UNIVERSITAS FALETEHAN

LAPORAN KELOLAAN
PASIEN DENGAN POST OP SELULITIS DI
PAVILIUN MINA
KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Disusun Oleh:

WIDIA YUNI PRATIWI

50220311122

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
TAHUN 2022/2023
 FORMAT DOKUMENTASI
PENGKAJIAN ANAMNESIS

Ruang Rawat : Mina

Tanggal Rawat : 13-september-2022
No.Medrec : 00473967
Tanggal Pengkajian : 17-september-2022
Diagnosa Medis : selulitis (Post Op)
Sumber Data :-

A. IDENTITAS KLIEN
Nama/Inisial : Tn. I
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : wiraswasta
Agama : islam
Status Marital : menikah
Suku / Bangsa : sunda / indoseia
Alamat : ciracas permata safira f2 no. 30

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : ny. E

Umur :-

Jenis Kelamin : perempuan

Pekerjaan : pensiunan

Alamat : ciracas pemata safira f2 no. 30

Hubungan Dengan Klien : istri

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Kaki belum terasa apapun karna merasa masih baal sehabis operasi.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang dengan keluhan luka pada kaki kanan disertai nyeri sejak 1 bulan lalu.
Dengan skala nyeri 4. Nyeri datang hilang timbul baik beraktivitas maupun tidak.
Luka awal berbentuk lneting namun semakin lama semakin membesar.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan pernah di rawat sekitar 6 tahun yang lalu di rumah sakit sari asih
dengan diagnosis penyakit jantung

4. Riwayat Kesehatan Keluarga dan genogram

Pasien mengatakan di keluarga nya tidak ada memiliki riwayat penyakit keturunan
seperti hipertensi maupun diabetes melitus.

D. POLA AKTIVITAS SEHARI HARI

No Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Pola nutrisi :

Makan

 Frekuensi makan 3Xsehari 3 x sehari

 Nafsu makan Baik
Baik
 Jenis makanan Sayur,nasi ikan
 Porsi 1 porsi abis Sayur, nasi, lauk
 Keluhan -
-

Minum Jarang

 Frekuensi minum 3x 1 sehari

 Jenis minuman Air putih
Air putih

2 Pola Eliminasi : Terpasang selang

 BAK kateter

 Frekuensi 5x/ sehari 800 ml/10 jam

 Warna Kuning
 Bau - Coklat
 Keluhan - -

BAB

 Frekuensi 1x/ sehari 2 hari sekali

 Warna Kuning
- Kuning
 Bau Padat -
 Konsistensi Pagi dan sore
 Waktu - Padat
 Keluhan
Pagi

3 Pola Personal Hygiene :

Mandi

 Frekuensi mandi 2x sehari 1x/hari

 Penggunaan sabun sinzui
Shinzui
Oral hygiene
2x sehari
2x sehari
 Frekuensi
Pepsoden Pepsoden
 Penggunaan pasta gigi
Cuci rambut Selama dirawat
2x sehari
 Frekuensi belum pernah
pentin
 Penggunaan shampo mencuci rambut

4 Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur 8-9 jam 6 jam

 Tidur siang 3 jam
 Keluhan - 1 jam

Kebangun terus
 PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
2. Tanda Vital
a. Suhu : 36 ºC
b. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
c. Nadi :73 x/ menit
d. Respirasi : 20 x/ menit
3. Kepala
a. Rambut dan kulit kepala
Rambut hitam, kulit kepala bersih,tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan pada
kepala.

b. Mata
mata simetris, bola mata bergerak dengan baik, tidak ada nyeri tekan pada mata,
tidak ada ptosis, konjungtiva anemis, lapang pandang baik.

c. Hidung
Tidak ada bantuan nafas cuping hidung, tidak ada nyeri tekan, fungsi penciuman
baik.

d. Mulut dan Faring

Bibir lembab, gigi dan gusi baik, keadaan lidah dan kemampuan lidah baik, tidak
ada lesi, fungsi pengecapan baik.

e. Telinga
Telinga simetris, tidak ada lesi, fungsi pendengaran baik.

f. Kulit dan otot wajah

Kekuatan otot massester dan wajah baik, kemampuan bicara baik.

g. Leher dan bahu

Tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, tidak
ada nyeri menelan, kemampuan pergerakan leher baik.

h. Dada
Dada simetris, pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi, tidak ada dorongan
nadi apical, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil simetris,
suara paru vesikuler, suara jantung lup dup, tidak ada pembesaran jantung.
 i. Abdomen
Bentuk simetris,tidak ada luka, tidak ada pembesaran organ, tidak ada nyeri tekan.

j. Punggung
Bentuk punggung simetris, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan.

k. Ekstremitas atas
Kekuatan otot 5, kemampuan gerak ekstermitas atas baik, refleks bisep dan trisep
baik, akral hangat, tidak ada edema, CRT < 3 detik.

l. Ekstremitas bawah
Kaki kanan: Kekuatan otot 2, terdapat luka pos op dibagian telapak kaki dengan luas
luka 5 cm dan panjang luka 7 cm, warna sekitaran luka berwarna kehitaman, dan
terdapat luka pos op di bagian paha dengan panjang luka 10 cum dan luas luka 6 cm ,
warna sekiatarn luka berwarna kemerahan, akral teraba hangat CRT < 2 detik.

Kaki kiri: kekuatan otot 5, kaki bisa di gerakan dengan baik, tidak terdapat luka, akral
hangat CRT < 2 detik.

m. Genetalia
Terpasang selang kateter

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Tanggal : 12 - 09 - 2022
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil
Lab

Hemoglobin 16,6 13,0 ‘’ 17.0 Normal

Hematokrit 51 40 ,0 ‘’ 52.0 Normal

Leukosit 19,440 4,400 ‘’ 11.300 Tinggi

Trombosit 535,000 150.000 ‘’450.000 Tinggi

 2. Pemeriksaan diagnostic lain
EKG

F. TERAPI
IVFD RL 20 Tpm
Inj paracetamol 3 x 1 gr iv
Inj ceftimaxone 2 x1gr iv

G. ANALISA DATA

No DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1 Ds: Selulitis Gangguan integritas

Pasien mengatakan belum Eritema lokal pada kulit berhubungan
merasakan nyeri apapun setelah kulit dengan luka eksisi
tindakan operasi setelah 26 jam pembedahan
Do: Lesi
Pasien tampak tenang
Terdapa luka post op di bagian Kerusakan kulit
tungkai hingga telapak kaki dengan prosedur
Luas luka 5 cm pembedahan
Panjang luka 7 cm
Terdapat luka pos op di paha bagian Gangguan integritas
dalam dengan kulit
Luas luka 6 cm
Panjang luka 10 cm
Terdapat rembesan darah luka pos
op di telapak kaki bagian kanan

NO DIAGNOSA SLKI SIKI

KEPERAWATAN

1. Gangguan setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka (I.

intergritas Kulit keperawatan selama 1x 24 14564)
 jam diharapkan masalah Observasi :
pasien dapat teratasi dengan 1. Monitor karakteristik
kriteria hasil (L.14125) luka (mis. drainase,
warna, ukuran, bau) 2.
1. Kerusakan jaringan Monitor tanda-tanda
cukup menurun infeksi Terapeutik :
3. Bersihkan dengan
2. Kerusakan lapisan cairan NaCl atau
pembersih nontoksik
kulit cukup menurun
3. Bersihkan jaringan
3. Nyeri menurun nekrotik
4. Berikan salep yang
4. Penyembuhan luka sesuai ke
kulit/lesi
5. Penyatuan kulit cukup 5. Pasang balutan
meningkat sesuai jenis luka
6. Pertahankan teknik
6. Edema pada sisi luka steril saat melakukan
menurun perawatan
7. Ganti balutan sesuai
jumlah
eksudat dan drainase
8. Jadwalkan perubahan
posisi setiap 2 jam
atau sesuai kondisi
pasien
Edukasi
9. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
10. Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
antibiotik

H. INTERVENSI

I. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO. Tanggal & Jam Implementasi dan Respon Evaluasi Nama

DX &
Paraf

1 17/9/22 -mengidentifikasi lokasi S: Widia

dan karakteristik luka (luka Yuni
09:55 WIB post op H+26 jam , terdapat- - Pasien mengatakan Pratiwi
rembesan darah di belum merasakan
pergelangan kaki luka post nyeri apapun pasca
op pos op 26 jam

- monitor tanda-tanda -
infeksi ( tidak terdapat pus O:
maupun tanda infeksi
lainnya saat observasi) - Keadaan umum sedang

- melepaskan plester - Terdapat luka pos op

balutan secara perlahan dibagian paha kaki
kanan dan
-Membersihkan area pergelangan kaki
rembesan dengan NaCL kanan
- membalut kembali area Dengan TD: 140/80
rembesan yang sudah mmHg
bersih dengan balutan baru
N: 78x/menit
- memplester balutan
dengan rekat S: 36 °C

R: 20x/menit

SPO₂: 97%

A: gangguan integritas
kulit dapat teratasi

P: intervensi
dilanjutkan