STUDI KASUS SALURAN PENCERNAAN ATAS

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Dietetika Penyakit Infeksi

Dosen Pengampu: Ibu Tati Sugiarti, SKM, MPH

Disusun Oleh:
Shaima Aulia

P20631222033

Tingkat II A

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA

PROGRAM STUDI DIPLOMA III GIZI CIREBON

Jalan K.S.Tubun Nomor 58, Kejaksan, Kota Cirebon

2023
 STUDI KASUS SALURAN CERNA ATAS

NY. Wn (33 tahun) masuk ke Rs dengan keluhan nyeri perut hebat dalam seminggu terakhir dan
BAB dengan biasa namun beberapa kali disertai darah. Sebelunya Ny. WN sudah mengalami
perawatan di RS dengan keluhan yang hamper sama yaitu nyeri perut disertai pendarahan. Saat ini
pasien Nampak lemes dan keluhan nyeri perut muncul setelah pasien mengonsumsi makanan
dalam jumlah besar. Diagnosis dokter adalah Adeno cancer colon asenden. Ny. Wn sempat
beberapa kali dirawat di RS dengn diagnosis gastritis kronik . Pada saat ini pasien melakukan
pemeriksan endoskopi dan colonoscopi, dengan kesimpulan Massa di prosmal colon asenden.
Pasien memiliki Riwayat operasi Caesar 8 tahun yang lalu. Pasien 1 tahun lalu berat badannya 73
kg. 5 tahun yang lalu pasien bekerja sebagai baby sitter di Jakarta. Ketika bekerja menjadi baby
sitter, makn tidak teratur (1-2 kali/hari), fast food hamper dikonsumsi setiap hari, . Pasien
menyukai makanan pedas, kopi 4 gls sehari, air mineral kurang lebih 500 ml . Pasien juga biasa
mengonsumsi minuman bersoda. Pola hidup berjalan selama 2 tahun. Setelah pindah kerja, pasien
makan juga tidak teratur, suka makanan pedas,makan mie instan seminggu 3 kali. Recall 24 jam :
asupan energi 800 kkal, protein 30 gr, lemak 35 gr dan Karbohidrat 150 gr. Saat ini pasien
mengalami mual, nyeri pada perut dan penurunan nafsu makan. Data biokimia awal : ureum 23
mg/dl, kreatinin 0,4 mg/dl, Natrium 137mmol/L, Kalium 4,2 mmol/L, klorida 107 mmol /L,
hemoglobin 6 g/dl, hematocrit 21%, Leukosit 9,9 ribu/ul, trombosit 1136 ribu/ul, eritrosit 2,91
juta/ul, MCV 72,9/um, MCH 20,6 pg, MCHC 28,3 g/dl, RDW 19,1 %, MPV 7,8 fl, PDW 7%,
SGOT 14 u/l, SGPT 11 u/l , albumin 3 g/dl. Tekanan darah 130/90 , nadi 87 x, RR 21 x/menir,
suhu 36
 FORM PERENCANAAN
NUTRITION CARE PRECESS (NCP)

NAMA : Shaima Aulia

NIM : P20631222033
KASUS : Saluran Cerna Atas 2

ANAMNESIS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : NY. Wn No. RM :-

Umur : 3 3 tahun Ruang :-
Sex : Perempuan Tgl Masuk :-
Pekerjaan : Baby Sister Tgl Kasus :-
Pendidikan :- Alamat : -
Agama :- Diagnosis Medis : Adeno cancer colon asenden

B. DATA SUBJEKTIF
1) Berkaitan dengan riwayat penyakit

Keluhan Utama Mual, nyeri perut, BAB disertai darah, lemas

Riwayat Penyakit Sekarang

Adeno cancer colon asenden

Riwayat Penyakit Dahulu Gastitis kkronik, operasi caecar

Riwayat Penyakit Keluarga -

2) Berkaitan dengan riwayat gizi

Data Sosek Penghasilan/bulan :-

Jumlah keluarga :
Aktifitas Fisik Lama Kerja :-
Lama Tidur :-
Jenis OR :-
Frekuensi OR :-
Alergi Makanan/Pantangan -
Diet yang pernah dijalankan Jenis Diit :-
Lama Diit :-
Fungsi GI Nyeri Ulu Hati :-
Mual :
Muntah :+
Anoreksia :+
Diare :-
Kostipasi :
Perub Pengecapan/penciuman : -
Gangguan Mengunyah : -
Gangguan Menelan : -
Kondisi Gigi :-
Pengobatan
-

Perubahan BB Berkurang : 23 Kg
Bertambah : - Kg
Kurun Waktu : 52 Minggu
Kebiasaan Makan Makanan Pokok : mie instan
Frekuensi : 3 kali
Lauk Nabati :-
Frekuensi :-
Lauk Hewani :
Frekuensi :
Sayur :-
Frkuensi :-
Buah :-
Frekuensi :-
Minuman : kopi, air mineral, minuman
Frekuensi bersoda.
: 4 kali, 500 ml, 1 kali
Kesimpulan :

Berdasarkan anamnenis riwayat gizi pasien mengalami mual dan anoreksia, selain itu juga pasien mengalami
penurunan berat badan sebesar 23 kg dalam kurun waktu 1 tahun/52 minggu, pasien memiliki kebiasaan makan
yang tidak seimbang, tidak teratur, hampir setiap hari mengkonsumsi fast food setiap hari, menyukai makanan
pedas, dan mie instan, selain itu juga pasien mengkonsumsi kopi dan minuman bersoda tetapi sedikit meminum
air mineral.
C. DATA PEMERIKSAAN
1) ANTROPOMETRI

TB : 166 cm
T. Lutut :- Estimasi TB

RL :- Estimasi TB

BB : 62 kg BBI = (166 -100) – 10% x (166-100) = 59,4 kg

LILA :-
L. Pinggul :-
L. Perut :-
L. Pinggang :-
L. Kepala :-
IMT : BB/TB (kg/m2) : 62/(1,66 x 1,66 ) = 22,4 Normal

Normal (18,5-23)

Z-Score :

Normal
-3 -2 2 3

• BB/U :

• TB/U :

• BB/TB:
Kesimpulan :

Berat badan pasien termasuk Normal dengan nilai IMT 22,4

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Merujuk pada data

Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan
(Lab/fisik klinis)
Darah rutin Tidak ada pemeriksaan Lab
Urin rutin Tidak ada pemeriksaan Lab
USG Tidak ada pemeriksaan Fisik/klinis
Rontgen Thorax Tidak ada pemeriksaan Fisik/klinis
CT Scan kepala Tidak ada pemeriksaan Fisik/klinis
CT Scan Abdomen Tidak ada pemeriksaan Fisik/klinis

2. Pemeriksaan Fisik Klinis Terkait Gizi

Keadaan Umum :  Baik,  Sedang,  Jelek,  Kooperatif,  Tidak Kooperatif

Keadaan :  Composmentis  Somnolen  Apatis  Sopor  Coma
Vital Sign : T 130/90 = mmHg S = 36 ℃ N = 87 X/mnt R = 21 X/mnt

Pemeriksaan Kepala

- Mata : Tidak ada pemeriksaan

- Telinga/Hidung : Tidak ada pemeriksaan
- Mulut & Gigi : Tidak ada pemeriksaan
- Lain-Lain : Tidak ada pemeriksaan

Pemeriksaan Leher
- Tyroid : Tidak ada pemeriksaan

Pemeriksaan Dada
- Paru : Tidak ada pemeriksaan
- Jantung : Tidak ada pemeriksaan
- Dinding Dada : Tidak ada pemeriksaan
Pemeriksaan Abdomen
- Dinding Perut : Tidak ada pemeriksaan
- Hepar/Lien : Tidak ada pemeriksaan
- Usus : Tidak ada pemeriksaan

Pemeriksaan Punggung
- C. Vertebrae : Tidak ada pemeriksaan
- Ginjal : Tidak ada pemeriksaan

Pemeriksaan Turgor Kulit : Tidak ada pemeriksaan

Atropi otot lengan : *Ada/Tidak

Hilang lemak subkutan : *Ada/Tidak

Oedem : *Ada/Tidak

Asites: *Ada/Tidak

KESIMPULAN PEMERIKSAAN FISIK DAN KLINIS

Hasil Baik

3. Pemeriksaan Laboratorium (Biokimia)

Pemeriksaan Hasil laboratorium Satuan Nilai Rujukan

Hb 6 g/dl 12-14
Hematokrit 21 % 40-48
Eritrosit 2,91 mmHg/uL 4,5 – 5,8
Leukosit 9,9 /mm3 4000 – 10.000
Trombosit 1136 /mm3 140.000 – 400.000
MCV 72,9 fl 80 - 100
MCH 20,6 pg 28 - 34
MCHC 28,3 % 32 - 36
RDW 19,1 % 11,5 – 14,5 %
MPV 7,8 fl 7,2 – 11,7 fl
PDW 7 % 8,3 – 56,6 %
SGOT 14 u/L 4 – 40 u/l
SGPT 11 u/l 1 – 45 u/l
Albumin 3 g/dl 4 – 5,3 g/dl
Ureum 23 Mm/dL 10 – 50 mg/dl
 Kreatin 0,4 Mg/dL 0,6 – 1,2 mg/dl
Natrium 137 Mmol/L 135 – 147 mmol/L
Kalium 4,2 Mmol/L 3,5 – 5 mmol/L
Klorida 107 Mmol/L 96 – 106 mmol/L

Kesimpulan Status Gizi Berdasarkan Pemeriksaan Biokimia:

Berdasarkan pemeriksaan biokimia diatas menunjukkan pasien mengalami kekurangan kadar

kreatinin, klorida, hemoglobin, hematokrit, trombosit, eritorsit, MCV, MCH, PDW, dan albumin,
selain itu juga pasien mengalami kelebihan pada RDW.
 4. Anamnesa Gizi

1. Recall pasien

Tanggal Energi (kkal) Protein (gr) Lemak (gr) Karbohidrat (gr)

RS LRS Infus RS LRS Infus RS LRS Infus RS LRS Infus
800 30 35 150

Rata-rata 800 30 35 150

∑ 800 30 35 150
Kebutuhan 2.077,1 77,8 34,6 363,4
% 38 % 38 % 101% 41 %

Kesimpulan Status Gizi Berdasarkan Asupan Zat Gizi:

Asupan makan pasien yang dikonsumsi kurang dari zat gizi yang dibutuhkan oleh tubuh
pasien.

TERAPI MEDIS
 5. DIAGNOSA GIZI

a) Problem gizi (tuliskan nutrition diagnosis labelnya saja pada setiap domainnya)

DOMAIN INTAKE:
NI 3.1 Asupan cairan in adekuat
NI 5.5 Ketidakseimbangan zat gizi

DOMAIN CLINIC:
NC 1.4 Perubahan fungsi gastro intestinal
NC 2.2 Perubahan nilai lab terkait gizi

DOMAIN BEHAVIOR:
NB 1.4 Kurang dapat menjaga/memonitoring diri
NB 2.5 Kualitas hidup yang buruk

b) Diagnosa gizi (PES)

NI 5.5 Ketidakseimbangan zat gizi (P), berkaitan dengan kebiasaan makan makanan pasien yang tidak
teratur dan tidak seimbang sesuai dengan zat gizi serta kebutuhan pasien (E), ditandai dengan pasien tidak
teratur dalam jam makan, menyukai makanan yang pedas serta menyukai fast food sehingga sering nyeri
perut (S)

NI 3.1 Asupan cairan in adekuat (P), berkaitan dengan kebiasan buruk pasien tidak meminum air
mineral/ air putih sesuai dengan takaran yang disarankan (E), ditandai dengan pasien mengalami lemas (S)

NC 1.4 Perubahan fungsi gastro intestinal (P), berkaitan dengan pola makan pasien yang buruk
sehingga dapat terjadi perubahan fungsi pada gastro intestinal (E), ditandai dengan mual dan penurunan
nafsu makan (S)

NC 2.2 Perubahan nilai lab terkait gizi (P) berkaitan dengan penurunan dan peningkatan yang tidak
sesuai dengan nilai rujukan (E), ditandai dengan ketidakseimbangan zat gizi yang ada dialam tubuh
sehingga dapat memicu tejadinya beberapa reaksi salah satunya nyeri perut hingga pendaraha pada saat
BAB

NB 1.4 Kurang dapat menjaga/ memonitoring diri (P), berkaitan dengan pola makan yang tidak sesuai
dan dengan tidak dapat menjaga pola makan yang baik (E) ditandai dengan memakan dan meminum
minuman yang kurang baik untuk dikonsumsi secara berlebihan (S)

NB 2.5 Kualitas hidup yang buruk (P), berkaitan dengan pola hidup yang kurang sehat dan pola makan
yang tidak sehat (E), ditandai dengan menyukai makanan pedas, fast food, menyukai minuman berkafein
dan bersoda serta jarang meminum air putih (S)
6. INTERVENSI GIZI

A. Planing

Tujuan Diit:
- Untuk mencapai dan mempertahankan ststus gizi optimal
- Untuk memberikan makanan dan cairan secukupnya yang tidak mencegah dan
menetralkan ekskresi asam lambung yang berlebihan.

Syarat:

- Mudah dicerna, porsi kecil dan sering diberikan

- Energi dan protein cukup, sesuai dengan kemampuan pasien untuk mnerimanya

- Lemak rendah yaitu 10-15 %dari kebutuhan energi total

- Serat rendah
Perhitungan Kebutuhan

Diketahui

BB = 62 kg
TB = 166 cm
Umur = 33 Tahun

BMR = (10 x BB) + (6,25 X TB) – (5 X U) - 161

= (10 x 62) + ( 6,25 x 166 ) – (5 x 33 ) -161
= 620 + 1.037,5 – 165 - 161
= 1.331,5

Total Energi = Energi x Aktivitas fisik x Faktor stress

= 1.331,5 x 1,2 x 1,3
= 2.077,1
(+) 10% = 2.284,8 kkal
(-) 10% = 1.869,3 kkal

Total Protein = 15% x 2.077,1= 77,8 kkal

4
(+)10% = 85,5 gram
(-)10% = 7 0 gram
Total Lemak = 15% x 2.077,1 = 34,6 gram
9
(+) 10% = 38 gram
(-) 10% = 31,1 gram

Total Karbohidrat = 70% x 2.077,1 = 363,4 gram

(+) 10% = 399,7 gram

(-) 10% = 327 gram
B. Implementasi

PEMBERIAN MAKAN DAN ZAT GIZI (ND)

Jenis Diit : TKTP + Vitamin B9

Bentuk makanan : Nasi/ Tim/ Bubur/ Cair

Rute pemberian : secara oral/ NGT/ Parenteral

Kesimpulan

Menurut anamnesis pemberian makanan dan gizi pada pasien tersebut, pasien untuk dapat
diberikan jenis diit lambung untuk dapat memenuhi kebutuhan pasien, dan menambah nafsu
makan pasien serta mengurangi nyeri perut yang berlebihan. Bentuk makanan yang diberikan
yaitu lunak rendah serat dan dilakukan dengan pemberian makan melalui oral.

PENERAPAN EDUKASI/KONSELING GIZI

Tujuan (E.1.1) : memperbaiki pola konsumsi agar menjadi lebih baik dan
menjaga dan monitoring pola hidup menjadi lebih baik.

Materi dasar(E.1.3): Tentang diet untuk penyakit saluran cerna atas

Materi gizi dengan penyakit (E.1.4):

• Bahan makanan yang dianjurkan dan dibatasi

• Jadwal atau frekuensi makan
• Teknik pengolahan bahan makanan terkait diet

Evaluasi :

• Menanyakan kembali tentang materi yang telah disampaikan untuk

mengetahui apakah keluarga pasien atau pasien sudah mengerti atau
belum.
 Lain-lain (E.1.5):

Sasaran : keluarga dan pasien

Waktu : 20 Menit

Tempat : ruang rawat inap

Metode : ceramah

Alat Bantu : leaflet dan food models

RENCANA MONITORING EVALUASI

Yang diukur Pengukuran Evaluasi/target

Anemnesis Keluhan yang diderita Meringankan keluhan

pasien

Antopometri Berat badan Hari tersebut Mencapai serta

mempertahankan BB
normal dan IMT normal
Ureum, kreatinin,
natrium, kalium,
Biokimia Secara Berkala Untuk mengoptimalkan
klorida,hemoglobin,
hematokrit, leukosit, hasil lab yang menjadi
trombosit,eritrosit, nilai yang normal.
MCV, MCH, MCHC,
RDW, MPV, PDW,
SGOT, SGPT,
albumin
Klinik Pola konsumsi dan
asupan makanan Skrining secara Untuk mencapai pola
berkala konsumsi yang
dianjurkan
Asupan energi
Asupan protein
Asupan Zat Gizi Hari tersebut Asupan baik (80%)
Asupan lemak
Asupan karohidrat
Menu Sehari
 Energi P L KH

Jumlah total 1742,8 kkal 62,7 gram 3 9 , 5 gram 278 gram

Kebutuhan 2.077,1kkal 77,8 gram 34,6 gram 363,4 gram

% 83% 80% 114% 76%