 dd Tab I
TB : 155 cm
Edukasi :
Istirahat yang cukup dan banyak
minum air putih
12 20-09-2018 Ismail 64 Tahun KU : Nyeri di persendian khususnya di Hipertensi + R/ Amlodipin Tab mg 5 No. III
sendi jari-jari tangan. Nyeri dirasakan Gout Arthritis S 1 dd Tab1
sejak 5 hari ini. Bengkak (-), merah (-). R/ Paracetamol Tab mg 500 No.IX
Selain itu os juga mengeluhkan nyeri S 3 dd Tab 1
kepala sampai ke tengkuk. Riwayat darah R/ Allopurinol Tab mg 100 No.IX
tinggi (+) S 3 dd Tab 1
R/ Vitamin B1 Tab No.VI
TD: 150/80 mmHg S 2 dd Tab I
HR : 98 x/i
RR : 24 x/i Edukasi :
T : 37,3 C - Mengurangi makanan yang asin-
BB : 55 kg asin dan mengandung protein
 STATUS PASIEN

TB :160 cm tinggi seperti jeroan, kacang-

kacangan.
Pemeriksaan penunjang: - Mengurangi setres
Asam urat: 9,0 mg/dl - Makan obat dan olahraga teratur

13 21-09-2018 Suparni 12 Tahun KU :Benjolan berisi air yang terasa gatal Varicella R/ Acyclovir Tab mg 400 No.
diseluruh badan os, hal ini sudah dialami XXX
os ± 3 hari ini. Demam (+) yang sudah S 5 dd Tab II
dialami 3 hari. R/ Paracetamol Tab mg 500 No.IX
S 3 dd Tab I
HR : 88 x/i R/ CTM Tab mg 4 No.IX
RR : 24 x/i S 3 dd Tab 1
BB : 19 kg R/ B. Complex Tab No.III
TB : 119 cm S 1 dd Tab I
R/ Acyclovir zalf No.I
Pemeriksaan fisik Sue
Dijumpai vesikel polimorfik seperti tetesan
embun Edukasi :
- Menjaga kebersihan badan
- Banyak minum air putih
- Makan makanan yang bergizi

14 21-09-2018 Siti 20 Tahun KU : Susah menelan sudah dialami ± 3 Tonsilitis R/ Erythromisin Tab mg 500 No.XII
hari disertai sakit saat menelan. Demam S 4 dd Tab I
(+). Nafsu makan os menurun. Os sering R/ Paracetamol Tab mg 500 No.IX
 STATUS PASIEN

mengonsumsi makanan yang pedas dan S 3 dd Tab 1

cepat saji. R/ B. Complex Tab No.III
S 1 dd Tab I
TD: 120/80 mmHg
HR :90 x/i Edukasi :
RR : 24 x/i - Jangan makan makanan yang pedas
T : 37,4 C dan jangan jajan sembarangan
BB : 52 kg - Banyak minum air putih
TB : 158 cm - Istirahat yang cukup
Pemeriksaan fisik: - Menjaga kebersihan mulut
Regio Mulut Inspeksi : Tonsil hiperemis,
T2/T3
15 22-09-2018 Nurmaini 49 Tahun KU : Nyeri pinggang sudah dialami os ± 1 Suspect LBP R/Prednison Tab mg 5 No. III
minggu. Riwayat Kolesterol (+) paling S 3 dd Tab I
tinggi 312 mg/Dl. Riwayat asam urat (-) . R/ Natrium diklofenak Tab 25 mg
Riwayat trauma (-) No. VI
S 3 dd Tab I
TD : 120/90 mmHg R/ B. complex Tab No.III
HR : 80x/i S 1 dd Tab I
RR : 22x/i
BB : 65 kg Edukasi :
TB :147 cm Jangan mengangkat beban barang
dan banyak beristirahat.

16 22-09-2018 Sulastri 41Tahun KU : Nyeri saat buang air kecil sejak 2 hari Infeksi R/ CiprofloxacinTab mg 500 No.VI
 STATUS PASIEN

ini. Os juga mengeluhkan anyang- Saluran S 2 dd Tab I

anyangan. Demam (+), kecing berpasir (-), Kemih R/ Paracetamol mg 500 No.IX
kencing berdarah (-). S 3 dd Tab I
R/ Vitamin B. Complex Tab No.III
TD : 120/90 mmHg S 1 dd Tab I
HR :80 x/i
RR : 23 x/i Edukasi :
BB : 47 kg - Menjaga kebersihan daerah
TB : 155 cm berkemih dengan cara mencuci
organ berkemih dari depan ke
belakang
- Istirahat cukup dan makan teratur.
17 24-09-2018 Amini 40 Tahun KU : Gatal-gatal di tangan sejak 1 hari ini. Dermatitis R/ AmoxicillinTab mg 500 No.IX
Gatal disertai panas. Os sebelumnya Kontak S 3 dd Tab 1
makan udang dan os memiliki riwayat Alergi R/ CTM Tab mg 4 No.IX
alergi. Demam (-). S 3 dd Tab 1
R/ Betamethason zalf No.I
TD: 120/80 mmHg Sue
HR : 86 x/i
RR : 24 x/i Edukasi :
T : 37,2 C - Hindari makanan yang
BB : 48 kg menimbulkan alergi seperti udang
TB : 159 cm - Banyak minum air putih
- Jangan menggaruk tangan yang
Pemeriksaan penunjang gatal
 STATUS PASIEN

Regio manus - Mencuci tangan sebelum makan

Inspeksi: makula eritema berskuama,
ekskoriasi.
18 24-09-2018 Ruslan 1 Tahun KU : Batuk sudah dialami os ± 3 hari, ISPA R/ Paracetamol syr No.I
disertai dengan flu dan demam.. Mual (-) S 3 dd Cth 1/2
dan muntah (-). Nafsu makan menurun R/ Amoxicillin syr No.I
(+) S 3 dd Cth 1/2
R/CTM Tab mg 4 No.II
HR : 96 x/i Glyceryl Gluconate No.II
RR : 24 x/i B. complex No.III
T : 38,2 C m.f pulv dtd No.IX
BB : 7 kg S 3 dd pulv I

Pemeriksaan fisik Edukasi :

Thorax Penyakit ini berhubungan dengan
Inspeksi : Simetris (+) daya tahan tubuh, jadi menyuruh os
Palpasi : Stem fremitus (+) kanan = kiri untuk banyak istirahat dan dapat
Perkusi : Sonor (+) mengkonsumsi makan-makanan
Auskultasi : yang bergizi.
- Suara pernafasan: vesikuler (+/+)
- Suara tambahan: Wheezing (-/-),
Ronkhi (-/-)

19 25-09-2018 Fitriani 35 Tahun KU : Sakit kepala yang sudah dialami os ± Cephalgia + R/ Ibuprofen Tab mg 400 No.IX
3 hari, os juga merasa lemas dan tidak Dyspepsia S 3 dd Tab I
 STATUS PASIEN

nafsu makan. Mual (+) muntah (-) R. Omeprazol Kap mg 20 No.VI

S 2 dd Kap I
TD : 120/90 mmHg R/ Ranitidin Tab mg 150 No.VI
HR :80 x/i S 2 dd Tab I
RR : 23 x/i R/ Vitamin B6 No.IX
BB : 47 kg S 3 dd Tab I
TB : 155 cm
Edukasi :
- Istirahat yang cukup dan banyak
minum air putih
- Jangan terlambat makan serta
hindari makanan yang asam dan
pedas
20 25-09-2018 Asmiati 67 Tahun KU : Nyeri pada lutut dialami ± 1 minggu Osteoarthritis R/ Ibuprofen Tab mg 400 No IX
yang mengganggu aktivitas os seperti saat S 3 dd Tab I
sedang shalat, riwayat trauma (-) R/ Vitamin B. complex Tab No. III
S 1 dd Tab I
TD : 140/100 mmHg
HR : 90 x/i Edukasi :
RR : 22 x/i - Istirahat yang cukup
BB : 86 kg - Jangan mengangkat beban berat
TB :124 cm - Makan makanan yang bergizi
 STATUS PASIEN

21 26-09-2018 Suaimah 65 Tahun KU : Lemas sudah dialami os ± 3 hari. Os Diabetes R/ Glibenklamid mg 5 No.VI
juga mengeluhkan pusing dan nafsu makan Melitus S 2 dd Tab I
menurun. R/ Paracetamol mg 500 No.IX
S 3 dd Tab I
TD : 130/90 mmHg R/ Vitamin B. Complex Tab No.III
HR : 86 x/i S 1 dd Tab I
RR : 22 x/i
BB : 75 kg Edukasi :
TB : 159 cm - Istirahat yang cukup
KGDs : 258 mg/dL - Minum obat yang teratur
- Hindari makanan yang manis.

22 26-09-2018 Saltiyah 60Tahun KU : Oyong sudah dialami ± 3 hari. Selain Hipertensi + R/ Amlodipin Tab mg 5 No.VI
itu os juga mengeluhkan lemas. Nyeri ulu Dyspepsia S 2 dd Tab I
hati (+), mual (-) muntah (-). Nafsu makan R/Omeprazol Kap mg 20 No.VI
os menurun. S 2 dd Tab I
R/ Ranitidin Tab mg 150 No.VI
TD : 180/80 mmHg S 2 dd Tab I
HR : 88 x/i
RR : 24 x/i Edukasi :
BB : 89 kg - Istirahat yang cukup
TB : 156 cm - Minum obat dan olahraga teratur
- Jangan terlambat makan
- Hindari makanan yang asin, pedas
 STATUS PASIEN

23 27-09-2018 Supriyanto 53 Tahun KU : Nyeri ulu hati ± 3 hari. Os juga GERD R/ Omeprazol Kap mg 20 No.VI
mengeluhkan dada terasa terbakar dan S 2 dd Kap I
perih. Os memiliki kebiasaan berbaring R/ Antasida doen No.IX
setelah makan. Mual (+), muntah (-), S 3 dd Tab I (a.c)
demam (-) R/ Vitamin B6 Tab No. IX
S 3 dd Tab I
TD : 120/80 mmHg
HR : 84x/i Edukasi :
RR : 20x/i - Jangan memakan makanan yang
BB :63kg pedas, berlemak dan yang asam
TB :160 cm - Jangan meminum minuman yang
bersoda
- Jangan berbaring setelah makan
- Makan teratur, sedikit-sedikit tapi
sering
24 27-09-2018 Zainal arifin 5 Tahun KU : Demam sudah dialami os ± 2 hari Obs. Febris R/ Paracetamol 3x1/2
disertai batuk. Mual dan muntah (-). Nafsu Amoxicillin 3x1/2
makan menurun (-) Glyceryl Gluconate 3x1/2
Vitamin C 2x1
HR : 80 x/i
RR : 24 x/i Edukasi :
T : 38,5 C - Banyak minum air putih
BB : 14 kg - Istirahat yang cukup
TB :100 cm
 STATUS PASIEN

25 27-09-2018 Abdullah 12 Tahun KU : Mencret yang sudah dialami ± 2 hari, Gastroenteritis R/ Oralit Sachet No.III
lebih banyak air dari pada ampas, lendir (-) S prn (diminum kalau mencret)
berdarah (-). Mual (-) muntah (-), demam R/ Cotrimoksazol 240mg/mL No.I
(-) S 3 dd Cth 1/2
R/ Paracetamol Tab mg 500 No.IX
HR : 92 x/i S 3 dd Tab 1/2
RR : 23 x/i R/ B. Complex No.IX
BB : 59 kg S 3 dd Tab 1/2
TB : 155 cm Edukasi :
-Banyak minum air putih
- Jangan makan sembarangan

Medan, Oktober 2018

dr. Budi Ikhsan

NIP. 19780323200701002