ASUHAN KEPERAWTAN

3.1 Pengkajian

1. Biodata
a Identitas Pasien
Nama : Ny. W
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Pendidikan : Tamat SLTP
Alamat : Ds Karang Tengah Kec Karang Sembung
Cirebon
b Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai pabrik gula Pg Rajawali
Hub dengan pasien : Suami
Alamat : Ds Karang Tengah Kec Karang Sembung

2. Keluhan Utama
Nyeri abdomen
3. Riwayat Kesehatan

1
 a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke rumah sakit Tentara Ciremai melalui UGD
pada jam 14:50 tanggal 2009 dengan keluhan mulai dan nyeri abdomen
di bagian epigastrium dan nyerinya sampai seluruh bagian abdomen
nyeri berkisar antara 10 menit. Nyeri bertambah bila pasien banyak
bergerak dan nyeri berkurang bila pasien istirahat.
b. Riwayat kesehatan yang lalu
Pasien belum pernah di rawat tetapi punya penyakit Gastritis
c Riwayat kesehatan keluarga
Di dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit
Dispepsia seperti yang di alami, oleh klien.
4. Keadaan Umum
a. Tingkat kecemasan : Compos mentis
b. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Suhu : 34,6 oC
 Nadi : 72 x/ menit
 Respirasi : 20 x / menit
c. Penampilan umum
Pasien lemah
5. Pemeriksaan
a. Kulit
 Warna kulit : Sawo matang
 Tekstur kulit : Lembab dan kotor
b. Kuku
 Keadaan kuku : Bersih
 Warna : Putih

2
c. Kepala
 Bentik kepala : Simetris
 Kelainan : Tidak ada kelainan
 Keadaan rambut : Bersih
 Kulit kepala : Bersih
d. Mata
 Sklera : Anikterik
 Konjungtiva : Ananemis
 Reflek cahaya : Normal, ditandai pada saat dilakukan reflek
Cahaya mata pasien langsung berkedip
 Pupil : Normal, ditandai ketika ada cahaya pupil
mengcil
 Kelainan : Tidak ada
e. Hidung
 Fungsi penciuman : Normal, ditandai bisa mencium bau minyak
Kayu putih
 Bentuk : Simetris
 Serumen : Sedikit
 Kelainan : Tidak ada
f. Telinga
 Fungsi pendengaran : Normal, ditandai bisa mendengar pertanyaan
Perawat
 Bentuk : Simetris
 Keadaan : Bersih
g. Mulut
 Fungsi pengcapan : Normal, ditandai bisa membedakan rasa asin
dan manis

3
  Kebersihan gigi : Kotor
 Kelainan bibir : Tidak ada
h. Dada dan paru-paru
 Bentuk : Simetris
 Frekuensi napas : Normal 20 x / menit
i. Abdomen
 Nyeri tekanan : Ada nyeri tekan pada bagian epigastrium
j. Genitalia
 Keadaan rectum : Bersih
k. Kekuatan otot
 Reflek bisep : Normal, ditandai pada saat diperiksa dengan
reflek hammer ada pergerakan
 Reflek trisep : Normal, ditandai pada saat diperiksa dengan
reflek hammer terjadi pergerakan
 Reflek patella : Normal, ditandai pada saat diperiksa dengan
reflek hammer terjadi pergerakan
 Reflek babyn sky : Normal, ditandai adanya gerakan pada telapak
kaki saat dilakukan pemeriksaan
6. Aspek Psiko-Sosial-Spiritual
a. Aspek Psikologis
Keadaan emosi pasien stabil, tetapi pasien mengatakan bosan
dan jenuh berada di Rumah Sakit.
b. Aspek Sosial
Pasien bersosialisasi baik dengan lingkungan dan keluarga
terbukti dari saudara yang membesuk pasien, pasien pun mampu bekerja
sama dengan tim medis atau pun tim kesehatan lainnya.
c. Aspek Spritual

4
 Pasien seorang muslim, pasien melakukan shalat 5 (lima) waktu,
tetapi semenjak pasien dirawat di rumah sakit, pasien tidak
melaksanakan shalat. Pihak keluarga juga menyakinkan bahwa penyakit
pasien adalah cobaan dari Allah SWT. Penyakitnya juga akan sembuh
dengan diiringi do’a.
7. Aktivitas Daily Living
No Jenis Aktuvitas Saat Sehat / Di Saat Sakit / Di RS
. Rumah
1. Nutrisi
 Frekuensi 3 x 1 3 x 1 hari
 Jenis makanan sehari Bubur
nasi putih + Lauk pauk

 Porsi makanan + sayur 1/3 dari porsi

1 porsi + Nambah yang diasedikan
 Kesulitan -
-
2. Minum
 Jenis air minum Mineral / air putih Air putih
 Frekuensi 8 gelas < 8 gelas

 Kesulitan - -

3. Personal hygiene
 Frekuensi mandi 1 x 1 sehari Di lap
 Sikat gigi 2 x 1 -

 Frekuensi sehari -

keramas 2 x 1 sehari

5
 4. Eliminasi
A. Eliminasi fecal
 Warna urine Kuning trengguli -
 Konsistensi urine Lembek -

 Kelainan - -

B. Euminasi urine
 Warna urine Jernih kuning muda Kuning
Jernih Keruh
 Konsintensi urine
- -
 Kelainan

5. Istirahat / tidur
 Mulai tidur 22.00 21.00
 Lamanya tidur 6 jam + 4 jam

 Sering terjaga - ya

8. Daftar Penunjang
a. Pemeriksaan diagnostic
Jenis
No Tanggal Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
1. 12 Januari - 2009 Haematokrit 31.3 37.43 %
Thrombosit 209.000 200.000-500.000/mm3
Lekosit 20.500 5.00-10.000/ mm3
Haemaglobin 12,8 12.169 %

b. Program terapi
No Hari Tanggal Nama Obat Dosis Yang

6
 Diberikan
1. Senin 12 Januari 2009 Novalgin 3 X 1 amp
Terfacef 2 X 1 amp
Antrain 3 X 1 amp
Acrov 2 X 1 amp
Infuse D5 30 tetes / menit

3.2 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah
.
1. DS: Pasien mengeluh nyeri Iritasi Gangguan rasa
epigastrium mukasa nyaman nyeri
DO - Wajah
lambung
: pasien terlihat meringis
menahan sakitnya
- TD :
72 x / menit
- S:
34.6 0C
2. DS: Pasien mengatakan mulai dari Peningkatan Gangguan
pertama kali datang tidak nafsu asam pemenuhan nutrisi
makan lambung kurang dari
kebutuhan tubuh
DO - Keada
: an umum pasien masih
lemah, bibir kering, dan
pecah-pecah
- Porsi
makan tidak habis
- Tampa

7
 k mual-mual

3.3 Diagonasa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa lambung
2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan peningkatan asam lambung.

8
3.4 Percernaan
Perencanaan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan
Intervensi Implementasi Evaluasi
1. Gangguan rasa nyaman nyeri Hilangnya rasa   M S: Pasien menyatakan nyeri
berhubungan dengan intasi pada mukosa nyeri dengan  engkaji frekuensi nyeri O: berkurang
lambung . criteria : dengan posisi semi  M Wajah tampak sedikit tenang
DS: Pasien mengeluh nyeri  fowler enganjurkan istirahat dengan TD : 110/70 MmHg
DO: epigastrium   posisi semi fowler N : 72 x / menit
Wajah klien terlihat meringis meringis menghindari  M A: S : 34.6 0C
menahan sakitnya menahan sakit makanan yang enganjurkan pasien untuk P: Masalah sebagian teratasi
TO : 110/10 mmHg lagi dapat menghindari makanan yang Lanjutkan intervensi
N : 72 x/ menit meningkatkan dapat meningkatkan kerja asam
S : 34.6 0C kerja asam lambung
lambung  M
 emberikan kompres hangat
hangat pada bagian bagian abdomen
abdomen

2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi Nutrisi terpenuhi   M S: Pasien mengatakan bahwa

kurang dari kebutuhan tubuh Sehubungan dengan criteria : sedikit demi sedikit enganjurkan makan sedikit demi nafsu makan mulai bertambah
dengan peningkatan asam lambung.  tapi sering sedikit O: Klien tampak tidak lemas lagi
DS: Pasien mengatakan mulai dari    M terbukti makannya habis 1
pertama kali datang tidak nafsu segar pasien enyajikan kebutuhan nutrisi A: porsi
DO: makan   M P: Masalah teratasi
 bervariasi enyajikan makanan yang dipertahankan
lemah, bibir kering dan  bervariasi
pecah-pecah masih hangat  M
  enyajikan makanan yang masih
 kesukaan pasien hangat
3.5 Catatan Perkembangan
No Diagnosa
Tanggal Tindakan Evaluasi Paraf
. Keperawatan
1. Gangguan rasa 12-1-2009  Menganjurkan
S Pasien
nyaman nyeri pasien napas : mengatakan
berhubungan dalam-dalam nyeri
dengan iritasi  Memberikan
berkurang
pada mukosa buli-buli Wajah tampak
langbung. hangat pada O: tenang
daerah yang TD : 110/70
nyeri / sakit MmHg
 Memberikan
N : 72 x/menit
posisi yang S : 34,6 0C
nyaman Masalah
A: teratasi
Pertahankan
P: