Dokumentasi Asuhan Keperawatan kasus E05 Sistem Integumen

Fakultas Kesehatan Jurusan Keperawatan

Universitas faletehan

Nama : Widia Yuni Pratiwi

NIM : 1020032079

KASUS E05 SISTEM INTEGUMEN (LUKA TEKAN)

ID E05 Ns. Dewi Rahmawati, S.Kep., M.Kep

Soal
1 Identitas Ny. N usia 65 tahun dirawat dengan diagnosis DM Tipe II dengan
ketoasidosis diabetikum + Ulkus decubitus
2 Hasil Keluarga pasien mengeluh ada luka di punggung pasien hingga ke anus
wawancara dan berbau tidak sedap. Pasien datang dengan penurunan kesadaran
karena kondisi ketoasidosis.
Keluarga mengatakan selain luka, pasien sepat mengeluh tubuhnya lemas,
gula darah naik, dan kesadaran semakin menurun. Riwayat hospitalisasi
sebelumnya karena stroke. Memiliki riwayat hipertensi dan kencing
manis sudah 20 tahun lalu.
Pasien anak pertama dari 3 bersaudara. Terdapat riwayat penyakit genetic
di keluarga
Pasien merupakan pensiunan karyawan perusahaan swasta
Keluarga meyakini bahwa penyakit yang dialami pasien adalah bagian
dari cobaan dari Tuhan.
Pasien merupakan orang padang priaman dan hobi makan makanan
bersantan dan manis sebelumnya
3 Hasil Perfis TD : 140/90 mmHg , Nadi : 90 x/mnt, konjungtiva anemis, inspeksi
rambut tidak ada kerontokan, sclera tidak ikterik, turgor kulit elastis,
Membran Mukosa/Bibir kering, tidak ada ptekie/papula/macula, JVP
tidak meningkat, CRT 3 detik, terdapat luka tekan dengan hasil
 pengkajian NPUAP PUSH : luka pada area lumbal hingga sacrum dan
area lubang meatus uretra grade 4, jarungan nekrotik (+) disekitar tepi
luka, tipe eksudat purulent dengan jumlah sedang, berbau (+), luas luka :
panjang = + 10 cm, lebar + 5 cm, granulasi (-) Luka 2 (luka ulkus
decubitus ) pada area ektremitas sinistra Luas 2 cm x 1cm (grade 1,
epitelisasi (+), granulasi (+), tepi luka menyatu dengan dasar luka, warna
dasar luka kemerahan, nyeri pada luka (+), masih mampu menggerakan
ekstremitas sekitar luka, batas luka (ada edema, nekrotik), area sekitar
luka (teraba hangat, edema)
4 Hasil Hasil sleeding scale dala rentang 326-445 mg/dl
penunjang Leukosit 15.000 mm
dan
diagnostic
5 Sistem Integumen

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama : Ny. N
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : smp
Pekerjaan : Pensiunan Karyawan swasta
Status perkawinan : menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Ciracas
No CM : 157355
Diagnosa Medis : DM Tipe II
Tanggal masuk : 19 Juli 2021
 Tanggal pengkajian : 21 Juli 2021

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : 70 tahun
Alamat : Ciracas
Hubungan klien : Suami
Agama : Islam
Genogram:
suami pasien Ket: pasien : Istri

anak

3. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengeluh ada luka di punggung pasien hingga ke anus dan
berbau tidak sedap. Pasien datang dengan penurunan kesadaran karena kondisi
ketoasidosis.

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Awalnya diperiksa bidan dan gula darah tinggi lalu melantur lama lama tidak
sadar akhirnya dibawa kerumah sakit . Karna perawat yang biasanya dari
puskesmas sudah lama tidak datang jadinya timbul luka di punggung bawahnya.
5. Riwayat Kesehatan Dahulu
Memiliki riwayat hipertensi dan kencing manis sudah 20 tahun lalu. Dan pernah
dirawat karna Stroke sejak 4 tahun lalu.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dan ada kencing manis dari orangtua dan adiknya serta orangtua pasien
mempunyai hipertensi
7. Data Psikososial dan spiritual
 Keluarga meyakini bahwa penyakit yang dialami pasien adalah bagian dari
cobaan dari Tuhan
.

8. Pola Aktivitas Sehari – hari

No Aktivitas Sebelum Sakit Sesudah Masuk Rs

1 Nutrisi dan Hidrasi -klien makan sehari 3 kali - klien makan sehari 3 kali
- Pasien makan apa saja dengan bantuan keluarga
yang disediakan keluarga -nafsu makan berkurang 2
dengan bantuan disuapin hari terakhir
- Pasien biasa minum 5-6 - Minum 3-5 gelas/hari
gelas/hari. - sejak sakit hanya minum
- Pasien sebelumnya hobi air putih
makan makanan bersantan
dan manis sebelumnya

2 Eliminasi (BAK - Pasien menggunaka - pasien menggunakan

dan BAB pampers ganti4-5x/hari. kateter
Urin warna kuning. Pasien - jumlah urin 1200 cc/8
- buang air besar 1-2 jam.
kali/hari - Urin warna kuning
- Urin warna kuning - buang air besar 1-2
- BAB 1-2 kali/hari kali/hari
3 Personal hygiene -Pasien mandi 2 kali/hari. - kien mandi dibantu
-Pasien mandi setiap keluarga dengan di seka
keramas oleh keluarga pasien
3kali/hari.
- Pasien tidak pernah
keramas sejak sakit.
4 Istirahat tidur - Pasien tidur 8-10 jam/hari - pasien tidur 3-4 jam/hari.
 saat sehat
5 Kemempuan -klien melakukan semua - melakukan sem aktifitas
melakukan aktivitas dibantu keluarga dengan bantuan perawat
aktivitas sehari ataupun keluarga
hari

9. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Samnolen
GCS : Eye :3
Verbal :4
Motoric :4
b. Tanda tanda vital
 TD : 140/90 mmHg
 N : 90 x/menit
 S : 36.5oC
 RR : 20 x/menit
c. Pemeriksaan Head To-Toe
1. Kepala dan Wajah : inspeksi rambut tidak ada kerontokan, bentuk
kepala bulat, warna rambut hitam dan putih, kulit kepala bersih,
2. Mata : reflek pupil mengecil, konjungtiva anemis, sclera
tidak ikterik,
3. Hidung : bentuk hidung simetris , tidak ada edema, tidak
ada secret, tidak ada lesi, dan penciuman baik.
4. Telinga : bentuk telinga normal, letak simetris, tidak ada
serumen dan fungsi pendengaran baik.
5. Mulut : bicara tidak jelas, tidak ada lesi, membrane
mukosa bibir kering, warna bibir pucat (sianosis), gigi tidak lengkap,
tidak ada ptekie/papula, Pasien tersedak jika diberikan minum atau
makan.
6. Turgor kulit : kulit kering, keriput, turgor kulit elastis
 7. Leher : bentuk leher normal, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan vena jugularis, pergerakan reflek normal
8. Dada : bentuk dada simetris, tidak ada nyeri dada, irama
vesikuler, tidak terdapat benjolan, respirasi 20 x/ menit.
9. Jantung : irama teratur, tidak terdapat edema, tidak terdengar
adanya suara kelainan jantung.
10. Abdomen : bentuk simetris, tidak terdapat distensi abdomen,
tidak ada pembesaran hati, bising usus 15 x/menit. Terdapat luka tekan
pada era lumbal hingga sacrum dan area lobang meatus grade 4, jaringan
nekrotik (+) disekitar tepi luka, tipe eksudat purulent dengan jumlah
sedang, berbau (+), luas luka : panjang = + 10 cm, lebar + 5 cm,
granulasi (-)
11. Ekstermitas : akral teraba dingin, CRT 3 detik di tangan dan
kaki. Sensasi menurun di ekstremitas kanan baik kaki maupun tangan.
Luka 2 (luka ulkus decubitus ) pada area ektremitas sinistra Luas 2 cm x
1cm (grade 1, epitelisasi (+), granulasi (+), tepi luka menyatu dengan dasar
luka, warna dasar luka kemerahan, nyeri pada luka (+), masih mampu
menggerakan ekstremitas sekitar luka, batas luka (ada edema, nekrotik),
area sekitar luka (teraba hangat, edema)
Atas :tangan kanan hanya bisa digeser ke kanan,
kekuatan otot 5/2
Bawah : Pasien hanya bisa mengedutkan kaki kanan
Kekuatan otot 5/2

10. Data Penunjang

Nama : Ny.N
No CM : 161662
Ruang rawat : Pav.Mawar

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

sleeding scale dala rentang 326-445 gr/dl <150 mg/dl
leukosit 15000 mm 5.000–10.000 mm
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Kasus : Kasus E05 Sistem : Sistem Intergumen
Diagnosis Medis :DM Tipe II Nama Mahasiswa : Widia Yuni Pratiwi
No Analisa Data Diagnosis Tujuan dan Kriteria Intervensi (SIKI) Aktifitas
Keperawatan Hasil (SLKI)
Data Subjektif : Gangguan Setelah dilakukan Perawatan Luka
- Keluarga mengatakan integritas Kulit asuhan keperawatan Tindakan
1. terdapat luka di selama 3x24jam Observasi
punggung pasien diharapkan tingkat
hingga anus dan dapat menurun dengan - Monitor
berbau tidak sedap kriteria hasil : karakteristik luka
Data Objektif 1) Elastisitas (mis. Warna,
 Konjungtiva anemis meningkat ukuran, bau)
 Sclera anikterik 2) Hidrasi - Monitor tanda-
 Turgo kulit elastis meningkat tanda infeksi
 Mukosa bibir kering 3) Kemerahan
menurun Terapeutik
 Terdapat luka tekan - Lepaskan balutan
pada aera lumbal 4) Suhu kulit
membaik dan plester
hingga sacrum dan secara perlahan
area lubang meatus - Cukur rambut
uretra grade 4 didaerah luka
 Jaringan nekrotik (+) - Bersihkan
Disekitar tepi luka dengan cairan
Tipe eksudat purulent NACL atau
dengan jumlah pembersih non
sedang toksik, sesuai
 Berbau (+) kebutuhan
 Luas luka panjang ± - Bersihkan
10 cm, luas ±5 cm, jaringan nekrotik
 Luka 2 di ulkus - Berikan salep
decubitus pada area yang sesuai
 ekstermitas sinistra dengan kulit/lesi
luas 2 cm x 1 cm jika perlu.
grade 1 - Ganti balutan
 Epitelisasi sesuai jumlah
 Granulasi (+) eksudat dan
 Tepi luka menyatu drainase
dengan dasar luka - Pertahankan
 Warna dasar luka teknik steril saat
kemerahan perawatan luka.
 Nyeri pada luka (+) Edukasi
 Mampu menggerakan - Ajarkan prosedur
area sekitar luka perawatan luka
Kolaborasi
 Batas luka (ada
- Kolaborasi
edema, nekrotik)
prosedur
 Area sekitar luka
debridement, jika
teraba hangat
perlu
- Kolaborasi
pemberian
antibiotik, jika
perlu
Data Subjektif : Ketidakstabilan Setalah dilakukan Manjemen
 Tidak tersedia kadar glukosa asuhan keperawatan Hiperglikemia
2. Data Objektif : dalam darah selama 3x24jam
 Tekanan darah diharapkan kapasitas Tindakan
meningkat 140/90 adaptif intracranial Observasi
mmHg dapat meningkat - Identifikasi
 Nadi 90x/menit dengan kriteria hasil : penyebab
Tingkat kesadaran 1) Lelah dan lesu hiperglikemia
menurun : somnolen menurun - Monitor kadar
 Refleks neurologis 2) Mulut kering glukosa darah
terganggu menurun - Monitor intake
 Hasil slending scale 3) Kadarglukosa output cairan
326-445 mg/dl dalam darah Terapeutik
membaik - Berikan asupan
cairan oral
- Konsultasi
dengan medis
jika tanda dan
gejala
hiperglikemia
tetap ada atau
memburuk
Edukasi
- Anjurkan pasien
olahraga
- Anjurkan
monitor kadar
glukosa darah
secara mandiri
- Anjurkan
kepatuhan
terhadap diet dan
olahraga
- Ajarkan
pengelolaan
diabetes (mis.
Penggunaan
insulin, obat oral,
monitor asupan
cairan)
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
insulin, jika perlu
- Kolaborasi
 pemberian cairan
IV, jika perlu

3 Data subjektif: Gangguan Setalah dilakukan 1. DUKUNGAN

- mobilitas fisik asuhan keperawatan AMBULASI (1.06171)
Data objektif: selama 3x24jam
- Pasien stroke diharapkan monilitas 1. Observasi
- Kesadaran samnolen fisik meningkat:  Identifikasi
- Kekuatan otot adanya nyeri
meningkat atau keluhan
- Kaku sendi fisik lainnya
menurun  Identifikasi
- Pergerakan toleransi fisik
ekstermitas melakukan
meningkat ambulasi
 Monitor
frekuensi
jantung dan
tekanan darah
sebelum
memulai
ambulasi
 Monitor
kondisi umum
selama
melakukan
ambulasi
2. Terapeutik
 Fasilitasi
aktivitas
ambulasi
dengan alat
bantu (mis.
 tongkat, kruk)
 Fasilitasi
melakukan
mobilisasi
fisik, jika perlu
 Libatkan
keluarga untuk
membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan
dan prosedur
ambulasi
 Anjurkan
melakukan
ambulasi dini
 Ajarkan
ambulasi
sederhana yang
harus
dilakukan (mis.
berjalan dari
tempat tidur ke
kursi roda,
berjalan dari
tempat tidur ke
kamar mandi,
berjalan sesuai
toleransi)