TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Anamnesis
a. Identitas Klien
Nama : Nn I
Tanggal Lahir : 11 November 2001
Alamat : Samarang
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal masuk : 25 juli 2019
Tangga pengkajian : 26 juli 2019
Ruang perawatan : Marjan bawah ruangan kelas III
Diagnosa : Appendikitis
No.Rekam Medis : 01186528
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.A
Alamat : Samarang
Jenis kelamin : Laki – laki
Hubungan dengan keluarga : Ayah kandung
B. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari yang lalu
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat pengkajian klien mengetakan nyeri perut kanan bawah
c. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan , sebelumya klien tidak pernah mengalami penyakit seperti
yang dialami seperti saat ini
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
keluarga klien mengatakan , keluarga yang tidak ada pernah menderita penyakit
seperti klien dan tidak ada penyakit keturunan atau penyakit menular.

1
C. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
kesadaran : compos mentis
penampian : Nampak lemas
Tanda – tanda vital : T : 110 / 70
P : 88
R : 22
S : 36.5

GCS :G :4

V :5

M :6

D. Head To Toe
1. Kulit dan kuku
a. Inspeksi
Warna kulit : Sawo matang
Lesi : Tidak ada lesi
Warna kuku : Merah mudah
Kebersihan kuku : Baik
Sianosis : Tidak ada sianosis
b. Palpasi
Suhu : Hangat
Turgor : Baik
Edema : Tidak ada edema
2. Kepala
a. Inspeksi
Kesimetrisan : Simetris
Rambut : Rambut warna hitam dan tidak bercabang
Kulit kepala : Bersih
b. Palpasi
Kulit kepala : Tidak ada nyeri tekan
3. Mata ;
a. Inspeksi

2
 Bola Mata : Bulat
Kelopak mata : Baik
Konjungtiva : Pucat
Skelera mata : Putih
pupil : Mengecil saat di beri rangsangan cahaya
b. Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
4. Telinga
Bentuk : Simetris antara kiri dan kanan
Daun telinga : Normal , tidak ada benjolan
Kebersihan : Bersih
5. Hidung
Kartilago : Normal tidak ada benjolan
Kebersihan : Bersih
6. Mulut
Bibir : Kering
Lidah : Sedikit putih
Mukosa : Baik
7. Leher
a. Inspeksi
Bentuk leher : Simetris
Warna kulit : Merata
Bengkak : Tidak ada pembengkakan
Tumor : Tidak ada tumor
Kelenjar : Tidak ada kelenjar thyroid
b. Palpasi
Kelenjar Thyroid : Tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan
8. Dada
a. Inspeksi
Bentuk : Simetris
Bengkak : Tidak ada pembengkakan
b. Palpasi : Tidak ada benjolan maupun nyeri tekan
c. Auskultasi
Paru – paru : Vesikuler

3
 bunyi : Normal
Jantung : Normal pernapasan teratur

9. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk : Simetris
Benjolan : Tidak ada benjolan
b. Palpasi
Nyeri tekan : Nyeri tekan pada abdomen sebelah kanan
bawah
c. Perkusi : Normal tidak ada gangguan
d. Auskultasi : Tidak terdengar bunyi bising usus
10. Ekstrmitas
Atas : Simetris , tidak ada edema , bisa digerakan ke
segala arah
Bawah : Simetris , tidak ada edema , bisa digerakan ke
seagla arah
E. Pola kebutuhan

No Jenis kebutuhan Sebelum sakit Saat sakit

1 Pola nutrisi
a. Makan
Jenis Nasi dan makanan Bubur
Makanan berkuah 3x 1 / hari
Frekuensi 2x 1 / hari ½ porsi
Porsi 1 porsi Di bantu
Cara Mandiri
b. Minum
Jenis Air putih Air putih
Minuman
Frekuensi 1 liter / hari 1200 ml / hari
Cara Mandiri Dibantu
2 Pola eliminasi
a. BAB

4
 Frekuensi 1 x / hari 6 hari sekali
Konsistensi Padat Keras
Warna Khas feses Khas feses
Cara Mandiri Mandiri

b. BAK
Frekusensi 6x / hari 8 x / hari
Warna Khas urine Khas urine
Cara Mandiri Mandiri

3 Pola isitirahat tidur

Tidur siang 2- 3 jam / hari 1-3 jam / hari
6 – 7 jam / hari
Tidur malam 4-6 jam / hari
Nyenyak
Kualitas Sering terbangun

4 Personal hygiene
Mandi 2x / hari 1x/ hari
Menggosok gigi 2x / hari 1x/hari
Ganti pakaian 2x / hari 1x / hari
Cara Mandiri Mandiri

F. Data psikologis , sosial dan spritual

a. Data psikologis
klien mengatakan yakin penyakitnya akan sembuh , klien tampak tenang
b. Data sosial
Klien dapat berinteraksi dengan baik , dengan perawat ,dokter maupun pasien lain
dsn dapat berinteraksi dengan keluarganya
c. Data spiritual
Klien adalag seorang muslim , klien selalu berdoa untuk kesembuhannya
d. Data Penunjang
Tabel pemeriksaan

Nama test Hasil Unit Nilai normal

1. HEMATOLOGI

5
 Darag rutin
Hemoglobin 11,5 9/dl 12,0 – 16.0
Hematorik 37 9/dl 35 – 47
Leukosit 10.000 /mm3 3.800 – 10.600
Trombosit 29700 Juta / mm3 3,6 – 5,6

2. KIMIA KLINIK
AST ( SGOT ) 51 4/L 5/d
ALT ( SGPT ) 37 4/L 5/d
Ureum 20,5 Mg /dl 15 – 30
Kreatinin 0,55 Mg/dl 0,5 – 1,3

G. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : klien mengatakan Apendisistis Gangguan rasa
nyeri pada bagian nyaman nyeri
abdomen terutama
bagian kanan bawah Inflamansi
Do : Klien tampak
meringis menahan sakit
Edema

Infeksi

Nyeri

6
 2 Ds : klien mengatakan Apendiks mengalami Kurang
perubahan pengetahuan
belum pernah operasi
apendik sebelumnya ,
Apendektomi
klien juga mengatakan
tidak mengetahui
Insisi pmbedahan
tentang proses penyakit
dan pengobatannya
Efek anastasi pada alat
Do : nyeri tekan pada
pencernaan
abdomen dan bisi usus
tidak terdengar
Kurang terpapar informasi dan
tidak mengenal sumber
informasi

Kurang pengetahuan

3 Ds : klien mengatak Efek anastasi pada alat Konstisipasi

susah BAB pencernaan
Do : klien tampak
terbaring lemas
Penurunan motilitas

Konstisipasi

Diagnosa keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri

Ds : klien mengatakan nyeri pada bagian abdomen terutama bagian kanan bawah
Do : Klien tampak meringis menahan sakit
2. Gangguan kurang pengetahaun
Ds : klien mengatakan belum pernah operasi apendik sebelumnya , klien juga
mengatakan tidak mengetahui tentang proses penyakit dan pengobatannya
Do : nyeri tekan pada abdomen dan bisi usus tidak terdengar
3. Gangguan konstisipasi
Ds : klien mengatak susah BAB
Do : klien tampak terbaring lemas

7
 BAB IV

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis membahasa secara rinci mengenai kesenjangan antara teori
askep dengan kasus nyata yang dialami olen Nn . I saat di rawat oleh penulis melalui
pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian , diagnosa keperawatan ,
perencanaan , dan pelaksanaan.

Pengkajian yang di lakukan penulis terhadap klien Nn. I dimulai dengan

pengumpulan data subjektif meliputi identitas lengkap klien dimana data yang diperoleh
yakni nama Nn I , Jenis kelamin perempuan , agama islam dan alamat samarang , data
objektif keadaan umum klien baik , terdapat luka operasi di bagian perut kanan bawah
dengan Tekanan darah 110 / 70 , Nadi 88x /menit , Respirasi 22x / menit dan Suhu 36,5 .

Kemudian penulis mulai mengkaji keluhan utama klien dimana klien mengeluh
nyeri perut kanan bawah , panas , mual muntah. Keluarga klien mampu menceritakan
kronologis yang terjadi atau yang dirasakan klien sehingga menyebabkan keadaannya saat ini
, keluarga klien pun dapat menjawab dengan baik yang ditanyakan oleh penulis baik secara
verbal maupun non verbal mengenai riwayat kesehatan , pola fungsi kesehatan.

Diagnosa keperawatan teoritis muncul pada klien dengan apendisitis adalah

gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan obstruksi dan peradangan
apendiks.Diagnosa keperawatan digunakan dalam proses pemecahan masalah dengan
menentukan etiologi masalah , maka akan ada faktor yang menjadi kendala / penyebab.
Perencanaan pada Nn . I disesuaikan dengan diagnosa yang ditegakan berdasarkan
data yang telah diperoleh langsung dari klien.

Pemeriksaan penunjang yang di lakukan adalah labolatorium terdiri dari

pemeriksaan darah lengkap , pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah leukosit
antara 10.000 – 18.000 / mm3. Pemeriksaan radiologi terdiri dari pemeriksaan ulrasonografi (
USG ) pada pemeriksaan USG ditemukan memanjang pada tempat yang terdiri dari inflamasi
pada appendiks.