Pengkajian

A. Identitas
1. Nama : Tn M
2. Umur : 65 Tahun
3. Jenis kelamin : laki laki
4. Status perkawinan : menikah
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : Buruh
7. Agama : Islam
8. No Medrek : 17078440
9. Tanggal masuk : 30 September 2022
10. Tanggal pengkajian : 04 Oktober 2022
11. Diagnose medis : Akut CKD
12. Alamat : Sukagalih RT 06/12 kec cipedes
B. Identitas penanggung jawab
1. Nama : Ny. N
2. Umur : 35 Tahun
3. Jenis kelamin : P
4. Pendidikan : SMP
5. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
6. Hubungan dengan klien : istri
7. Alamat : Sukagalih rt 16 /12 kec cipedes

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Pasien datang ke rumah sakit jam 10.00 WIB dengan keluhan nyeri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan masuk rumah sakit tanggal 30 September 2022 dengan keluhan
nyeri pada bokong
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit dahulu
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengtakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan
pasien.

D. Riwayat Activity Daily Living (ADL)

No Kebutuhan Sebelum sakit Sesudah sakit
1 Nutrisi
 a. BB/TB 62 kg/160 cm 60 kg/160 cm
b. Diet Nasi Bubur
c. Kemampuan
 Mengunyah Mampu Mampu
 Menelan Mampu Mampu
 Bantuan tidak di bantu mandiri
total/Sebagian
d. Frekuensi makan 3x1 porsi 2x1 porsi
e. Porsi makan 1 porsi 1 porsi
f. Makan yang menimbulkan Tidak ada Tidak ada
alergi
2 Tidak ada Tidak ada
g. Makanan yang disukai

Cairan
a. Intake
 Oral
 Jenis Air putih Air putih
 Jumlah 8 gelas/hari 1 gelas/ hari
cc/hari - mandiri
 Bantuan
total/Sebagi
an
 Intravena - Rl 20 tpm
 Jenis - 100cc
3  Jumlah
cc/hari Urine Urine
b. Output - 300 cc
 Jenis
 Jumlah cc/hari
2x sehari <2x sehari
Eliminasi
Padat Padat
a. BAB
Kuning kecoklata kuning
 Frekuensi - -
 Konsistensi Mandiri Mandiri
 Warna
 Keluhan
 Bantuan/Sebagian <4x/ hari 5x1/ hari
4 b. BAK Cair Cair
 Frekuensi Kuning bening Kuning coklat
 Konsistensi - -
 Warna - -
 Keluhan
8 jam 5 jam
5  Bantuan/Sebagian
- ada
Istirahat tidur - -
a. Lama tidur - -
 b. Keluhan memulai tidur
c. Gangguan tidur
d. Kebiasaan sebelum tidur
2x/hari 1x/hari
Personal hygiene Mandiri Dibantu
a. Mandi - -
 Frekuensi 2x /hari 1x/ selama sakit
6 2 hari/ sekali -
 Bantuan
total/Sebagian 1x seminggu belum pernah
 Kebiasaan mandi 2x sehari 1x sehari
b. Gosok gigi
c. Cuci rambut
Mandiri Mandiri
d. Gunting kuku
- -
e. Ganti pakaian
- -
Aktivitas
a. Mobilitas fisik
b. Olah raga
c. Rekreasi

E. Data psikologis
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dari penyakitnya dan Kembali sehat seperti
semula
F. Data social
Cara berhubungan pasien dengan orang sekitar, seperti perawat, keluarga dan dokter
kooperatif dan baik
G. Data spiritual
Pasien menerima penyakit yang dialaminya sekarang, bisa melaksanakan sholat 5 waktu,
dan yakin akan sembuh dan selama sakit belum pernah karena keterbatasan
H. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum pasien
Composmentis
2. Tanda umum pasien
a. Temperature (suhu) : 36
b. Pulse (nadi) : 93x/menit
c. Repiratory (napas) : 26x/menit
d. Tekanan darah :161/85 mmHg
e. Tinggi badan : 160 cm
f. Berat badan : 60 cm
3. Kesadaran
a. Kualitatif : composmentis
b. Kuantitatif : 14
4. System pernapasan
 Inspeksi : bentuk simetris, kembang kempis
  Palpasi : pergerakan dinding dada simetris, tidak mengalami
clubing finger.

 Perkusi : normal
 Auskultasi : vesikuler tidak ada gangguan sesak
5. System kardiovaskuler
 Inspeksi : tidak ada oedema/ lesi
 Palpasi : nadi reguler
 Auskultasi : tidak ada suara tambaha suara jantung normal
6. System persyarafan
 N. I Olfaktorius : fungsi penciuman pasien baik/normal
 N. II Optikus : fungsi penglihatan pasien baik/normal
 N. III. IV. VI : pergerakan bola mata dan pupil baik
 N. V Trigeminus : pasien dapat menutup dan membuka rahang dan dapat
Menggerakannya
 N. VII Facialis : pasien dapat mengerutkan dahi
 N. VIII vestibula : pendengaran pasien normal
 N. IX. X : pasien mampu berbicara jelas, mampu menelan dan
mengunyah
 N. XI asesorius : pasien mampu menggerakan kepala, menoleh ke kiri dan
ke kanan
 N. XII hipoglosus : pasien mampu menggerakan dan menjulurukan lidahnya
dengan baik
7. System pencernaan
 Inspeksi :-
 Palpasi :-
 Perkusi :-
 Auskultasi : bising usus 10-19x/menit
8. System muskulokeletal
Tidak ada kelainan, fungsi baik, reflek otot normal. Kekuatan otot atas dan bawah 5
9. System integument
Rambut pasien bersih warna hitam, kuku bersih, kulit lembab berkeringat ,tidak ada
lesi, turgor kulit baik
10. System endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, pertumbuhan kuku normal, rambut pubis
normal, aksila normal, keadaan genitalia bersih dan normal
I. Data Penunjang
- Laboratorium
Hasil laboratorium (pada tanggal 04 oktober 2022, pukul 06.54)
Jenis Nilai rujukan Satuan Metode
pemeriksaan
Elektrolit
Natrium Na 128 155-145 Mmo1/1 ISE
Kalium K 8,8 3,5-5,5 Mmo1/1 ISE
Calsium Ca 1,02 1,10-1,40 Mmo/1 ISE