ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEMAPTOE, TB PARU DAN
BRONCHOPNEUMONI DI RUANG BOUGENVILLE 2
RSUD KABUPATEN CIAMIS

Disusun untuk Kenaikan Golongan dan Jabatan

Oleh :

NINA MULYATI., S.KEP., NERS

NIP :19820515 200701 2 005

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN CIAMIS
TAHUN 2020
1. PENGKAJIAN

a. Identitas Klien

Nama : TN.k

Umur : 58 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam

No Medrek : 4786XXX

Tanggal masuk : 21 September 2020

Tanggal pengkajian : 21 September 2020

Diagnosa medis : Hemaptoe + TB Paru

Alamat : Sindangrasa Rt 3 Rw 4 Ciamis

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.U

Umur : 55 tahun

Alamat : Sindangrasa Rt 3 Rw 4 Ciamis

Hubungan dengan klien : Istri

2|Askep Individu
c. Riwayat Penyakit

1) Keluhan Utama

Saat datang ke IGD klien mengeluh batuk darah

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang ke IGD RSUD Ciamis tanggal 21 September 2020 jam

10.30 dengan keluhan batuk darah sebanyak 2 gelas, sesak sudah 2

hari. Kemudian dipindahkan ke ruang bougenville 2 pada tanggal 1

September 2020 jam 10.00. Pada saat pengkajian tanggal 21

September 2020 jam 10.00 klien mengeluh batuk darah, sesak. Sesak

memberat jika beraktivitas dan berkurang jika duduk semi fowler.

Klien pertama batuk darah pukul 08.00 sebanyak 2 gelas. Dan terakhir

batuk darah pukul 10.00 sebanyak ½ gelas. Selain itu klien mengeluh

lemas.

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Klien memiliki riwayat penyakit TB paru sebelumnya.

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Klien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga seperti asma, diabetes,

dll.

3|Askep Individu
d. Genogram

Tn.
S

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

Tn. = Tn.S klien yang dikaji

S

= Laki laki meninggal

= Perempuan meninggal

e. Data Psikologis

1) Status Emosional

Status emosional klien baik dapat mengendalikan emosinya. Saat

dilakukan pengkajian klien tampak tenang.

4|Askep Individu
 2) Konsep Diri

Klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya walaupun

sekarang sedang sakit. Klien mengatakan bahwa anggota tubuhnya

merupakan pemberian dari Alloh SWT yang patut disyukuri.

3) Ideal Diri

Harapan klien terhadap penyakitnya klien ingin cepat sembuh dan

cepat pulang ingin melakukan aktivitas seperti biasanya. Karena klien

bekerja sebagai buruh untuk menghidupi anak istrinya.

4) Cara Berkomunikasi

Klien dapat berkomunikasi dengan baik secara verbal.

f. Data Sosial

Hubungan klien dengan perawat, keluarga, dan lingkungan sekitarnya

baik. Klien kooperatif dalam dalam proses keperawatan dan pengobatan

penyakitnya.

g. Data Spiritual

Klien percaya terhadap adanya sehat-sakit, klien percaya bahwa

penyakitnya itu kan sembuh. Walaupun sedang sakit klien dapat

menjalankan sholat 5 waktu.

h. Activity Daily Living

No Kebutuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit

1. Nutrisi
a. BB/TB 49 kg / 160 cm 49 kg / 160 cm
b. Diet Nasi N.TKTP
c. Kemampuan
 Mengunyah Baik Baik
 Menelan Baik Baik
 Bantuan total/sebagian Tanpa bantuan Bantuan sebagian
d. Frekuensi makan 2-3 kali 3 kali

5|Askep Individu
 e. Porsi makan 1 porsi 1 porsi
f. Makanan yang menimbulkan alergi Tidak ada Tidak ada
g. Makanan yang disukai Semua suka Semua suka
2. Cairan
a. Intake
 Oral
 Jenis Air putih Air putih
 Jumlah ±8 gelas ±8 gelas
 Bantuan total/sebagian Tanpa bantuan Bantuan sebagian

3. Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1x 1x
 Konsistensi Lembek Lembek
 Warna Kuning Kuning
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Bantuan total/sebagin Tanpa bantuan Tanpa bantuan
b. BAK
 Frekuensi ±4 kali/hari ±4 kali/hari
 Konsistensi Cair Cair
 Warna Kuning Kuning
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Bantuan total/sebagin Tanpa bantuan Bantuan sebagian

4. Istirahat tidur
a. Lama tidur 7 jam 6 jam
b. Kesulitan memulai tidur Tidak Tidak
c. Gangguan tidur Tidak Tidak
d. Kebiasaan sebelum tidur Tidak Tidak
5. Personal hygiene
a. Mandi 2x 1x
b. Gosok gigi 2x 1x
c. Cuci rambut 3x seminggu Belum
d. Gunting kuku 1x seminggu Belum
e. Ganti pakaian 2x 2x
6. Aktivitas
a. Mobilisasi fisik Baik Baik
b. Olah raga Tidak Tidak
c. Rekreasi Kadang-kadang Tidak

6|Askep Individu
i. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum : lemah

2) Tanda vital

 T : 160/90 mmHg

 P : 73 x/menit

 R : 28 x/menit

 S : 360C

 SPO2 : 95%

3) Kesadaran

 Kuantitatif : compos mentis

 Kualitatif :E=4 V=5 M= 6

4) Berat badan : 49 kg

5) Tinggi badan : 160 cm

6) Sistem Pernafasan :

a) Inspeksi :

 Hidung : ada pernafasan cuping hidung, tidak ada lesi, tidak ada

perdarahan dari hidung, tidak ada sekret, septum tampak simetris,

tampak menggunakan otot bantu pernafasan

 Trachea : bentuk trachea normal, tidak ada deviasi

 Dada : bentuk dada kanan simetris kiri dan kanan, RR 28 x/menit

b) Auskultasi : terdapat ronchi

7|Askep Individu
 c) Palpasi

 Hidung : tidak ada nyeri tekan atau nyeri lepas, tidak teraba massa,

tidak ada nyeri tekan pada area sinus maksilaris dan sinus frontalis

 Dada : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, taktil

fremitus sama kiri dan kanan, tidak ada yang tertinggal atau

menurun

d) Perkusi

Bunyi paru : dulness diatas jantung, sonor diatas jaringan paru

Batas paru : intercosta ke 4

7) Sistem Kardiovaskuler

a) Inspeksi : tidak ada cyanosis, tidak ada clubing finger, tidak ada

oedema

b) Palpasi : nadi 73x/menit, irama reguler

c) Perkusi : batas jantung intercosta 5-6, tidak ada pembesaran jantung,

bunyi dullnes pada jantung

d) Auskultasi : suara jantung S1-S2 normal lub dup, tidak ada suara

tambahan.

8) Sistem Persyarfan

Kesadaran : compos mentis

Fungsi memori : baik, tidak ada disorientasi

Kemampuan bahasa: baik

a) Nervus I Olfaktorius (Penciuman)

8|Askep Individu
 Fungsi penciuman klien baik masih dapat membedakan bau kayu putih dan

kopi.

b) Nervus II Optikus (Penglihatan)

Fungsi penglihatan klien baik, klien membaca tanpa menggunakan alat

bantu

c) Nervus III Okulomotorius

 Pupil : isokor, reflek pupil mengecil saat diberi rangsang cahaya

 Gerakan bola mata : klien dapat menggerakan bola mata ke segala

arah

 Kelopak mata : klien dapat menutup dan membuka kelopak mata

dengan spontan, tidak ada massa pada kelopak mata

d) Nervus IV Troklearis

Strabismus tidak terjadi

e) Nervus V Trigeminus

Klien dapat membuka dan menutup mulut dengan spontan, batuk diserti

darah dari mulut, dapat mengunyah makanan dengan baik, pergerakan otot

masaster dan temporalis saat mengunyah simetris, tidak ada deviasi

rahang. Reflek kornea baik klien dapat mengedip saat diberi rangsang.

f) Nervus VI Abdusen

Tidak ada strabismus, gerakan bola mata dapat bergerak ke segala arah,

reflek pupil terhadap cahaya miosis.

9|Askep Individu
 g) Nervus VII Fasialis

Bentuk muka simetris, dapat mengerutkan dahi, dapat mengangkat alis,

fungsi pengecapan baik

h) Nervus VIII Auditorius

Fungsi pendengaran klien baik.

i) Nervus IX dan X Glasofaringeus dan Vagus

Fungsi menelan baik, tidak ada disfagia, suara klien normal

j) Nervus XI Aksesori Spinal

Klien dapat menggerakan kepala dan bahu. Klien dapat memberi tahanan

pada bahu

k) Nervus XII Hipoglosus

Lidah simetris, tidak ada stomatitis, tidak ada atrofi, lidah dapat digerakan

9) Sistem Pencernaan

a) Inspeksi : tidak ada acites

b) Auskultasi : bisisng usus 6x/menit

c) Perkusi : tympani pada lambung

d) Palpasi : tidak ada nyeri tekan ataupun nyeri lepas

10) Sistem Integumen

Warna kulit sawo matang, turgor kulit lembab, CRT <2 detik,

konjungtiva anemis, tidak ada luka, tidak ada cyanosis, selaput mokosa

lembab

10 | A s k e p I n d i v i d u
 11) Sistem Endokrin

Rambut terdistribusi normal merata, keringat malam hari, tidak ada

polidipsi, polipagi dan poliuri

12) Sistem Muskuloskeletal

Klien tampak lemah, aktivitas menurun, tidak ada deformitas, tidak ada nyeri

tekan atau nyeri lepas, tidak ada atrofi, tidak ada oedema, mobilitas fisik baik,

kekuatan otot :
5 5

5 5

13) Sistem Genitourinaria

BAK ±5 kali perhari, tidak terpasang kateter, alat genitalia tidak terkaji.

j. Data Penunjang

1) Laboratorium

TANGGAL 21-09-2020

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGY
Hemoglobin 7,5 g/dl P : 12 – 16 ; L: 14 -18
Hematokrit 24,5 % P : 35-45 ; L: 40-50
Leukosit 14,2 10/3 ul 5,0 – 10,0
Trombosit 267 10/3 ul 150 – 450
KIMIA DARAH
Ureum 34 mg/dL 10-50
Kreatinin 1,18 mg/dL P : 0,5 – 0,9 L : 0,5 – 1
Gula darah sewaktu 188 mg/dL 70-200
(rapid)
ELEKTROLIT
Natrium 145 Mmol / L 137 – 147
Kalium 4,0 Mmol / L 3,6 – 5,4
Clorida 103 Mmol / L 94 – 111
Kalsium 10,4 Mg/dL 8,1 – 10,8

Hasil Morfologi Darah Tepi

Kesan : Gambaran Anemia defisiensi besi dengan proses inflamasi akut bakteri

11 | A s k e p I n d i v i d u
 TANGGAL 22-09-2020

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGY
Hemoglobin 6,9 g/dl P : 12 – 16 ; L: 14 -18
Hematokrit 22,7 % P : 35-45 ; L: 40-50
Leukosit 13,4 10/3 ul 5,0 – 10,0
Trombosit 220 10/3 ul 150 – 450

2) Rontgen Thorax

TANGGAL 21-9-2020

Cor tampak besar. Tampak infiltrat diparu kanan dan sedikit di kiri bawah

Kesimpulan : TB paru aktif dan kardiomegali

k. Terapi

Oksigen 3 lpm

Infus NaCl 0,9% 16 tpm

Methylprednison 2 x 1 FL

Nebu combiven / 8 jam

Levofloxacin inf 750 mg 1 x 1

Lasal syr 3 x 1 c

Codein 2 x 10 mg

Amlodipin 5 mg 0-0-1

Kalnex 2 x 500 mg

Concor 1 x 2,5 mg

Pulna 1 x 1

Fluconazol 1 x 960 mg

Rifampicin 450 mg 1 x 1

Omz 1 x 1

12 | A s k e p I n d i v i d u
 2. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS: Basil tuberkulosis droplet nukleat Bersihan jalan nafas

Klien mengeluh batuk darah tidak efektif
sebanyak 2 gelas Air borne infection

DO: Implantasi kuman terjadi pada

Klien batuk disertai darah respiratori bronkial atau alveoli
segar, terdapat ronchi
Tuberkulosis

Batuk

Terjadi robekan ankurisna arteri

pulmonalis pada dinding kavitas

Hemaptoe

Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. DS : Basil tuberkulosis droplet nukleat Pola nafas tidak

Klien mengatakan sesak. efektif
Sesak memberat jika Air borne infection
beraktivitas dan berkurang
jika duduk semi fowler Implantasi kuman terjadi pada
respiratori bronkial atau alveoli
DO:
Terdapat ronchi, RR Tuberkulosis
28x/menit.
Ada pernafasan cuping Iritasi pada paru
hidung, tampak
menggunakan otot bantu Ekspansi paru menurun
pernafasan
Sesak

Pola nafas tidak efektif

3. DS: Basil tuberkulosis droplet nukleat Gangguan perfusi
Klien mengatakan lemas jaringan perifer
Air borne infection
DO:
Klien tampak lemas, Implantasi kuman terjadi pada
konjungtiva anemis, Hb = respiratori bronkial atau alveoli
7,5
Tuberkulosis

Batuk

Terjadi robekan ankurisna arteri

pulmonalis pada dinding kavitas

Hemaptoe

13 | A s k e p I n d i v i d u
 Gangguan perfusi jaringan perifer
3. Diagnosa Keperawatan

1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan implantasi kuman

terjadi pada respiratori bronkial atau alveoli ditandai dengan batuk dan

hemaptoe

2) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi paru menurun

ditandai dengan RR 28x/menit

3) Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan hemaptoe ditandai

dengan Hb = 7,5

14 | A s k e p I n d i v i d u
4. Intervensi

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1 Bersihan jalan nafas NOC: Airway Suction
tidak efektif  Respiratory status: airway patency, 1. Pastikan kebutuhan oral atau tracheal suctioning
berhubungan dengan aspiration control 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
implantasi kuman terjadi  3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
pada respiratori bronkial Kriteria hasil : 4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan
atau alveoli ditandai  Mendemonstrasikan batuk efektif 5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction
dengan batuk dan dan suara nafas yang bersih, tidak nasotracheal
hemaptoe ada sianosis dan dyspneu (mampu 6. Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
mengeluarkan sputum, mampu 7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam setelah kateter
bernafas dengan mudah, tidak ada dikeluarkan dari nasotracheal
pursed lips) 8. Monitor status oksigen pasien
 Menunjukan jalan nafas yang paten 9. Ajarkan keluarga bagaimana menggunakan suction
(klien tidak merasa tercekik, irama 10. Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukan
nafas, frekuensi pernafasan dalam bradikardi, peningkatan SPO2 dll.
rentang normal, tidak ada
suaranafas abnormal) Airway management
 Mampu mengidentifikasikan dan 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu
mencegah faktor yang dapat 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
menghambat jalan nafas 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Kieluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara dengan kasabasah nacl lembab
11. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan
12. Monitor respirasi dan status O2
13. Kolaborasi pemberian terapi
2 Pola nafas tidak efektif NOC : NIC:

15 | A s k e p I n d i v i d u
 berhubungan dengan  Respiratory status: airway patency Airway management
ekspansi paru menurun  Vital sign status 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu
ditandai dengan RR Kriteria hasil : 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
28x/menit  Mendemonstrasikan batuk efektif 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
dan suara nafas yang bersih, tidak 4. Pasang mayo bila perlu
ada sianosis dan dyspnea (mampu 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
mengeluarkan sputum, mampu 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
bernafas dengan mudah, tidak ada 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
pursede lips) 8. Lakukan suction pada mayo
 Menunjukan jalan nafas yang paten 9. Berikan bronkodilator bila perlu
(klien tidak merasa tercekik, irama 10. Berikan pelembab udara dengan kasa basah nacl lembab
nafas, frekuensi pernafasan dalam 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
rentang normal, tidak ada suara 12. Monitor respirasi dan status O2
nafas abnormal)
 Tanda-tanda vital dalam rentang Terapi oksigen
normal (tekanan darah, nadi, 1. Bersihkan mulut, hidung dan sekret trakea
pernafasan) 2. Pertahankan jalan nafas yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksifenasi
Vital sign monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama pernafasan
3 Gangguan perfusi NOC : 1. Kaji faktor penyebab gangguan perfusi jaringan perifer
jaringan perifer HB dalam rentang normal 2. Kaji sirkulasi perifer secara komprehensif nadi perifer, edema, CRT,
berhubungan dengan sianosis
hemaptoe ditandai Kriteria hasil : perfusi jaringan adekuat, 3. Kaji kadar hemoglobin klien

16 | A s k e p I n d i v i d u
dengan Hb = 7,5 nilai hemoglobin dalam batas normal, 4. Anjurkan klien untuk membatasi aktivitas
tidak ada tanda-tanda sianosis, CRT <3 5. Kolaborasi dalam pemeriksaan elektrolit dan darah lengkap
detik, Akral hangat 6. Kolaborasi dalam pemberian program transfusi darah

17 | A s k e p I n d i v i d u
 4. Implementasi
No Diagnosa
1. Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan
implantasi kuman terjadi
pada respiratori bronkial atau
alveoli ditandai dengan batuk
dan hemaptoe
Tanggal Waktu Implementasi Evaluasi
21 September Airway management Jam 14.00
2020 10.00 1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi S : klien mengatakan batuk
Hasil : posisi klien semi fowler darah masih ada
10.05 2. Mengidentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan O : klien tampak lemah, klien
tampak batuk disertai darah
nafas buatan
A : masalah belum teratasi
Hasil : klien tidak memerlukan pemasangan alat jalan P : Lanjutkan intervensi
nafas buatan
3. Melakukan fisioterapi dada jika perlu
10.07
Hasil : fisioterapi dada dilakukan Nama & paraf
4. Mengeluarkan sekret dengan batuk
10.10
Hasil : klien batuk disertai darah ± 2 gelas, darah merah
segar
10.15 5. Mengauskultasi suara nafas, mencatat adanya suara Nina Mulyati., S.Kep., Ners
tambahan
10.17 Hasil : terdapat ronchi dan heezing
6. Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan
10.20 Hasil : cairan intravena NaCl 0,9% 16 tpm
7. Memonitor respirasi dan status O2
10.20 Hasil : RR 28 x/menit dan O2 diberikan 2-3 lpm per
nasal kanul
8. Menganjurkan klien untuk tidak minum air hangat
Hasil : klien minum air dingin
10.25 9. Berkolaborasi dalam pemberian terapi
Hasil : Methylprednison 2 x 1 FL
Nebu combiven / 8 jam, Levofloxacin inf 750 mg 1 x 1
Lasal syr 3 x 1 c, Codein 2 x 10 mg, Kalnex 2 x 500 mg
18 | A s k e p I n d i v i d u
2. Pola nafas tidak efektif 21 September S : klien mengatakan sesak
berhubungan dengan 2020 Airway management berkurang
ekspansi paru menurun 10.00 1. Mengauskultasi suara nafas, mencatat adanya suara O : K/U lemah, klien tampak
ditandai dengan RR tambahan tenang, RR 28x/menit,
28x/menit 10.05 Hasil : suara paru tambahan masih ada wheezing dan whezzing dan ronchi masih
terdengar
roncji
10.07 A : masalah belum teratasi
2. Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan P : lanjutkan intervensi
keseimbangan
Hasil : cairan intravena NaCl 0,9% 16 tpm
3. Memonitor respirasi dan status O2 Nama & paraf
Hasil : RR 28 x/menit dihentikan
10.10

Vital sign monitoring

3. Gangguan perfusi jaringan
perifer berhubungan dengan
hemaptoe ditandai dengan Hb
= 7,5
1. Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR Nina Mulyati., S.Kep., Ners
Hasil :
 T: 160/90 mmHg
 P: 73 x/menit
 R: 28 x/menit
10.15  S: 360C
 SPO2 : 95%
10.17 2. Mencatat adanya fluktuasi tekanan darah
Hasil : tekanan darah dalam batas normal
3. Memonitor frekuensi dan irama pernafasan
Hasil : pernafasan normal dengan frekuensi 28 x/menit
E : masalah belum teratasi
R : Lanjutkan intervensi
21 September 10.18 1. Mengkaji faktor penyebab gangguan perfusi jaringan Jam 14.00
2020 perifer S: klien mengatakan lemas
Hasil : faktor penyebabnya adalah hemaptoe dengan O : klien tampak lemah, Hb 7,5,
10.18 pengeluaran darah banyak konjungtiva anemis,
2. Mengkaji sirkulasi perifer secara komprehensif nadi transfusi PRC masuk jam
perifer, edema, CRT, sianosis 13.00

19 | A s k e p I n d i v i d u
12.25 Hasil : nadi 73x/menit, CRT <2 detik, tidak ada sianosis A: masalah belum teratasi
3. Mengkaji kadar hemoglobin klien P: lanjutkan intervensi
10.05 Hasil : Hb 7,5
4. Menganjurkan klien untuk membatasi aktivitas Nama & paraf
12.25 Hasil : klien bedrest
5. Berkolaborasi dalam pemeriksaan elektrolit dan darah
lengkap
13.00 Hasil : hasil elektrolit dalam batas normal, terdapat Nina Mulyati., S.Kep., Ners
penurunan Hb 7,5
6. Berkolaborasi dalam pemberian program transfusi darah
Hasil : transfusi darah PRC diberikan 250 cc golongan
darah A

20 | A s k e p I n d i v i d u
 3. Catatan Perkembangan

No Diagnosa Tanggal Waktu Perkembangan Nama & Paraf

1. Ketidakefektifan 22 September 09.00 - 14.00 S : klien mengatakan batuk darah masih ada sedikit
pola nafas 2020 O : klien tampak lemah, klien tampak batuk disertai darah ± 2
berhubungan dengan sendok
penyempitan jalan A : masalah belum teratasi Nina Mulyati., S.Kep.,
nafas ditandai P : Lanjutkan intervensi Ners
dengan RR
28x/menit I:
Airway management
1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Hasil : posisi klien semi fowler
2. Melakukan fisioterapi dada jika perlu
Hasil : fisioterapi dada dilakukan
3. Mengeluarkan sekret dengan batuk
Hasil : klien batuk disertai darah ± 2 sendok, darah merah
segar
4. Mengauskultasi suara nafas, mencatat adanya suara
tambahan
Hasil : terdapat ronchi dan wheezing
5. Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan
Hasil : cairan intravena NaCl 0,9% 16 tpm
6. Memonitor respirasi dan status O2
Hasil : RR 22 x/menit dan O2 diberikan 2-3 lpm per
nasal kanul
7. Menganjurkan klien untuk tidak minum air hangat
Hasil : klien minum air dingin
8. Berkolaborasi dalam pemberian terapi
Hasil : Methylprednison 2 x 1 FL

21 | A s k e p I n d i v i d u
 Nebu combiven / 8 jam, Levofloxacin inf 750 mg 1 x 1
Lasal syr 3 x 1 c, Codein 2 x 10 mg, Kalnex 2 x 500 mg
E : masalah belum teratasi
R : Lanjutkan intervensi

2. Pola nafas tidak 22 September 09.00 – 14.00 S : klien mengatakan sesak berkurang
efektif berhubungan 2020 O : K/U lemah, klien tampak tenang, RR 22x/menit, whezzing
dengan ekspansi dan ronchi masih terdengar
paru menurun A : masalah belum teratasi Nina Mulyati., S.Kep.,
ditandai dengan RR P : lanjutkan intervensi Ners
28x/menit I:
Airway management
1. Mengauskultasi suara nafas, mencatat adanya suara
tambahan
Hasil : suara paru tambahan masih ada wheezing dan
roncji
2. Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan
Hasil : cairan intravena NaCl 0,9% 16 tpm
3. Memonitor respirasi dan status O2
Hasil : RR 22 x/menit dihentikan

Vital sign monitoring

4. Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR
Hasil :
 T: 140/90 mmHg
 P: 79 x/menit
 R: 22 x/menit
 S: 360C
 SPO2 : 95%
5. Mencatat adanya fluktuasi tekanan darah
Hasil : tekanan darah dalam batas normal

22 | A s k e p I n d i v i d u
 6. Memonitor frekuensi dan irama pernafasan
Hasil : pernafasan normal dengan frekuensi 22 x/menit
E : masalah belum teratasi
R : Lanjutkan intervensi
3. Gangguan perfusi 22 September 09.00 – 14.00 S: klien mengatakan lemas
jaringan perifer 2020 O : klien tampak lemah, Hb 7,5, konjungtiva anemis transfusi
berhubungan dengan PRC masuk 1 labu
hemaptoe ditandai A: masalah belum teratasi Nina Mulyati., S.Kep.,
dengan Hb = 7,5 P: lanjutkan intervensi Ners
I:
1. Mengkaji faktor penyebab gangguan perfusi jaringan
perifer
Hasil : faktor penyebabnya adalah hemaptoe dengan
pengeluaran darah banyak
2. Mengkaji sirkulasi perifer secara komprehensif nadi
perifer, edema, CRT, sianosis
Hasil : nadi 79x/menit, CRT <2 detik, tidak ada sianosis
3. Mengkaji kadar hemoglobin klien
Hasil : Hb 7,5
4. Menganjurkan klien untuk membatasi aktivitas
Hasil : klien bedrest
5. Berkolaborasi dalam pemeriksaan elektrolit dan darah
lengkap
Hasil : setelah darah masuk 2 labu dokter menganjurkan
untuk periksa DL
6. Berkolaborasi dalam pemberian program transfusi darah
Hasil : transfusi darah PRC labu ke2 diberikan 250 cc
golongan darah A
E : konjungtiva anemis
Masalah belum teratasi
R : lanjutkan intervensi

23 | A s k e p I n d i v i d u
4. Catatan Perkembangan

No Diagnosa Tanggal Waktu Perkembangan Nama & Paraf

1. Ketidakefektifan 22 September 09.00 - 14.00 S : klien mengatakan batuk darah tidak ada
pola nafas 2020 O : klien tampak lemah, klien tampak batuk namun tidak
berhubungan dengan disertai darah
penyempitan jalan A : masalah belum teratasi Nina Mulyati., S.Kep.,
nafas ditandai P : lanjutkan intervensi Ners
dengan RR
28x/menit I:
Airway management
1. Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan
Hasil : cairan intravena NaCl 0,9% 16 tpm
2. Memonitor respirasi dan status O2
Hasil : RR 20 x/menit dan O2 distop
3. Menganjurkan klien untuk tidak minum air hangat
Hasil : klien minum air dingin
4. Berkolaborasi dalam pemberian terapi
Hasil : Methylprednison 2 x 1 FL
Nebu combiven / 8 jam, Levofloxacin inf 750 mg 1 x 1
Lasal syr 3 x 1 c, Codein 2 x 10 mg, Kalnex 2 x 500 mg
E : batuk darah tidak ada, sesak tidak ada.
Masalah teratasi
R : Hentikan intervensi

2. Pola nafas tidak 22 September 09.00 – 14.00 S : klien mengatakan sesak berkurang
efektif berhubungan 2020 O : K/U lemah, klien tampak tenang, RR 20x/menit, whezzing
dengan ekspansi dan ronchi masih terdengar
paru menurun A : masalah belum teratasi Nina Mulyati., S.Kep.,
ditandai dengan RR P : lanjutkan intervensi Ners
28x/menit I:

24 | A s k e p I n d i v i d u
 Airway management
1. Mengauskultasi suara nafas, mencatat adanya suara
tambahan
Hasil : suara paru tambahan masih ada wheezing dan
ronchi
2. Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan
Hasil : cairan intravena NaCl 0,9% 16 tpm
3. Memonitor respirasi dan status O2
Hasil : RR 20 x/menit dihentikan

Vital sign monitoring

1. Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR
Hasil :
 T: 140/90 mmHg
 P: 73 x/menit
 R: 20 x/menit
 S: 360C
 SPO2 : 95%
2. Mencatat adanya fluktuasi tekanan darah
Hasil : tekanan darah dalam batas normal
3. Memonitor frekuensi dan irama pernafasan
Hasil : pernafasan normal dengan frekuensi 20 x/menit
E : sesak tidak ada
masalah teratasi
R : Hentikan intervensi
3. Gangguan perfusi 22 September 09.00 – 14.00 S: klien mengatakan lemas
jaringan perifer 2020 O : klien tampak lemah, konjungtiva tidak anemis, transfusi
berhubungan dengan PRC masuk 2 labu
hemaptoe ditandai A: masalah belum teratasi Nina Mulyati., S.Kep.,
dengan Hb = 7,5 P: lanjutkan intervensi Ners
I:

25 | A s k e p I n d i v i d u
1. Mengkaji sirkulasi perifer secara komprehensif nadi
perifer, edema, CRT, sianosis
Hasil : nadi 73x/menit, CRT <2 detik, tidak ada sianosis
2. Mengkaji kadar hemoglobin klien
Hasil : Hb 9
3. Menganjurkan klien untuk membatasi aktivitas
Hasil : klien bedrest
4. Berkolaborasi dalam pemeriksaan elektrolit dan darah
lengkap
Hasil : periksa DL dilakukan, Hb 9

E : konjungtiva an anemis, Hb 9
Masalah teratasi
R : hentikan intervensi

26 | A s k e p I n d i v i d u