PORTOFOLIO FAMILY HEALTH CARE PROJECT

ANAK LAKI-LAKI USIA 15 TAHUN

DENGAN GASTRITIS DAN ANEMIA
HIPOKROM MIKROSITER DENGAN
FAKTOR RESIKO POLA MAKAN

Hapsyah Fajria Tuhepaly

180070200111089
 
Pembimbing:
dr. Dewi Mustika, M.Biomed
Penguji :
dr.Alidha Nur Rakhmani, M. Sc, Sp.D.L.P
 Identitas

Nama : An. KAR

Umur / tanggal lahir : 15 th/ 30 Maret 2005
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Muharto Gang 5b RT/RW : 01/08 Kota lama,
: Kedungkandang, Malang
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Status perkawinan : Belum menikah
Sistem pembayaran BPJS
 Anamnesis (autoanamnesis)

Keluhan Utama : Nyeri Perut dan demam

Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien anak laki-laki dengan usia 15 tahun datang di pkm kedungkandang dengan keluhan
nyeri perut sejak 3 hari yang lalu, nyeri dirasakan di ulu hati seperti di tusuk-tusuk,nyeri perut
juga dirasakan seperti terbakar.Dan pasien merasa lemas sudah 3 hari ini. Selain itu pasien
juga merasa mual dan muntah,pasien juga sering makan pedas.
• Pasien juga mengeluhkan demam, sejak 3 hari yang lalu,serta mengeluhkan lemas,lesu
sejak 3 hari ini, sudah diberikan obat penurun panas tetapi panasnya belum berkurang.
Tampak pucat pada wajah pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu & Pengobatan
• Pasien tidak ada sakit seperti ini sebelumnya.
• Riwayat MRS sebelumnya disangkal .
• Riwayat adanya trauma sebelumnya juga disangkal.
• Riwayat Penyakit Keluarga

Nama / Jeni Hub Hidup / Usia / Riwayat penyakit / sebab kematian

(
Inisial s dg Menin Usia saat
kela Px ggal meningg
min al (tahun)
Tn. A L Ayah Hidup 43 th (-)
Ny. S P Ibu Hidup 42 th (-)
An.V L Adik Hidup 13 th (-)
Ny.S P Nene hidup 62 th Dm dan hipertensi
k
Tn.G L Kakek mening 2000/50 th tidak tahu
gal

• Riwayat Reproduksi

(-)
Riwayat Nutrisi & Riwayat Imunisasi
 Pasien makan tidak menentu sesuai keinginan pasien. Pasien dapat makan sehari 2 kali.
Pasien makan dengan porsi nasi (1 centong) dan lauk sayur-sayuran serta telur. Pasien
makan siang pada pukul 14.00 wib siang dan makan malam pukul 19.00 wib sehabis sholat
isya,pasien juga sering makan pedas.
 Riwayat Imunisasi pasien : Menurut ibu pasien, imunisasi pada pasien lengkap dengan
booster nya jugak. Imunisasi yang sudah diberikan pada pasien adalah imunisasi dasar dari
pemerintah.
Riwayat Pekerjaan / Jenis aktifitas harian
 Aktifitas sehari-hari pasien sebagai seorang pelajar di pondok pesantren sehari-hari pasien
bangun jam 04.30 untuk siap-siap melaksanankan sholat subuh,setelah itu pasien siap-siap
untuk sekolah,pasien jarang sekali sarapan pagi.Sekarang pasien duduk di kelas 3 SMP.
RIWAYAT PERSONAL SOSIAL
• Pasien tinggal di malang sejak pasien masih kecil sampai sekarang,pasien tinggal bersama
kedua orang tuanya serta nenek dan adik pasien.
• Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Pasien mengaku masih
berkomunikasi baik dengan keluarganya.
• Pasien saat ini duduk di kelas 3 SMP di pondok pesantren.
• Hubungan pasien dengan teman-teman kelas pasien baik-baik saja.
• Pasien juga memiliki hubungan yang baik dengan tetangganya.
• Nenek pasien menderita sakit DM dan Hipertensi.
 Pemeriksaan Fisik

KU : Tampak sakit ringan, kesan gizi kurang

Tekanan darah : 90/50mmHg
Denyut nadi : 92 x/menit
Laju pernapasan : 18x / menit, reguler adekuat
Suhu aksila : 36,9°C
TB : 147 cm
BB : 44 kg
BMI : 20,4 kg/m2 (normal)
KEPALA
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi Status Generalis
Anemis (+)/(+) ; Ikterik (-)/(-) ; pupil bulat isokor (3 mm/3 mm), reflek
cahaya (+)/(+), ruam (-), scar (-), telinga (-), hidung (-)

LEHER
Inspeksi Simetris, edema (-), Massa (-), Inflamasi (-), tonsil (-), faring
Palpasi hiperemis(-)
Pembesaran kelenjar limfe (-)/(-), pembesaran kelenjar tiroid (-)/(-)

THORAKS
a. Pulmo  
Inspeksi D=S
Palpasi D=S
Perkusi sonor sonor
  sonor sonor
  sonor sonor
Auskultasi V V Rh - - Wh - -
V V - - - -
V V - - - -
 

b. Jantung  
Iktus invisible
Iktus palpable at ICS V MCL S
LHM ~ Ictus, RHM ~ sternal line D
S1S2 normal, regular, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
ABDOMEN
Inspeksi Rounded, jar. parut (-), radang umbilikus (-), rash (-), massa (-).
Auskultasi BU (+) Normal
Perkusi Liver span 10 cm, traube’s space timpani, shifting dullness (-)
Soefl, nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba
Palpasi
didapatkan nyeri tekan pada epigastrium

EKSTREMITAS
Superior Akral hangat, Anemis (+)/(+), Ikterik (-)/(-), Edema (-)/(-), Sianosis (-)/(-),

Inferior Akral hangat, Anemis (+)/(+), Ikterik (-)/(-), Edema (-)/(-), Sianosis (-)/(-)

Anogenital Tidak di evaluasi

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Laboratorium : 18/01/2020 (RSI)
11/01/2020 (Puskesma Kedungkandang)
-Hb : 5,1 - Hb : 12,0
-Trombosit : 467.000
- Lekosit : 9.200
-diff count : -/-/-/61/36/3
-GD : 152 mg/dl - Trombosit : 318.000
18/01/2020 (RSI)
- Hb : 12,0
- Hematrokit : 36.7
- Lekosit : 9.200 - Eritrosit : 5.40
- Trombosit : 318.000
- Hematrokit : 36.7
- MCV : 68.0
- Eritrosit : 5.40 - MCH : 22.2
- MCV : 68.0
- MCH : 22.2 - MCHC : 32.7
- MCHC : 32.7 - Hitung jenis : 7/0/0/69/21/3
- Hitung jenis : 7/0/0/69/21/3
 Diagnosis Holistik
Aspek 1 : Persepsi : Pasien merasa bahwa keluhan nyeri perut dan demam itu karena sakit biasa.
Personal
  Harapan : Keluhan dapat sembuh sehingga tidak menganggu aktifitas keseharian pasien

  Kekhawatiran : Pasien takut sewaktu-waktu nyeri perutnya dapat kambuh lagi ketika pasien kembali ke pondok pesantren..

    Upaya : Beristirahat jika gejala nyeri perutnya muncul

Aspek 2 : Diagnosis klinis 1: Gastritis

Biomedis Diagnosa klinis 2 : Anemia Hipokrom Mikrositer
Differential Diagnosis: Refluks gastroesophageal,gastritis atrofik

Aspek 3 : Pasien suka memilih makanan,sehingga intakenya kurang

Risiko Internal - Pasien kurang nafsu makan

Aspek 4 : Hubungan pasien dengan keluarganya dan teman kamar baik

Risiko Eksternal - Lokasi rumah pasien termasuk kawasan padat penduduk
- Kebersihan rumah kurang
- Kakus pasien berupa WC jongkok, kebersihan kurang

Aspek 5 : Derajat 1 (mandiri)

Derajat Fungsional
 Intervensi Komprehensif

PATIENT CENTERED :

Aspek 1
KIE :
-Menjelaskan kepada ibu pasien bahwa penyakit pasien disebabkan oleh pola makan pasien yang kurang.
- Mengapresiasi pasien dalam upaya mengurangi keluhanya dan mengedukasi pasien untuk memeriksakan diri
secara rutin, baik saat ada keluhan maupun tidak.

Aspek 2
Terapi Non-farmakologi untuk Gastritis :
-Menjelaskan bahwa makanan asam atau pedas, pasien dianjurkan untuk menghindari makan-makanan
tersebut.
Terapi farmakologi untuk Gastritis :
-Sucralfate 3x1
-Lansoprazole 2x1 (30mg)
 Lanjutan...
KIE :
- Menjelaskan kepada pasien cara penggunakan obat dan jenis pengobatan yang diberikan.
KIE efek samping masing-masing obat :
-Sucralfate: konstipasi, mual, sakit kepala,dan kembung
-Lansoprazole: mual,sakit perut,diare,sakit kepala, dan kembung
Terapi Non-farmakologi untuk Anemia :
-Menjelaskan ke pasien untuk banyak makan yang bernutrisi dan bergizi serta perbanyak
istirahat.
Terapi farmakologi untuk Anemia :
- Ferofort 1x1
KIE efek samping masing-masing obat :
- Ferofort : pusing,mual,nyeri perut.
Aspek 3
KIE :
-Mencuci tangan dan kaki dengan sabun setelah beraktivitas.
-KIE tentang pola makan pasien sehari 3x sehari makan-makanan
yang bergizi dan tidak memilih-milih makan,jangan makan yang
pedas-pedas.
Makan sebaiknya menggunakan sendok, atau jika ingin
menggunakan tangan maka pastikan telah mencuci tangan dengan
bersih dan kuku tidak panjang.
Aspek 4
• Menjaga kebersihan rumah dan membuang sampah tidak sembarangan.
• Menjaga makan,aktivitas pasien sehari-hari,perbanyak istirahat.
Aspek 5
• Dukungan keluarga dalam membantu keseharian pasien.
 Alasan Pembinaan

• Alasan pada pasein ini perlu dilakukan pembinaan

keluarga karena pada pendekatan dokter keluarga
secara holistik dan komprehensif adalah untuk mencegah
komplikasi yang dapat timbul akibat penyakit.
Family Genogram

Keluarga An.kafa Ainur Rizqi

Kamis 11-01-2020
DOKEMENTASI