ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.D DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN

DIAGNOSA DISPEPSIA
DI RUANG DAHLIA I RSUD CIAMIS

DISUSUN OLEH :
HENI HERLINA
1490122037

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS GALUH
TAHUN AKADEMIK
2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. D DENGAN DISPEPSIA
DI RUANG DAHLIA I RSUD CIAMIS

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Diri Klien
Nama : Ny. D
Umur : 60 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun selaawi 02/18 ciamis
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Tanggal Masuk : 03-10-2022
Tanggal Pengkajian : 06-10-2022
Diagnosa : Dispepsia

II. Identitas Penanggung Jawab

Nama : An.E
Umur : 24 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Hubungan dengan klien : Anak

III. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri Ulu hati
 2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke UGD RSUD Ciamis pada tanggal 3 Oktober 2022 pukul 10.00
WIB dengan keluhan nyeri Ulu hati,Setiap diisi makanan terasa mual dan muntah
,badan terasa lemas dan ada luka-luka gores di kaki.
Saat pengkajian pada tanggal 6 Oktober 2022 pukul 10.00 WIB tingkat kesadaran
composmentis, hasil pemeriksaan TTV, Tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi : 83
kali/menit, Suhu tubuh : 36ºC, Frekuensi napas : 20 kali/menit. Saat ini pasien
mengeluh nyeri Ulu hati,Dengan hasil pengkajian ,P: Klien mengatakan nyeri saat
bergerak dan diisi makan,Q :Klien mengatakan nyeri seperti teriris dan terasa
terbakar.,R: Klien mengatakan nyeri di daerah atas perut,S : Skala nyeri 4 (nyeri
sedang),T:Klien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul.Serta Klien
mengatakan mual dan kadang muntah dan mengeluh badan terasa lemas.Bab agak
cair.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit gastritis dan diabetesmelitus
sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan bahwa tidak ada yang mempunyai Riwayat penyakit seperti
yang dialami klien

IV. Riwayat Activity Daily Living/ADL

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan, ketika sakit suka diperiksa ke puskesmas terdekat.
2. Pola Nutrisi
Di Rumah : Klien mengatakan nafsu makan baik, makan 3x/hari dengan menu
nasi, lauk pauk dan sayur, minum air teh kurang lebih 5-6 gelas/hari
Di Rumah Sakit : Pada saat pengkajian klien mengatakan nafsu makan
berkurang,terasa mual dan ingin muntah kalau di isi makanan.
Makan kurang lebih 4-6 sendok, minum air putih kurang lebih 500 ml/hari. Diit :
bubur halus
3. Pola Eliminasi
 Di Rumah : Klien mengatakan BAK 5-6 x/hari, warna kuning jernih, volume
normal dan BAB 1x/hari warna kuning kecoklatan dengan konsistensi padat.
Di Rumah Sakit : Klien mengatakan BAB cair,BAK sudah 2 kali.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

No Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
1 Makan/Minum √
2 Mandi √
3 Toileting √
4 Berpakaian √
5 Mobilitas di Tempat Tidur √
6 Berpindah/Berjalan √
7 Ambulasi/ROM √
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Alat Bantu
2 : Dibantu Orang lain
3 : Dibantu Orang lain dan Alat bantu
4 : Tergantung Total
5. Pola Tidur dan Istirahat
Di Rumah : Klien mengatakan tidur siang ± 2 jam, tidur malam ± 4-5 jam dengan
perlengkapan dan penerangan yang baik.
Di Rumah Sakit : Klien mengatakan susah tidur, pada malam hari dan sering
bangun karena kurang nyaman dengan keadaanya.
6. Pola Perseptual
Di Rumah : Klien mengatakan mengalami gangguan kognitif - sensori seperti
penglihatan kabur. Klien mengatakan penyakitnya mengganggu pikiran.
Di Rumah Sakit : Saat pengkajian klien mengatakan penyakit yang dideritanya
ingin cepat sembuh dan tidak kambuh lagi.
7. Pola Persepsi Diri
 Di Rumah : klien mempersepsikan penyakitnya mengganggu pikiran. Klien
merupakan seorang ibu rumahtangga dan berhubungan baik dengan tetangganya
Di Rumah Sakit : Saat pengkajian klien mengatakan ingin cepat sembuh seperti
biasanya dan pulang berkumpul dengan keluarga dan tetangganya.

8. Pola Peran Hubungan

Di Rumah : klien mengatakan berhubungan baik dengan siapa saja
Di Rumah Sakit : Selama perawatan, klien terlihat berhubungan dengan keluarga
dan tenaga kesehatan
9. Pola Manajemen Koping Stress
Di Rumah : klien selalu mengkomunikasikan hal-hal yang dirasakan ataupun
masalah yang dialami kepada keluarga
Di Rumah Sakit : klien mengatakan dalam mengambil keputusan selalu berbicara
dengan keluarganya. Pasien mengatakan khawatir dengan penyakitnya ingin cepat
sembuh dan segera pulang.
10. Sistem Nilai dan Keyakinan
Di Rumah : klien mengatakan selalu shalat 5 waktu.
Di Rumah Sakit : klien mengatakan selalu berdoa kepada Allah SWT supaya
diberi kesembuhan, dan yakin bahwa Allah SWT akan menyembuhkan sakitnya.
V. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Keadaan umum pasien lemas
2. Tanda umum pasien
a. Suhu : 36 °C
b. Nadi : 83 x/menit
c. RR : 20x/menit
d. Tekanan darah 120/80mmHg
3. Kesadaran
Composmentis
4. Sistem pernafasan
Pada pemeriksaan system pernafasan didapatkan data, bentuk dada . normal chest
susunan mas tulang belakang : normal, pala nafas : irama teratur. tidak ada
 gangguan irama pernafasan, tidak ada otot bantu nafas. perkusi merak : pesanan.
tidak ada alat bantu nafas, vokal tremirus : getaran pada punggung sisi kanan dan
kiri sama, suara nafas vesikuler. Tidak ada suara nafas tambahan

5. Sistem kardiovaskuler
Pada pemeriksaan Kardiovaskuler ditemukan data, tidak ada nyeri dada, irama
jantung . teratur. pulsasi . kuat, posisi ics 5 mid clavicula sinistra ics 5 nud
sternalis deatra. bunyi jantung : sl s2 nmggal. tidak ada bunyi jantung tambahan,
tidak ada cianosis. tidak ada dubbing 5nger. tidak ada pembesaran jvp.
6. Sistem persyarafan
Pada pemeriksaan system persyarafan ditemukan data kesadaran . compos mentis.
orientasi: klien mengatakan dijaga oleh anak nya dan secara bergantian ketika
ditanya tentang orang yang ada di tempat itu yang menjaga dirinya .klien
mengatakan bahwa dirinya berada di nunah sakit untuk menjalani perawatan
ketika ditanya tentang tempat dia berada saat im klien mampu mengenali waktu
dengan baik, tidak ada kejang, tidak ada kaku kuduk, ndak ada bnidsky. terdapat
nyeri uluhati.
dengan PQRS P: nyeri uluhati. Q: hilang timbul. R: Perut bagian tengah atas. S:
sekala nyeri 4, T: saat pasien diisi makanan,
istirahat tidur : siang sebelum sakit siang ±2-3 jam. malam = 7-S jam. dirumah
sakit = 1
jam hari, malam. . = 4-5 jam. tidak ada kelainan nervus cranialis. Pupil : Isokor,
reflek cahaya normal, pasien mengatakan tidak bisa tidur karena tidak terbiasa
dengan lingkungan ramah sakit.
Masalah Keperawatan : Nyeri akut.
7. Sistem Pencernaan
Pada pemeriksaan sistem pencernaan ditemukan data. Mulut kotor, mukosa bibir
agak kering, bentuk bibir normal, gigi kotor, kebiasaan gosok gigi 2xsehari. tidak
ada kesulitan menelan, tidak ada kemerahan, ridak ada pembesaran tonsil. Ada
nyeri abdomen. BAB 6-7 kali perhari, konsistensi cair, warna kuning. bau khas
 feses, tempat yang digunakan pakai pempers, peritaltic usus 35x/mnt. tidak ada
masalah eliminasi Bak.
8. Sistem muskoloskeletal
Pada pemeriksaan Sistem muskuloskeleral ditemukan data. Kemampuan
pergerakan sendi dan tungkai (ROM) Bebas. Kekuatan Otot 5.5,5,5. Tidak ada
fraktur. tidak ada dislokasi.
9. Sistem integument
Warna kulit sawo matang tidak ada sianosis tidak ada oedema turgor kulit elastis
akral hangat kebersihan kulit bersih, ada luka gores dikaki dan tidak ada alergi
10. Sistem endokrin
Rambut normal tidak bau tidak ada pembesaran kelenjar tiroid tidak ada
pembesaran kelenjar parotis, tidak ada luka,
11. Sistem genitourinaria
Pada pemeriksaan sistem genitourinaria ditemukan data. Frekuensi Berkemih
3x/hari. teratur. bau khas urine,jiumlah 1200mm. tempat yang digunakan kamar
mandi tidak menggunakan alar bantu bakemih.
12. Data Penunjang
a. Pemeriksaan darah
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
05-10-2022 Darah Lengkap
Hemoglobin 13,2 14-18 g/dl
Hematokrit 36,7 40-50%
Eritrosit 4,52 4,5-6,0
Leukosit 15,3 5-10
Trombosit 145 150-450
Gula Darah Sewaktu 280 70-200 mg/dl
05-10-2022 Kolesterol Total 240 <200 mg/dl
Kolesterol HDL 48 >35 mg/dl
Kolesterol LDL 176 <175 mg/dl
Trigliserida 80 60-200 mg/dl
 b. Terapi
Infus RL 2 apm
Ranitidin 2x1
Nukral 3x1
Ceptri 2x1
Asampolat 1x1
Kortidex 3x1

B. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS Dispepsia Nyeri Akut
- Klien mengeluh nyeri Uluhati
↓
- Klien mengeluh Nyeri perut terasa
terbakar Intake makanankurang
↓
DO
- Tampak meringis/merintih kesakitan Lambung kosong
- Menunjukan gejala distres
↓
- Peristaltik usus 35 x/meni
- Skala nyeri:4 IritasiI pada lambung
karena gesekan dingding
lambung
↓
Nyeri Akut
DS : Dispepsia Nausea
- Klien mengeluh mual,kalau diisi
↓
makanan muntah
- Klien mengatakan perut terasa penuh dan
Intake makanan kurang
kembung
↓
- Klien mengatakan tidak ada nafsu
makan Lambung kosong
↓
DO
-Ada muntah Iritasi pada lambung
-Bab Cair
karena gesekan dingding
lambung
↓
Produksi HCL
 meningkat
↓
Nausea

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Adanya agen fisiologi
2. Nausea berhubungan dengan Iritasi Lambung
 GALUH PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
University FAKULTAS ILMU KESEHATAN
GALUH
D. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
University
No DIAGNOSA (SDKI) TUJUAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
1. Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri
dengan Adanya agen keperawatan selama 1x24 jam Observasi
fisiologi maka diharapkan : - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
- Keluhan Nyeri Menurun intensitas nyeri
- Gelisah menurun - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
- Keluhan sulit tidur yeri
menurun - Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
- TTV Membaik Terapi Relaksasi
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
- Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi

2 Nausea berhubungan Setelah dilakukan Manajemen mual

dengan Iritasi Lambung tindakan keperawatan 1x24
jam diharapkan :
- Mual hilang
- Muntah tidak ada
- Nafsu makan membaik
-Identifikasi pengalaman mual
-Monitor asupan nutrisi dan kaloro
-Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
-Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
-Kolaborasi pemberian antiemetik
Managemen muntah
-Identifikasi faktor penyebab muntah
-Berikan dukungan fisik saat muntah
-Kolaborasi pemberian antiemetik
 GALUH PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
University FAKULTAS ILMU KESEHATAN
GALUH Terapi relaksasi
University
-Anjurkan rilek dan merasakan teknik relaksasi
-Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi


E. IMPLEMENTASI
No Evaluasi
Dx.Ke Hari/Tanggal/Jam IMPLEMENTASI
p
1 Kamis - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, Pukul 14.00 WIB
6 Oktober 2022 intensitas nyeri
Pukul 10.00 WIB Hasil: S:
P: Nyeri menurut saat bergerak dan diisi makanan Klien mengatakan nyeri menurun
Q: Nyeri seperti teriris sedikit,
R: Dibagian atas perut,uluhati, O:
S: Skala nyeri:3 Klien sudah tidak tampak
T: Gejala dirasakan hilang timbul. meringis,gejala distres sudah
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan yeri menurun
Hasil: Nyeri terasa berat apabila digerakan dan di isi makanan,dan Skalanyeri : 2
terasa ringan apabila diistirahatkan dan memakai olesan
penghangat seperti balsem. A:
 GALUH PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
University FAKULTAS ILMU KESEHATAN
GALUH Masalah teratasi sebagian
University

P:
Lanjutkan intervensi

Pukul 10.30 WIB - Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri

Hasil : Setelah diajarkan teknik relaksasi nafas dalam skala nyeri
menurun dengan skala:2

2 Kamis Pukul:14.00
6 Oktober 2022 Manajemen mual S:
Pukul 11.00 WIB -Mengidentifikasi pengalaman mual Klien tidak mengeluh
Hasil :Mual terasa berat apabila diisi makanan dan terasa ringan jika Mual
makan sedikit-sedikit
-Memonitor asupan nutrisi dan kalori O:
Hasil : Mual berkurang jika makan bubur lembek Sudah tidak muntah
-Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik Klien tampak tenang
-Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
Hasil :Mengajarkan teknik relaksasai A:
-Melakukan kolaborasi pemberian antiemetik Masalah teratasi
Hasil : Memberikan obat anti emetik
 GALUH PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
University FAKULTAS ILMU KESEHATAN
GALUH
University
Managemen muntah
-Mengidentifikasi faktor penyebab muntah
Hasil:Muntah terjadi setelah diisi makanan
-Berikan dukungan fisik saat muntah
Hasil: Membantu membungkuk atau membungkukan kepala
-Kolaborasi pemberian antiemetik
Hasil : Memberi 0bat antiemetik

Pukul 11.30 WIB

Terapi relaksasi
-Anjurkan rilek dan merasakan teknik relaksasi
Hasil :Memberitahukan teknik relaksasi
-Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
Hasil : mendemonsrasikan teknik relaksasi
 GALUH PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
University FAKULTAS ILMU KESEHATAN
GALUH
University

F. CATATAN PERKEMBANGAN
No
Paraf
Dx. Hari/Tanggal/Jam Catatan Perkembangan
Pelaksana
Kep
1 Jum’at
7 Oktober 2022 S : Klien mengatakan nyeri menurun
Pukul 14.00 WIB
O : Klien sudah tidak tampak meringis
Skala nyeri : 2

A : Nyeri Akut

P :Ajarkan kembali teknik relaksasi napas dalam Heni

I : Mengajarkan kembali teknik napas dalam

Hasil : Skala nyeri : 1
E : Skala nyeri menurun(nyeri ringan )
 GALUH PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
University FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Sabtu
GALUH
University
8 Oktober 2022
S : Klien mengatakan nyeri sudah tidak ada
Pukul 14.00 Heni
O : Klien tampak tenang

A : Nyeri Akut

P:-

I:-
E : Masalah teratasi
 GALUH PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
University FAKULTAS ILMU KESEHATAN
GALUH
SATUAN ACARA PENYULUHAN
University

Pokok Bahasan : Teknik relaksasi napas dalam

Sub pokok bahasan : Memberitahukan latihan teknik nafas dalam
Sasaran : Pasien dan keluarga pasen
Hari : Kamis / 6 Oktober 2022
Waktu : 13.00 WIB
Tempat : R.Dahlia I
Petugas : Heni Herlina
1. Persiapan Pasien :
a. Memberikan salam, memperkenalkan diri, dan mengidentifikasi pasien dengan
memeriksa identitas pasien
b. Menjelaskan tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan, memberikan
kesempatan pada pasien untuk bertanya dan menjawab seluruh pertanyaan pasien
c. Memberikan privasi terhadap pasien
d. Mengatur posisi pasien sehingga merasa aman dan nyaman
2. Cara Kerja :
Langkah-Langkah teknik terapi relaksasi nafas dalam menurut Wardani (2015)
sebagai berikut:
a. Ciptakan lingkungan yang tenang.
b. Usahakan tetap rileks dan tenang.
c. Menarik nafas dalam dari hidung dan mengisi paru-paru dengan udara melalui
hitungan.
d. Perlahan-lahan udara dihembuskan melalui mulut sambil merasakan ekstremitas
atas dan bawah rileks.
e. Anjurkan bernafas dengan irama normal 3 kali.
f. Menarik nafas lagi melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut secara
perlahan-lahan.
g. Membiarkan telapak tangan dan kaki rileks.
h. Usahakan agar tetap konsentrasi.
i. Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga benar-benar rileks.
j. Ulangi selama 15 menit, dan selingi istirahat singkat setiap 5 kali pernafasan.
 GALUH PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
University FAKULTAS ILMU KESEHATAN
GALUH
University
3. Evaluasi : Pasien dan keluarga pasen mengerti tentang apa yang dijelaskan tentang
teknik nafas dalam