1.

ASESMEN GIZI
A. IDENTITAS DIRI

Nama : H No. RM :
Umur : 1 th 4 bln Ruang : Melati Kelas 3
Sex : P Tgl Masuk :
Pekerjaan : - Tgl Kasus :
Pendidikan : - Alamat :
Agama : - Diagonosis : Gizi buruk dengan
medis diare

B. SKRINING GIZI

Metode Skrining
Skor
Kesimpulan

C. PENGKAJIAN DATA
1) Riwayat Klien (Client History/ CH)

Data Personal - Suku:

Riwayat Medis/ Kesehatan Klien
a. Riwayat medis
- Aktivitas Fisik:
- Jumlah jam tidur:
- Keterbatasan fisik:
- Kebiasaan:
- Riwayat penyakit keluarga:
- Riwayat penyakit dahulu:
- Penyakit kronis:
- 7 hari SMRS: sulit makan
- 4 hari SMRS: BAB cair 5x tidak
berdarah
- HSMRS: BAB cair 15x, tidak
berlendir, tidak berdarah, ampas
sedikit, tidak muntah, demam,
tidak kejang, tidak batuk, tidak
pilek, oasien merasa haus

b. Treatment/ terapi Pengobatan: tidak ada

Konsumsi suplemen/vitamin: -
Terapi obat:
- San B Plex
- Paracetamol
 - Cotri Moxzola
- Dialac
- Zinc Kid
- Vitamin A 200.000 IU
Riwayat sosial - Penghasilan orang tua: -
- Jumlah anggota keluarga:

2) Riwayat terkait Gizi dan Makanan ( Food and Nutrition- Related History/ FH)

Riwayat Alergi Tidak ada

Makanan
Fasilitas Fasilitas memasak: kompor
Mempersiapkan Fasilitas menyimpan makanan: -
Makanan
Riwayat Pola 0-6 bulan: ASI
Makan 6-9 bulan: ASI + Bubur Susu
6-10 bulan: ASI + Bubur Susu + Tim Saring
10-13 bulan: ASI + Nasi Tim
13 bln – skrg:
- Makan utama 3x sehari @ 5 sdm nasi
- LH: Ikan, Telur 1-3x/hari @25 g
- LN: tidak suka
- Sayur: Bening, sop
- Buah: papaya 1-2x/hari @ 150 g
- Apel 4x/minggu
- Pisang 3x/minggu

Asupan Zat Gizi Hasil Recall 24h diet: Diet RS

dari Makanan di Tanggal:
RS Pemesanan Diet:
Implementasi E (kcal) P (g) L (g) KH (g)
Asupan oral 103,5 10,9 13 86,8
AKG 1087,5 13,5 41 155
Kecukupan 9,51 % 80,74 % 31,7 % 56%
Kesimpulan: H tidak memiliki riwayat alergi makanan dan makan sesuaiumur.
Riwayat pola makan H kurang baik karena tidak mengonsumsi lauk nabati. Hasil
recall diketaui asupan H masih sangat rendah terutama pada kebutuhan energy
lemak, dan juga karbohidrat. Sehingga secara garis besar kecukupan makan anak
H sangat kurang.

3) Data Antopometri (Anthropometric Data / AD)

TB BB Lingkar Kepala Lingkar Dada

 80 cm 6,5 kg - -
Kesimpulan: Menurut WHO Anthro didapatkan hasil Z-score:
 BB/TB : -5.10 (Sangat Kurus)
 BB/U : - 3.48 (Gizi Buruk)
 TB/U : 0.74 ( Normal)
 IMT/U : - 5.40 (Sangat Kurus)

4) Data Biokimia, Tes Medis, dan Prosedur (Biochemical Data, Medical Test, and
Procedures/ BD)

Pemeriksaan Satuan/ Nilai Hari ke-X di RS Keterangan

urin/darah Normal
WBC (White Blood 6 – 17 14,46 Normal
Cell) 103/mm3

HB / Hgb 11 – 16 gr/dL 11,5 Normal

(Hemaglobin)
HCT (hematocrit) 33 – 48 % 32,2 Agak Normal
PLT 150 – 400 418 Agak Tinggi
(platelet/trombosit) 103/mm3
GDS (Gula Darah 60 – 100 113 Agak tinggi
Puasa) mg/dL
Na 135 – 145 129 Agak rendah
mEq/L
Cl 94 – 111 111 Normal
mEq/L
pH tinja <5,5
Globul lemak ++
Sudan III +

5) Pemeriksaan Fisik FOkus Gizi (Nutrition-Focused Physical Findings/PD)

o Masalah Gastrointestinal: Nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), diare (+),
konstipasi (-), anoteksia (-), Perubahah pengecapan.penciuamn (-)
o Kesehatan mulut: sulit menelan (-), stomatitis (-), gigi lengkap
o Perubahan berat badan: -
o Kesan umum: Marasmus
o Vital Sign:

Nilai Normal Hasil Pemeriksaan Kesimpulan

Tekanan Darah -
Nadi 80 – 130x/menit 136x/menit Normal
 Respirasi 30 – 60x/menit 32x/menit Normal
Suhu 37,7 38,2o C Tinggi (demam
rendah)

o Tanda Fisik lain: KU = CM, Lemah, Mata cekung, Baggy Pants

2. DIAGNOSIS GIZI
a. Domain Asupan
- NI-1.2. Inadekuat energy intake berhubungan dengan frekuensi, jumlah dan jenis
makanan yang dikonsumsi kurang ditandai dengan asupan energy hanya 9,5 % dari AKG
NI-2.1.Inadequat oral intake berhubungan dengan penurunan nafsu makan ditandai
dengan asupan energi 9,5%, Protein 80%, Lemak 31%, Karbohidrat 56%.
- NI- 5.2. Malnutrition-Marasmus berhubungan dengan “diet yang tidak cukup, kebiasaan
makan yang tidak tepat atau karena kelainan metabolik dan malformasi kongenital”
ditandai dengan kurang asupan energy dan tanda fisik mata cekung, lemah, baggy pants
- NI- 5.5 Imbalance of nutrient berhubungan dengan xxx ditandai dengan % kecukupan
nutrisi yang tidak setara (energi 9,5%, Protein 80%, Lemak 31%, Karbohidrat 56%.)
- NI- 5.6.1. Inadequate fat intake berhubungan dengan konsumsi sumber makanan
berlemak yang kurang ditandai dengan asupan lemak hanya 31% dari AKG
- NI- 6.8.1. Inadequat carbo intake berhubungan dengan konsumsi sumber karbohidrat
yang kurang ditandai dengan asupan karbo hanya 56% dari AKG
b. Domain Klinis
- NC-3.1. BB sangat kurang berhubungan dengan riwayat pola makan/penyakit (?) pasien
ditandai dengan BB/TB= -5.10 ; BB/U= -5.4 ; IMT/U =- 3.4
- Prediksi interaksi makanan – obat berhubungan dengan xxx
c. Domain Behavior/Lingkungan
-

3. RENCANA INTERVENSI GIZI

A. Tujuan diet
· Mempersiapkan anak untuk menerima cairan dan energi lebih besar.
· Menambah berat badan hingga mencapai normal (mendekati normal)
· memberikan asupan energy secara bertahap
· Mengupayakan perubahan sikap dan perilaku sehat terhadap makanan oleh
pasien dan keluarganya.

B. Prinsip syarat diet

o memberikan asupan sesuai tata laksana tindakan anak gizi buruk
 o Memberikan F75 dan F100 hingga makanan biasa
o Pemberian makan secara teratur sesuai tata laksana tindakan anak gizi buruk

C. Perhitungan kebutuhan
o Fase Stabilisasi
 Pemberian ReSoMal
5 – 10 ml kg/BB = 32,5 – 65 ml
 Pemberian F15 dosis BB
BB 6.5 kg  70 -140 ml /makan
o Fase Transisi
 Pemberian F100 sesuai dosis BB
BB 6.5 kg  160 – 235 ml/makan (6xsehari)
o Fase Rehabilitasi
 Makanan biasa

D. Terapi diet, bentuk, cara pemberian

Terapi diet : Diet Gizi Buruk
Bentuk : Cair
Cara pemberian : Oral

E. Penyusunan menu sehari

4. RENCANA MONEV
5. RENCANA KONSULTASI GIZI

Tindakan pada anak gizi buruk

- Tanda bahaya dan tanda penting (A)
o Kondisi III: sadar dan diare
- Perawatan awal dan masa stabilisasi (B)
o Dilakukan pemeriksaan BB, suhu tubuh, menghangatkan tubuh, memberikan
cairan sesuai dengan rencana III dan umur
- Perawatan lanjutan pada masa stabilisasi ©
o Dilakukan pemeriksaan fisik, laboratorium dan mulai diberi tindakan
- Perawatan pada fase transisi (D)
o Dilakukan pemeriksaan BB, tindakannya: makanan tumbuh kerjar, multivitamin
tanpa Fe, stiulasi, pengobatan penyakit penyulit
- Perawatan pada fase rehabilitasi (E)
 o Monitoring tumbuh kembang

RENCANA III:

a) Segera diberikan 50ml glukosa atau larutan gula pasir 10% (oral/NGT)
b) 2 jam kemudian Pemberial resomal (rehydration solution for malnutrition) setiap 30
menit dosis 5ml/kgBB  mencatat nadi,frekuensi, nafas)
c) 10 jam berikutnya:
o Meneruskan resomal dengan selingan F75 setiap 1 jam
o Lihat bila sudah tidak diare hentikan
d) Bila diare berkurang, dapat menghabiskan F75 dgn pemberian 3jam sekali (bila
belum berhenti 4jam sekali)
e) Monitoring

FASE TRANSISI DAN REHABILITASI

a) Bila setiap 4jam F75 sudah dihabiskan maka diganti F100

b) F100 diberikan sesuai dosis F100, dosis dinaikkan 10ml hingga anak tidak mampu
menghabiskan
c) Dosis F100 terakhir dipertahankan hingga hari ke 7 – 14
d) Selanjutnya memasuki fase rehabilitasi dengan menggunakan F100 dan makanan
biasa sesuai BB anak
e) Kriteria pulang dari rumah sakit
f) Terus berikan makanan tahap rehabilitasi sampai tercapai BB/TB > -2 SD