ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

DENGAN PNEUMOTORAKS DI RUANG PARU

RSUD ULIN BANJARMASIN

1. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn. B
Umur : 69 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Desa Banyu Hirang, Amuntai
No.Medical Record : 1-41-xx-xx
Tanggal Masuk : 26 Desember 2018
Tanggal Pengkajian : 01 Januari 2018
Diagnosa Medis : Pneumototaks + TB Paru + Pneumonia

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ibun
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Hubungan dengan klien : Saudara (Ipar klien)
Alamat : Sei Musang

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas. Sesak nafas tersebut dirasakan hilang
timbul. Sesak nafas dirasakan ketika klien batuk dan sering terjadi pada
malam hari.
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Pada hari Rabu tanggal 26 Desember 2018 klien mengalami sesak nafas
disertai batuk berdahak. Sehingga klien langsung di rujuk ke Rumah Sakit
Ulin Banjarmasin, klien pun akhirnya di bawa ke Rumah sakit Ulin
Banjarmasin dengan diagnosa Pneumototaks + TB Paru + Pneumonia.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan 11 tahun yang lalu klien pernah pernah dibawa ke
Rumah Sakit Amuntai dengan keluhan penyakit TB Paru, Setelah itu Klien
hanya rawat jalan dan mengkonsumsi obat paru selama 6 Bulan, setelah itu
klien menghentikan mengkonsumsi obat tersebut karena klien merasa
sudah sehat dan membaik. Pada tanggal 17 Desember 2018 Klien
mengalami sesak napas di sertai batuk berdarah kemudian dibawa ke
Rumah Sakit Amuntai, kemudian pada tanggal 23 Desember 2018 Klien
diperbolehkan untuk pulang. Dan pada tanggal 26 Desember 2018 klien
mengalami sesak napas dan batuk sehingga klien dibawa ke RS Ulin
Banjarmasin.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Orang tua klien tidak pernah memiliki penyakit yang serius dan klien tidak
memiliki riwayat penyakit keturunan.

5. Genogram
D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No. Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit

1. Nutrisi
a. BB dan TB BB : 65 Kg BB : 63 Kg
TB : 160 cm TB : 160 cm
b. Diet
c. Kemampuan
 Mengunyah Mandiri Mandiri
 Menelan mandiri Mandiri
d. Frekuensi 3x/hari dengan 3x/hari dengan
porsi 1 piring. porsi tidak tentu .
e. Makanan yang menimbulkan Makanan yang Makanan yang
alergi pedas pedas

f. Makanan yang disuka - -

2. Cairan
a. Intake
 Oral
 Jenis Tablet Tablet

 Jumlah.. cc/hari 1 Tablet 1 Tablet

 Bantuan Mandiri Mandiri

total/sebagian
 Intravena
- Ranitidin
 Jenis
- 2x 1
 Jumlah
 Output
Levofloxacin
 Jenis
1x 750
 Jumlah..cc/hari
3. Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1x/hari -
 Warna Berwarna kuning
dan lembek
  Keluhan Tidak ada Tidak ada keluhan
 keluhan
 Bantuan total/sebagian Mandiri Bantuan Sebagian

b. BAK
 Frekuensi 3-4x/hari 1-2x/hari

 Warna Kuning Kuning

 Jumlah - -
Tidak ada Tidak ada keluhan
 Keluhan
keluhan
Mandiri Dibantu
 Bantuan total/sebagian

4. Istirahat Tidur
a. Mulai tidur Pukul 22-00 Tidak menentu
b. Lama tidur 6-7 jam Tidak menentu
c. Kesulitan memulai tidur Tidak ada Tidak ada
d. Gangguan tidur Tidak ada Sesak napas dan
batuk
e. Kebiasaan sebelum tidur - -

5. Personal Hygiene
a. Mandi (frekuensi, bantuan 2 x/hari dengan Hanya diseka
total/ sebagian) cara mandiri. dengan bantuan
sebagian

b. Gosok Gigi (Frekuensi) 2 x/hari dengan -

mandiri

c. Cuci rambut 1 x/hari dengan -

cara mandiri

d. Gunting Kuku Jika kuku terasa Jika kuku terasa

panjang panjang dan dengan
cara mandiri
1 atau 2 hari sekali
 e. Ganti pakaian (frekuensi 2 Kali sehari dengan bantuan
perhari) dengan mandiri total.
6. Aktivitas
a. Mobilitas Fisik Madiri Di Bantu sebagian
b. Olahraga Kklien -
mengatakan klien
jarang
berolahraga,
c. Rekreasi Jika ada waktu -
luang klien hanya
menonton tv
dirumah

E. Data Psikososial
Klien menerima keadaan saat ini dan berharap cepat sembuh dan bisa
pulang ke rumah, klien ditemani istri, dan anak perempuannya.

F. Data Spiritual
Klien beragama islam dan keluarga selalu berdoa agar klien cepat sembuh.

G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum:
Pada saat pengkajian pada tanggal 01 Desember 2018 pukul 11.30
WITA klien tampak sesak nafas dan batuk.
GCS : (E= 4, V= 5, M=6) Compos mentis
Vital Sign
TD : 140/90 mmHg
N : 111 x/menit
R :33 x/menit
T : 36, 5 derajat celcius
SPO2 : 94 % dengan terpasang oksigen nasal kanul 2 ltr/mnt
TB : 160 cm
BB : 63 kg
3. Sistem pernapasan
Inspksi : Pola napas cepat dan dangkal, menggunakan otot bantu napas,
Pernapasan cuping hidung, Bentuk dada lebih besar sebelah kanan, terpasang
WSD dengan ujung distal di proyeksi hemithorax dextra aspek anterior
setinggi VTh 9.
Palpasi : Taktil fremitus tidak teraba getaran
Perkusi : Terdengar hipersonor pada bagian dada sebelah kanan
Auskultasi : tidak terdengar suara napas.
4. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjer tyroid, rambut klien putih beruban.
5. Sistem pencernaan
Tidak teraba benjolan, kadang-kadang terasa sedikit nyeri tekan bagian perut
karena selama dirawat di Rumah sakit klien tidak ada BAB.
6. Sistern Muskuluskeletal
Keterbatasan aktivitas klien akibat sesak nafas, kelemahan dan
penurunan kemampuan mobilitas.

Skala otot

4444 4444

2222 2222

Keterangan :
0 : Paralisis total
1 : Tidak ada gerak
2 : Tidak dapat melawan gravitasi
3 : Gerak normal melawan gravitasi
4 : Gerak normal sedikit tahanan
5 : Kekuatan otot penuh

7. Sistem Kardiovaskuler
Adanya nyeri dada karena pernafasan sesak, nadi cepat 111 x/mnt,
tidak ada kelainan bunyi jantung.
 8. Sistem perkemihan
Tidak ada kelainan dan gangguan pada sistem perkemihan.
9. Sistem Reproduksi
Klien tidak mengalami kelainan pada bagian genetalia.
10. Sistem integumen
Warna kulit tidak sianosis, turgor kulit kembali dalam 2 detik, kelembaban
kulit kering, ada insisi pemasangan WSD pada mid acilaris ICS 4 bagian
dextra.
H. Data Penunjang
1. Laboratorium
Rabu, 26 Desember 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan
Hemoglobin 11.9 ribu/ul 14,00-17,50 g/dL Low
Leukosit (WBC) 9.200 4,400-11.300
Eritrosit (RBC) 4,03 4,50-5,90 Juta/ul Low
Trombosit (PLT) 254.000 142.000-424.000/ul
Hematokrit 33,5 40,00-50,00% Low
MCV 83,2 80,00-96,00 fI
MCH 29,5 28,00-33,00 pg

2. Rongtan
Tanggal 31-Desember-2018

Hasil:
- Tampak opasitas inhomogen di lobus superior pulmo biltarel, batas tak
tegas, air bronchogram (+), infiltrat (+)
- Kedua hilus tertarik ke cranial.
- Kedua diafragma tenting.
- Cor, CTR > 0,5
 - Sistem tulang yang tervisualisasi intak
- Terpasang WSD dengan ujung distal di proyeksi hemitro dextra aspek
anterior setinggi VTh 9.
Kesimpulan :
- TB pulmo bilateral lama aktif.
- Besar cor normal
- Terpasang WSD dengan ujung distal di proyeksi hemitrhorax dextra aspek
anterior setinggi VTh 9

I. Therapy
No Nama Dosis Jalur Indikasi Kontra Mekanisme Efek
indikasi samping
1. Ns 20 IV Hiponatremia atau Hipernatre Secara umum Demam,
tpm sindrom rendah mia dan larutan abses,
garam. restensi kristaloid nekrosis
Mengembalikan cairan menembus jaringan atau
keseimbangan membrane infeksi pada
cairan dalam kapiler dari tempat
tubuh dan kompartemen suntikan,
pengganti cairan intravaskular trombosis
ekstraselular kompartemen vena atau
terapi intertisisal hipervolemia
untukalkalosis kemudian di
metabolic, pelarut distribusikan
untuk obat yang kesemua
diberikan secara kompatemen
IV ekstravaskular
2. Raniti 2x1 IV Tukak lambung Penderita Menghambat Sakit kepala,
dine amp dan tukak yang secara buang air
duodenum, diketahui kompetitif besar, diare,
refluks esofagitis, hipersensit histamine mual, nyeri
dyspepsia, if terhadap pada reseptor perut, gatal-
episodic kronis, ranitidine H2 sel-sel gatal pada
tukak akibat parietal kulit.
AINS, sindrom lambung, yang
Zollinger-Ellison, menghambat
kondisi lain sekresi asam
dimana lambung;
pengurangan volume
asam lambung lambung dan
bermanfaat konsentrasi
ion hydrogen
berkurang.
Tidak
mempengaruhi
sekresi pepsin,
sekresi faktor
intrinsic yang
distimulasi
oleh penta-
 gastrin, atau
serum gastrin.
3. Cefta 3x1 IV Infeksi umum, Penderita Ceftazidime Flebilitis
zidim vial infeksi saluran yang merupakan atau
e pernafasan bagian hipersensit antibiotika tromboflebiti
bawah, infeksi if terhadap sefalosporin s pada
saluran kemih, antibiotika semisintetik pemberian
infeksi jaringan sefalospori yang bersifat IV ; rasa
lunak dan kulit, n bakterisidal. sakit atau
infeksi tulang dan Mekanisme inflamasi
sendi, infeksi kerja setelah
abdominal dan antibakteri injeksi IM;
bilier, dialysis dengan hipersensitiv
menghambat itas ; reaksi-
enzyme yang reaksi
bertanggung anafilaktik
jawab (bronkospas
terhadap e dan atau
sintesis hipotensi);
dinding sel. gastrointesti
Secara in vitro nal (diare,
ceftazidime nausea,
dapat nyeri,
mempengaruhi abdominal,
mikroorganis thrust atau
me dalam colitis)
range/spectru
m yang luas,
termasuk
strain yang
resisten
terhadap
gemtamicin
dan
aminoglikosid
lainnya. Selain
itu ceftazidime
sangat stabil
terhadap
sebagian besar
beta-
laktamase,
plasmid dan
kromosomal
yang secara
klinis
dihasilkan
oleh kuman
gram negative
dan dengan
demikian
ceftazidime
aktif terhadap
beberapa
strain resisten
 terhadap
ampisilin dan
sefalosporin
lainnya.
3. Neur 1x1 IV Gangguan pada Tidak Neurobion Perdarahan
obion amp sistem saraf tepi boleh meningkatkan saluran
yang ditandai digunakan kondisi cerna dan
dengan kebas dan oleh Metabolisme nyeri kolik
kesemuatan pada penderita karbohidrat karena ulkus
anggota gerak. yang sehingga yang
Penderita pegal – diketahui mempertahank kambuh.
pegal otot. memiliki an Dolo-
Pengobatan riwayat pertumbuhan neurobion
berbagai kelainan hipersensit normal., juga dapat
akibat kekurangan if atau Memproduksi menyebabka
vitamin B seperti alergi 10ntibody dan n nyeri
penyakit beri-beri, terhadap hemoglobin kepala,
gangguan saraf vitamin B dengan pusing,
otak, sariawan, kompleks menjaga lelah,
infeksi mata, atau tingkat gula gangguan
hingga penurunan komponen darah dalam tidur,
kesadaran. vitamin kisaran iritabilitas
Suplementasi B1, normal, atau kejang.
pada pasien vitamin Mengobati
anemia atau B6, atau kekurangan
kekurangan darah vitamin vitamin b12.
merah akibat B12 dan
defisisensi komponen
vitamin B, dengan lain dari
keluhan lemas, obat. Tidak
pucat, pusing, diperkenan
kan juga
pada orang
dengan
gangguan
pembekua
n darah.

4. Onda 3x1 IV Penanggulangan Penderita Ondansetron Diare atau

nsetro ampl mual dan muntah yang bekerja sembelit,
n akibat kemoterapi hipersensit sebagai Merasa
dan radioterapi if terhadap antagonis lemah atau
serta operasi. ondansetro selektif dan capek,
n. bersifat Demam,
kompetitif Dakit
pada reseptor kepala,
5HT3, dengan Pusing,
cara mengantuk
menghambat
aktivasi
aferen-aferen
vagal sehingga
menekan
terjadinya
 refleks
muntah.
5. Codei 6x10 Oral Supresan batuk, Hipersensit Di dalam Merasa
n gr Nyeri ringan ivitas tubuh, codeine pusing atau
hingga sedang, terhadap akan diubah mengantuk.
Obat Batuk codeine, menjadi Mual,
(Antitusif) opioid lain morfin dengan muntah,
atau bantuan enzim sakit perut.
eksipien CYP2D6. Sembelit.
lainnya, Morfin yang Berkeringat.
Depresi terbentuk akan Gatal ringan
pernafasan berikatan atau ruam.
akut. dengan
Penyakit reseptor pada
saluran membran sel
pernafasan neuron dan
obstruktif menghambat
– misalnya terlepasnya
emfisema. neurotransmitt
Asma – er sehingga
Opioid menimbulkan
tidak boleh efek antinyeri
diberikan di dalam
selama tubuh.
serangan
asma.
Gagal hati.
Cedera
kepala atau
kondisi
dimana
meningkat
nya
tekanan
pada
intrakrania
l. Pecandu
alkohol.
Resiko
ileus
paralitik.
Pada
semua
pasien
anak-anak
(0-18
tahun)
yang
menjalani
tonsilekto
mi dan /
atau
adenoidekt
omi untuk
sindrom
 apnea tidur
obstruktif
karena
peningkata
n risiko
pengemba
ngan reaksi
merugikan
serius dan
menganca
m jiwa.
Pada anak-
anak di
bawah usia
12 tahun
yang
sedang
dalam
pengobata
n batuk
simtomatik
. Karena
dapat
meningkat
kan resiko
pengemba
ngan reaksi
yang serius
dan dapat
menganca
m jiwa.
Pada ibu
menyusui
7. Retafi 2x1 Oral mengatasi Hipersensit Rethafil Mual,
l tab serangan asma f terhadap membuka muntah,
bronkial. teofilin dan saluran napas sakit kepala,
senyawa (bronkus) diare,
golongan menjadi lebih palpitasi,
xantin, lebar sehingga insomnia.
Penderita udara dapat Pada anak:
tukak mengalir lebih hematemesis
lambung, bebas. Obat ,
Pasien ini dapat perangsanga
diabetes. membuat otot- n SSP,
otot saluran diaforesis,
napas menjadi demam
lebih rileks
serta
menurunkan
respons paru-
paru terhadap
penyebab
iritasi.
8. Curcu 3x1 Oral Anoreksia Memiliki Obat ini Mual ringan.
ma tab (kehilangan nafsu hipersensit adalah obat Iritasi
 makan). Penyakit if atau herbal yang lambung
kuning yang alergi memiliki atau nyeri
ditandai dengan terhadap curcuma uluhati
bagian putih mata, kandungan sebagai
kulit, urin, dan suplemen kandungan
selaput lendir ini. Tidak aktifnya.
menjadi berwarna ditemukan Curcuma
kuning. data bahwa mampu
Pemeliharaan suplemen merangsang
kesehatan fungsi ini tidak nafsu makan
hati. Amenore baik pada pasien.
(tidak haid). dikonsums Selain itu,
Penyumbatan i oleh obat ini juga
saluran empedu. wanita merupakan
hamil atau agen anti-
ibu inflammator
menyusui yang aktif
dalam tubuh
sekaligus
sebagai
penyembuh
luka.
9. MST 2x10 Oral Penatalaksanaan Depresi mekanisme Hipoventilas
mg nyeri kronik pada pernapasan kerjanya , Mual dan
pasien yang perlu , Penyakit adalah muntah,
analgesik opioid. obstruksi memengaruhi Konstipasi
jalan sistem saraf (susah buang
napas, pusat dan otot air besar),
Ileus polos. Kebingunga
paralitik, Morphine n,
Penyakit akan terikat Halusinasi.,
hati akut, kuat dengan Ketagihan
Penggunaa reseptor-m tidur,
n bersama pada membran Mengalami
dengan sel neuron dan emosi yang
MAOI menghambat gembira
(atau terlepasnya berlebihan.
dalam neurotransmitt
rentang er pada
waktu dua reseptor
minggu sehingga
setelah menghasilkan
mengguna efek analgesik
kannya), di dalam
Berbagai tubuh.
jenis obat
yang
bekerja
pada SSP.
10. PCT 6x1 Oral obat penurun Alergi parasetamol Ruam atau
tab panas (analgesik) parasetamo menghambat pembengkak
dan dapat l atau enzim an – ini bisa
digunakan sebagi acetamino siklooksigenas menjadi
obat penghilang phen e seperti tanda dari
rasa sakit dari Gangguan halnya aspirin reaksi alergi
 segala jenis fungsi hati mengurangi Hipotensi
seperti sakit dan produksi (tekanan
kepala, sakit gigi, penyakit prostaglandin, darah
nyeri pasca hati yang berperan rendah)
operasi, nyeri Gangguan dalam proses ketika
sehubungan Fungsi nyeri dan diberikan di
dengan pilek, Ginjal demam rumah sakit
nyeri otot pasca- Serius, sehingga dengan
trauma. Shock meningkatkan infus.
Overdosis ambang nyeri, Kerusakan
Acetamino namun hal hati dan
phen Gizi tersebut terjadi ginjal, ketika
Buruk pada kondisi diambil pada
inflamasi, dosis lebih
dimana tinggi dari
terdapat yang
konsentrasi direkomenda
peroksida sikan
yang tinggi. (overdosis)
Pada kondisi
ini oksidasi
parasetamol
juga tinggi,
sehingga
menghambat
aksi anti
inflamasi. Hal
ini
menyebabkan
parasetamol
tidak memiliki
khasiat
langsung pada
tempat
inflamasi,
namun malah
bekerja di
sistem syaraf
pusat untuk
menurunkan
temperatur
tubuh, dimana
kondisinya
tidak oksidatif.
11. Olpra 0,5 Oral Pengobatan Diketahui Alprazolam Peningkatan
zolam mg gangguan memiliki termasuk produksi air
kecemasan, alergi atau dalam liur,
termasuk reaksi golongan Perubahan
gangguan cemas hipersensit benzodiazepin gairah
menyeluruh atau ifas . Alprazolam seksual,
generalized terhadap memiliki Perubahan
anxiety disorder alprazolam mekanisme suasana
(GAD), gangguan , ataupun kerja yang hati.,
cemas sosial atau obat lain sama dengan Gangguan
social anxiety dalam golongan ingatan.
disorder (SAD). golongan benzodiazepin
Pengobatan benzodiaze e lainnya,
gangguan panik pin, seperti yaitu berikatan
untuk jangka Librium, dengan
panjang Tranxene, reseptor
Mengobati mual- Valium, GABA.
mual bahkan Ativan, Seperti kita
muntah akibat atau Serax ketahui bahwa
efek samping obat dan lain- Gamma-
kemoterapi lain. aminobutyric
Digunakan Memiliki acid, GABA
sebagai terapi penyakit adalah
kombinasi dalam tertentu neurotransmite
pengobatan seperti r dan hormon
depresi Mengatasi Glaukoma otak yang
insomnia atau sudut tugasnya
gangguan sulit sempit, menghambat
tidur. myasthenia reaksi-reaksi
gravis, dan respon
gangguan neurologis
pernafasan, yang tidak
sleep menguntungka
apnea n. Dengan
sindrom, demikian obat
gangguan ini akan
fungsi hati memberikan
dan ginjal efek anti
berat, kecemasan
kondisi (antiansietas),
fobia dan memberikan
obsesi, dan rasa
psikosis mengantuk
kronik. Ibu (hipnotik)
menyusui sehingga
dan juga membantu
ibu hamil cepat tidur,
terutama membuat
hamil orang lupa
muda terhadap
trimester sesuatu
pertama. (amnestik),
Anak-anak melemaskan
dan balita. otot rangka
Sedang (muscle
menjalani relaxant), dan
pengobata efek anti
n dengan kejang.
obat
antijamur
yang
mengandu
ng
ketoconazo
le dan/atau
itraconazol
J. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Ketidakefektifan Pola nafas tidak
- Klien mengatakan sesak nafas ekspansi paru efektif
- Klien mengatakan semakin sesak
jika posisi berbaring
- Klien mengatkan sering sesak
saat klien batuk.

DO :
- Keadaan umum:
Klien terlihat sesak napas
SPO2 94 % dengan terpasang
oksigen nasal kanul 2 ltr/mnt
Pola napas cepat dan dangkal,
menggunakan otot bantu napas,
Pernapasan cuping hidung,
Bentuk dada lebih besar sebelah
kanan
2. DS : Penurunan respon Resiko infeksi
- Klien mengatkan sudah terpasang terhadap
WSD satu minggu peradangan
- Klien mengatkan kadang-kadang
terasa gatal dan sakit pada bagian
pemasangan selang

DO :
- Tampak sedikit kemerahan pada
sekitar kulit tampak insisi
pemasangan slan WSD

3. DS: Penurunan kekuatan Hambatan mobilitas

- Klien mengatakan selama otot fisik
dirawat di rumah sakit klien sulit
berjalan dan jika ingin BAK
hanya di tempat tidur karena
kaki kiri dan kaki kanan klien
sakit.:

DO:
- Klien tampak lemah
- Klien hanya terbaring di tempat
tidur
Skala otot :
4444 4444
2222 2222
K. Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif b/d ketidakefektifan ekspansi paru.
2. Resiko infeksi b/d penurunan respon terhadap peradangan.
3. Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot.

L. Intervensi Keperawatan
NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL KEPERAWATAN
(Nursing Outcome) (Nursing
Intervention
Classication)
1. Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
efektif b/d keperawatan diharapkan bersihan dan SPO2
ketidakefektifan jalan napas efektif 2. Auskultasi
ekspansi paru. Dengan kriteria : suara napas
Indikator IR ER 3. Posisikan klien
 Frekuensi 2 2 untuk
pernapasan memaksimalka
sesuai yang n ventilasi
diharapkan 4. Ajarkan batuk
 Irama napas 3 3 efektif.
sesuai yang di 5. Kolaborasi
harapkan Pemberian obat
 Ekspansi dada 2 3 Ranitidine,
simetrsi Levofloxacin,
 Tidak dengan tenaga
didapatkan 3 3 medis
penggunaan
otot bantu
napas.
 Bebas dari
suara napas 3 3
tambahan
Keterangan
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
 2. Resiko infeksi b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Bersihan
penurunan respon keperawatan diharapkan lingkungan
terhadap Resiko infeksi teratasi dengan setelah dipakai
peradangan. kriteria : pasien lain
Indikator IR ER 2. Batasi
 Pengetahuan 3 3 pengunjung
tentang bila diperlukan
resiko 3. Instruksikan
 Monitor 3 3 pada
Resiko dari pengunjung
lingkungan untuk mencuci
 Menghindari 3 3 tangan saat
paparan yang berkunjung dan
bisa setelah
mengancam berkunjung
kesehatan 4. Pertahankan
 Memodifikasi 3 3 lingkungan
gaya hidup aseptik selama
untuk pemasangan
menguragi alat
resiko 5. Bersihkan
bagian
Keterangan disekitar
1. Keluhan ekstrim pemasangan
2. Keluhan berat WSD
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
3. Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi
mobilitas fisik b/d keperawatan diharapkan kriteria : adanya
penurunan Kriteria IR ER pembatasan
kekuatan otot.  Keseimbangan pasien dalam
tubuh melakukan
 Posisi tubuh aktivitas
 Gerakan otot 2. Bantu pasien
 Gerakan sendi untuk
menggunakan
tongkat saat
Keterangan berjalan dan
1. Keluhan ekstrim cegah terhadap
2. Keluhan berat cedera
3. Keluhan sedang 3. Kaji
4. Keluhan ringan kemampuan
5. Tidak ada keluhan pasien dalam
mobilisasi
4. Latih pasien
dalam
pemenuhan
ADL secara
mandiri sesuai
 kemampuan
5. Dampingi dan
bantu pasien
saat mobilisasi
dan bantu
pemenuhan
ADL
6. Kolaborasi
pemberian obat
dengan dokter
dan tim medis.