Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN R DENGAN DISPEPSIA DI RUANG IRNA 2 RSU DAERAH KOTA MATARAM

Tanggal masuk IGD RS Tanggal pengkajian Pukul

: 01 Februari 2013 : 04 Februari 2013 : 10.00 WIB

A. Identitas Nama No Rm Umur Agama Status pernikahan Pendidikan Pekerjaan Alamat Jenis Kelamin Dx medik Sumber informasi : Tn R : 066424 : 60 Tahun : Islam : Nikah sah : SMP : Buruh : Gerung : Laki-laki : Dispepsia, CKD : Pasien

Penanggung Jawab Nama Umur Agama Alamat Pekerjaan Jenis Kelamin : Ny. S : 29 thn : islam : Gerung Apitaik : Ibu rumah tangga : Perempuan : Anak

Hubungan dengan pasien B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama : Nyeri ulu hati

2. Riwayat penyakit sekarang : Nyeri ulu hati di bagian perut sebelah kiri sampai kebelakang sejak 4 hari sebelum MRS, nafsu makan menurun, dada terasa panas, mual (+), muntah (-), kaki kiri dan kanan bengkak sejak 10 hari sebelum MRS. 3. Riwayat penyakit dahulu : HT, Gastritis 4. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada penyakit bawaan dari keluarga. 5. Genogram

Keterangan

= Perempuan / Laki-laki

= Pasien

= Garis Pernikahan = Garis Keturunan

= Meninggal = Tinggal serumah

C. Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia Menurut Gordon 1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Klien danm keluarga mengatakan tidak mengerti tentang penyakit yang di derita klien, karena itu klien dan keluarga sering bertanya pada perawat dan dokter tentang kondisi pasien.

2. Pola nutrisi Sebelum sakit : klien makan dalm porsi sedikit 1/3 dari porsi yang di sediakan dan nafsu makannya menurun. Selama sakit : klien makan 4-5 sendok makan dengan komposisi nasi dan klien mengatakan perutnya terasa mual. 3. Pola eliminasi Sebelum sakit : klien BAB 1-2 x/hari dan BAK 6-7 x/hari dengan bau khas urine. Selama sakit : klien BAB 1 x/hari dengan frekuensi sedikit dan BAK 7-9 x/hari dengan frekuensi 600-700 cc. 4. Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit : klien istirahat 9 jam/hari dari jam 21.00-05.00 wita Selama Sakit : klien mengatakan hanya bisa istirahat 3-4 jam/hari disebabkan karena nyeri ulu hati, perut terasa mual dan lingkungan yang tidak tenang. 5. Pola sensori, persepsi dan kognitif Klien terlihat tenang bila keluarganya berada di sisinya. 6. Pola konsep diri Peran klien dalam keluarganya adalah sebagai suami dan anak-anaknya, klien dapat melakuakan aktivitasnya sehari-hari sebagai ayah maupun sebagai suami secar optimal dan tidak mengalami cacat fisik. 7. Pola suxual dan reproduksi Klien berjenis kelamin laki-laki, umur 60 tahun, alat kelamin lengkap dan tidak ada kelainan. 8. Pola peran hubungan Sebelum sakit : klien bisa berintraksi dan bersosialisasi dengan keluarga maupun masyarakat sekitar rumahnya. Selama sakit : klien hanya bisa berintraksi dengan keluarganya saja. 9. Pola manajmen koping stres Sebelum sakit : klien bebas beraktivitas tanpa ada gangguan.

Selama sakit : aktivitas klien terbatas karena lengan kanan klien terpasang infus dan kaki kiri kanan klien masih terlihat bengkak, selain itu kondisi klien masih lemas. 10. Pola nilain dan keyakinan Sebelum sakit : klien beragama islam dan klien selalu melaksanakan ibadah sesuai keyakinannya. Selama sakit : klien hanya bisa melaksanakan ibadah shalat di tempat tidur D. Pemeriksaan fisik 1. Tingkat kesadaran : Compos Metis 2. Vital Signe : TD : 160/80 mmHg. RR : 19 x/m, N : 88 x/m, T : 36 0C 3. Sistem persepsi sensori Pendengaran Penglihatan Pengecap, penghidu Peraba Masalah keperawatan 4. Sistem penglihatan Nyeri tekan Lapang pandang Kesimetrisan mata Alis Kelopak mata Sklera Kornea Pupil Masalah keperawatan 5. Sistem pernapasan Frekuensi Batuk Bunyi napas Sumbatan jalan napas : 19x/ menit, kualitas: normal : tidak ada : vesikuler : tidak ada : tidak ada : normal : simetris : sempurna : normal : putih : normal : isokor : Tidak ada : normal : normal : normal : normal : Tidak ada

Masalah keperawatan 6. Sistem kardiovaskuler Tekanan darah Tekanan nadi Bunyi jantung Edema Masalah keperawatan 7. Sistem gastrointestinal Nafsu makan Diet Porsi makan Keluhan Bibir Mulut/ esofagus Perut Gaster

: Tidak ada

: 160/ 80 mmHg : 80x/ menit, irama: teratur : normal : tidak ada : Tidak ada

: menurun : tidak ada : 4-5 sendok makan : mual (+), muntah (-) : kering : normal : nyeri tekan bagian epigastrium : terdapat peradangan pada lapisan lambung, peningkatan HCL

Masalah keperawatan

: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, ketidakseimbangan cairan.

8. Sistem muskuloskeletal Kemampuan berjalan Kemampuan memenuhi aktivitas sehari-hari Masalah keperawatan 9. Sistem integumen Warna kulit Turgor Luka Memar Kemerahan Masalah keperawatan 10. Sistem perkemihan Urine : jumlah/ 24 jam: 600-700 cc : normal : normal : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak mampu : dibantu sebagian : intoleransi aktivitas

Warna Pancaran urine BAK Vesika urinaria Masalah keperawatan E. Terapi 1. Bed rest 2. Infus NaCl 8 Tpm 3. Inj.ranitidin 1A/12 jam 4. Inj.furosemid 3x1 1A oral 5. As.Folat 2x2 6. Antacid syr 7. Cefoxime 1 gr/8 jam 8. ISDN 3x5 mg F. Pemeriksaan penunjang Tanggal 31.01.2013

: kuning : normal : normal : normal : tidak ada

Jenis Pemeriksaan Darah Lengkap

31.01.2013

Laboraturium

Hasil WBC 11,2+103 l Lym 0,69-103 l GRA 9,97+103 l SGOT 34 SGPT 22 Ureum 85,8 Creatinin 2,9 GDS 128

Ren.Normal 5,00-10,00 1,30-4,00 2,50-7,50 < 35 /l < 41 /l 17-43 mg/dl 0,9-1,3 mg/dl 80-120 mg/dl

G. Analisa Data No. 1 Data senjang Etiologi Masalah keperawatan Nyeri

DS: klien Produksi HCL mengatakan nyeri pada daerah ulu hati iritasi lapisan lambung DO: -klien Nampak pengeluaran BPH memegang perut dan gelisah merangsang reseptor nyeri -TD: 160/80 mmHg, respon nyeri

-N:88x/menit -RR: 28, T: 36 0C 2

Nyeri

DS: klien Pengaruh perubahan pola Nutrisi kurang dari mengatakan mual makan, stress kebutuhan tubuh (+) dan muntah (-), tubuh lemas Lambung kosong lama DO: -Klien tampak lesu Makanan masuk -KU: lemah -TD: 60/ 80 mmHg, Peregangan gaster, -N:88x/menit merangsang syaraf lambung 0 -RR: 28, T: 36 C Porsi makanan:4-5 Mual, anorexia sendok Gangguan pola nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh DS:klien iritasi lapisan lambung Intoleransi aktivitas mengatakan tubuhnya lemas inflamasi dinding lambung DO: perasaan tidak nyaman -KU: lemah dibagian epigastrium -Berjalan perlu dibantu anorexia -TD: 160/ 80 mmHg, dalam waktu lama -N:88x/menit (hipermatabolik) 0 -RR: 28, T: 36 C -mual (+), muntah kelelahan (-) intoleransi aktivitas

Diagnosa keperawatan 1. Nyeri ulu hati berhubungan dengan iritasi dan inflamasi pada lapisan mukosa, submukosa, dan lapisan otot lambung 2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia, esofagitis dan anorexia. 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

Nursing Planning Nama : Tuan R Jenis kelamin : laki-laki Ruang : IRNA 2 B2 No. 1. Diagnosa Jam Tujuan keperawatan (SMART) Nyeri ulu hati 10.00 Dalam 1x24 jam masalah klien berhubungan dengan teratasi: iritasi dan inflamasi -nyeri pada lapisan mukosa, berkurang/hilang -Klien nampak submukosa, dan tenang lapisan otot lambung

Diagnosa keperawatan No. Med. Record Hari/ Tanggal Rencana keperawatan 1. Kaji tingkat nyeri,beratnya(skala 10-0) 2. Berikan istirahat dengan posisi semifowler

: Dispepsia : 066424 : Senin, 04 Februari 2013 Rasional

1. Berguna dalam pengawasan kefektifan obat, kemajuan penyembuhan 2. Dengan posisi semi-fowler abdomen dapat yang

menghilangkan

tegangan

bertambah dengan posisi telentang 3. Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan kerja asam lambung seperti kopi dan alkohol 4. Observasi TTV 4. Sebagai indikator untuk melanjutkan 3. Dapat menghilangkan nyeri akut/hebat dan menurunkan aktivitas peristaltik

intervensi berikutnya 5. Diskusikan relaksasi. 6. Kolaborasi dengan pemberian obat analgesik 6. Menghilangkan rasa nyeri dan mempermudah kerjasama dengan intervensi terapi lain dan ajarkan teknik 5. Mengurangi rasa nyeri atau dapat terkontrol

2.

Nutrisi kurang dari 10.20 Dalam 1x24 jam 1. Berikan makanan sedikit tapi sering kebutuhan tubuh masalah klien berhubungan dengan teratasi: 2. Catat status nutrisi paasien: turgor disfagia, esofagitis -mual berkurang kulit, timbang berat badan, dan anorexia atau tidak sama sekali integritas mukosa mulut, -nafsu makan kemampuan menelan, adanya meningkat bising usus, riwayat mual/rnuntah atau diare. 3. Kaji pola diet klien yang

1. Meminimalkan anoreksia, dan mengurangi iritasi gaster 2. Berguna dalam mendefinisikan derajat

masalah dan intervensi yang tepat Berguna dalam pengawasan kefektifan obat, kemajuan penyembuhan

3. Membantu

intervensi

kebutuhan

yang

disukai/tidak disukai. 4. Monitor intake dan output secara periodik. 5. -Catat adanya anoreksia, mual, muntah, dan tetapkan jika ada hubungannya Awasi konsistensi (BAB). 3. Intoleransi aktivitas 14.30 Dalam 1x24 jam 1. masalah klien berhubungan dengan teratasi: kelemahan fisik -klien dapat 2. melakukan aktivitas seperti dengan medikasi. volume, Air Besar

spesifik, meningkatkan intake diet klien. 4. Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan

5. Dapat

menentukan

jenis

diet

dan

mengidentifikasi pemecahan masalah untuk meningkatkan intake nutrisi.

frekuensi, Buang

kaji kemampuan klien untuk 1. untuk melakukan intervensi selanjutnya melakukan aktivitas dan catat laporan kelelahan awasi vital sign: TD, nadi, 2. Untuk mengetahui kondisi klien pernapasan sebelum dan sesudah aktivitas
10

biasanya 3. -klien Nampak bersemangat

Beri bantuan dalam melakukan 3. Menjaga keamanan klien, dan menghemat aktivitas energi klien

11

Nursing Implementation Nama : Tuan R Jenis kelamin : laki-laki Ruang : IRNA 2 B2 No. 1. Nomor Tindakan I Jam 10.20 Tindakan Keperawatan 1. Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, dan penyebaran nyeri 2. Memberikan nyaman 3. Menganjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan kerja asam lambung. 4. Observasi TTV 5. Mendiskusikan dan mengajarkan teknik relaksasi. 6. Kolaborasi (Ranitidin) 2. II 11.00 1. Memberikan makanan sedikit tapi sering 2. Mengkaji pola diet klien yang disukai/tidak disukai. 3. Menganjurkan makan makanan yang hangat 4. Berkolaborasi pemberian obat anti-emesis 3. 1II 16.00 1. Mengkaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas dan catat laporan kelelahan 3. Klien kooperatif 4. Mual/muntah berkurang 1. Aktivitas klien dibantu keluarga 1. Klien kooperatif 2. Nafsu makan meningkat dengan pemberian obat analgesik 4. TD: 160/80 mmHg, N: 88x/menit, RR: 28, T: 36 0C 5. Klien kooperatif 6. Nyeri berkurang 3. Klien kooperatif klien dengan posisi semifowler/

Diagnosa keperawatan No. Med. Record Hari/ Tanggal

: Dispepsia : 066424 : Senin, 04 februari 2013

Respon Hasil 1. Nyeri: 5 di ulu hati 2. Klien kooperatif

12

2. Mengawasi vital sign: TD, nadi, pernapasan sebelum dan sesudah aktivitas 3. Menganjurkan keluarga membantu klien dalam melakukan aktivitas

2. TD: 130/ 90 mmhg, T:36,6 0C 3. Keluarga kooperatif

N:80x/menit, RR: 24,

13

Evaluasi Nama : Tuan R Jenis kelamin : laki-laki Ruang : IRNA II B2 No. 1. Diagnosa Jam Diagnosa keperawatan No. Med. Record Hari/ Tanggal Evaluasi S: klien mengatakan nyeri pada daerah ulu hati berkurang O: - skala nyeri: 2 - TD: 130/80 mmHg, - N:82x/menit - RR: 20, T: 36,6 0C A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan S: klien mengatakan mual (-), Muntah (-). O: - KU: Sedang - TD: 130/80 mmHg, - N:82x/menit - RR: 20, T: 36,6 0C - Porsi makanan: Porsi RS A: Masalah teratasi P: intervensi dihentikan 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan 07.00 kelemahan fisik S:klien mengatakan sudah bisa beraktivitas tanpa bantuan O: - TD: 120/ 90 mmHg,
14

: Dispepsia : 066424 : Senin-selasa, 04-05 Feb 2013

Nyeri ulu hati berhubungan dengan iritasi 16.20 dan inflamasi pada lapisan mukosa,

submukosa, dan lapisan otot lambung

2.

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 19.00 berhubungan dengan disfagia, esofagitis dan anorexia

- N:80x/menit - RR: 18, T: 36,5c - mual (-), muntah(-), pusing (-) A: Masalah teratasi P: intervensi dihentikan 4. Nyeri ulu hati berhubungan dengan iritasi 08.30 dan inflamasi pada lapisan mukosa, S: klien mengatakan sudah tidak nyeri lagi di bagian ulu hatinya O: - skala nyeri: 0 - TD: 120/90 mmHg, - N:80x/menit - RR: 19, T: 36,5 0C A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan

submukosa, dan lapisan otot lambung

15